新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)2011.9.4cha-zhw修改稿【概述】在三級(jí)醫(yī)院的新生兒病房應(yīng)設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)病室（NICU），是重癥新生兒診療的必備條件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要MQI.6.1.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要【“C”級(jí)】1.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）床位12張，占新生兒病房的20%以上2.NICU開放床位數(shù)與醫(yī)護(hù)人員數(shù)之比不小于1:0.83.護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥60%4.上周期醫(yī)院評(píng)審后增加床位，有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)NICU開放床位數(shù)與醫(yī)護(hù)人員數(shù)之比不小于1:1.10平均住院日≤10天最佳床位使用率為85-90%，保留1-2張NICU為本省“重點(diǎn)臨床科室”【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)本省“NICU質(zhì)量控制”中心單位NICU為衛(wèi)生部“重點(diǎn)臨床科室”MQI.6.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.2.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求【“C”級(jí)】科室應(yīng)有專/兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，實(shí)行科主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制科室醫(yī)院感染管理人員由主治醫(yī)師和主管護(hù)士組成，職責(zé)明確科室有年度總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見，有書面記錄在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)科室應(yīng)有專職人員負(fù)責(zé)院感控制管理小組日常工作，并制定院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案科室院感控制管理小組成員與床位數(shù)之比應(yīng)達(dá)到1:15，醫(yī)護(hù)人員比例1：1科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，并記錄（問題和缺陷）在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)醫(yī)務(wù)處、院感部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題和缺陷）改進(jìn)成效評(píng)價(jià)結(jié)果在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.3根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.3.1根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行【“C”級(jí)】NICU醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿足：醫(yī)生：床位=0.2:1，護(hù)士：床位=0.6:1NICU醫(yī)生應(yīng)具備本科或以上學(xué)歷、2年或以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過?？萍夹g(shù)培訓(xùn)并合格者NICU中護(hù)士應(yīng)具有大專或以上學(xué)歷，并具有專科培訓(xùn)的經(jīng)歷在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)NICU中醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿足：醫(yī)生：床位=0.3:1，護(hù)士：床位=1:1醫(yī)生技術(shù)職稱比例應(yīng)滿足：高：中：初=0.2:0.4:1在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)根據(jù)工作量，有動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度與程序護(hù)理隊(duì)伍技術(shù)職稱比例應(yīng)滿足：高：中：初=0.1:0.5:1NICU中護(hù)士年流失率＜10%在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.4.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)ICU專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的專職人員【“C”級(jí)】NICU醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過相關(guān)ICU專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格NICU醫(yī)生應(yīng)掌握新生兒常見危重疾病的診療常規(guī)，熟練掌握窒息復(fù)蘇、氣管插管、穿刺等常用技術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的應(yīng)用對(duì)新上崗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)并考核合培方可上崗在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)NICU醫(yī)生應(yīng)能熟練掌握呼吸機(jī)應(yīng)用、換血技術(shù)、腸道外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)等專科技術(shù)NICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握高危新生兒和早產(chǎn)兒護(hù)理、PICC置管技術(shù)等?？谱o(hù)理技術(shù)取得ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)資格證≥50%對(duì)在崗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)并考核合格在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)取得ICU專科護(hù)士培訓(xùn)資格證≥70%對(duì)在崗相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行年度能力評(píng)價(jià)與規(guī)范化的再培訓(xùn)在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上MQI.6.5各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.5.1各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)【“C”級(jí)】NICU病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立與普通病房之外，并定期進(jìn)行病房消毒處理，有相關(guān)記錄NICU病房應(yīng)當(dāng)配備吸痰和吸氧裝置、復(fù)蘇設(shè)備、暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵、藍(lán)光治療儀等基本設(shè)備具備有加溫濕功能的空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備和/或鼻塞式CPAP吸氧儀具備控制血?dú)夥治?、X先攝片、超聲診斷等基本技術(shù)支持醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過新生兒窒息復(fù)蘇?？萍夹g(shù)培訓(xùn)并考試合格在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)NICU病房應(yīng)具備空氣凈化裝置，布局合理，每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米NICU中應(yīng)具備新生兒專用呼吸機(jī)（常頻或高頻）、移動(dòng)X線攝片機(jī)、移動(dòng)彩色多普勒超聲診斷儀等專用設(shè)備相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具備開展CT、MRI、腦功能監(jiān)測(cè)與檢查、肺功能監(jiān)測(cè)與檢查等技術(shù)支撐相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行年度規(guī)范化的再培訓(xùn)并考核合格具備危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)能力在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.6有多學(xué)科聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.6.1有多學(xué)科聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程【“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)NICU有多學(xué)科聯(lián)合查房與會(huì)診制度、程序，并嚴(yán)格執(zhí)行參加會(huì)診者應(yīng)既有中級(jí)或以上技術(shù)職稱從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行力在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)對(duì)疑難危重患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房與會(huì)診者應(yīng)具備副高級(jí)技術(shù)職稱以上者；有臨床藥師參與，有病歷記錄證實(shí)在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)有檢驗(yàn)、影像、藥劑等功能科室定期與臨床科室聯(lián)合查房和舉行業(yè)務(wù)聯(lián)席會(huì)的制度與程序，有會(huì)議記錄證實(shí)在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.7按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生兒疾病篩查。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.7.1用新生兒診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療行為【“C”級(jí)】用新生兒診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行力在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)有各種新生兒危重癥的搶救流程和預(yù)案獨(dú)立開展三甲專科醫(yī)院要求的各項(xiàng)診療技術(shù)NICU院內(nèi)感染率≤6%在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)NICU院內(nèi)感染現(xiàn)患率≤5%擔(dān)任周邊各類醫(yī)院危重新生兒的會(huì)診和轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.8新生兒入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.8.1實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性【“C”級(jí)，基本符合】嚴(yán)格掌握新生兒入住、出科指征，并由主治醫(yī)師以上決定實(shí)行“危重程度評(píng)分”和分級(jí)管理制度定期由科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織評(píng)估臨床診療質(zhì)量，并有反饋機(jī)制符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者＞40%（按照“新生兒危重病例評(píng)分法（討論稿）”，70-90分為危重；＜70為極危重；或具備新生兒危重比例單項(xiàng)指標(biāo)“的病例比重）從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行率在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度及主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者“B級(jí)”＞60%在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)實(shí)行院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，定期進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量的互查，并有整改措施符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者“A級(jí)”＞70%在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上

MQI.6.9科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.9.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組，并有開展工作的記錄；有NICU質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)【“C”級(jí)，基本符合】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)NICU診療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄2.有保證NICU診療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，至少應(yīng)有：1）首診負(fù)責(zé)制2）會(huì)診制度3）醫(yī)師查房制度4）疑難病例討論制度5）交接班制度6）查對(duì)制度7）新技術(shù)準(zhǔn)入制度8）危重患者搶救制度9）患者知情同意制度10）病歷書寫制度3.有診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)4.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1.對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有NICU項(xiàng)目培訓(xùn)與教育記錄2.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記錄3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1.對(duì)全體醫(yī)師與護(hù)士有NICU項(xiàng)目的再培訓(xùn)與教育記錄2.對(duì)新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.9.2NICU診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施的記錄【“C”級(jí)】1.醫(yī)院對(duì)NICU診療有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2.科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄1）NICU診療（醫(yī)、護(hù)、技）人員自我檢查2）專（兼）人員質(zhì)控活動(dòng)3）有患者滿意度調(diào)查制度與記錄4）有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理流程的