體外碎石2課件

體外沖擊波碎石（下）山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科五、體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥

一般來講，除無法糾正的血液系統(tǒng)疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻外，尿路各個(gè)部位的結(jié)石均可采用體外沖擊波碎石治療。理想的適應(yīng)癥

2.0~2.5cm以內(nèi)的單發(fā)腎盂結(jié)石；單發(fā)性腎盞結(jié)石伴腎盞積水者；病程在1個(gè)月以內(nèi)的輸尿管結(jié)石；膀胱單發(fā)性結(jié)石；體外沖擊波碎石的禁忌癥結(jié)石以下尿路有梗阻者；結(jié)石伴有需要手術(shù)矯正的腎臟病變者；結(jié)石伴有腎本身病變引起的腎功能不全者；合并明顯尿路感染者；結(jié)石停留輸尿管3~6個(gè)月以上者；腎盂大結(jié)石伴多發(fā)性腎盞結(jié)石需要反復(fù)多次碎石者；過度肥胖者；腎盞憩室內(nèi)結(jié)石；七、碎石前的準(zhǔn)備

（一）了解全身狀況（二）了解泌尿系統(tǒng)狀況（三）其它準(zhǔn)備全身狀況的準(zhǔn)備1.詢問有無其它疾病史，尤其碎石禁忌疾病史；2.血、尿常規(guī)檢查；3.凝血4項(xiàng)檢測(cè)；4.肝、腎功能和血糖測(cè)定；5.心電圖檢查；6.血和尿中鈣、磷、尿酸和pH值測(cè)定；7.血壓和心率測(cè)定。泌尿系統(tǒng)情況的了解

1.腹部X光平片和尿路造影檢查，必要時(shí)加做逆行尿路造影檢查；2.泌尿系B超檢查；3.腎圖檢查。其它準(zhǔn)備5.碎石前一天患者洗澡清除患區(qū)皮膚油脂，有利于沖擊波進(jìn)入減少能量損耗；6.術(shù)前緊張者可肌注鎮(zhèn)靜止痛藥物。7.除幼童不合作需用全麻外，一般均不需麻醉。

九、體外沖擊波碎石安全界限

體外沖擊波只是在適當(dāng)?shù)臎_擊能量和適當(dāng)?shù)臎_擊次數(shù)下，人體不會(huì)發(fā)生不可逆的損害。一般認(rèn)為，性能良好的碎石機(jī)，每次治療的安全累計(jì)能量為100000~150000J。對(duì)于液電沖擊波源來講，單次脈沖能量小于20J稱為低能量，20~40J稱為高能量，大于40J稱為超高能量。累積脈沖能量每次治療≤50KJ是低能量，50~100KJ是高能量，超過100KJ為超高能量。2.兩次治療的最佳安全間隔時(shí)限

目前尚未明確，一般主張兩次治療間隔時(shí)限至少7~10天，有利于受損的腎臟組織恢復(fù)。3.最大的安全沖擊次數(shù)目前尚不明確，有人提出“安全窗”概念，即指在一特定時(shí)期內(nèi)一個(gè)腎臟所能耐受的最大沖擊量。就DornierHM-3而言，這個(gè)安全窗是指在18KV時(shí)沖擊次數(shù)為1000~2000。十、體外沖擊波碎石的不良反應(yīng)及其遠(yuǎn)期影響

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察已證實(shí)，沖擊波確能引起腎臟組織和功能的損傷及其各種反應(yīng)。1.對(duì)腎臟的影響同位素腎圖發(fā)現(xiàn)有50%的患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)梗阻性改變，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為尿中λ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等尿酶排泄異常增高，鉀、鈉、鈣也異常增高，提示腎小管有短暫的損傷；尿中微量蛋白排除增多，提示腎小球也有損傷。對(duì)腎臟的影響

CT、MRI和放射性核素腎顯象等檢查發(fā)現(xiàn)，50%以上患者出現(xiàn)不同程度的腎實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為血腫、積液、腎臟腫大、皮髓質(zhì)交界處模糊不清或消失、腎間質(zhì)瘢痕化和腎周圍纖維化等改變3.體外沖擊波碎石的遠(yuǎn)期影響體外碎石后結(jié)石復(fù)發(fā)率似乎較高。其原因有碎石后有殘石存留；另外碎石治療能量過大使碎石顆粒嵌頓在粘膜內(nèi)。

十一、體外沖擊波碎石后處理

1.臥床與活動(dòng)：如果一次碎石顆粒量較多，且容易排除，應(yīng)囑患者臥床休息，盡可能少下床活動(dòng)，并采取患側(cè)臥位使碎石顆粒緩慢排除，減少石街的形成。如果一次碎石后形成的碎石顆粒不多且容易排除，不會(huì)形成石街，可鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排除。3.排石體位對(duì)一次碎石顆粒量較多者，可采用患側(cè)臥位減少碎石顆粒的排除速度；腎下盞結(jié)石宜采用頭低腳高位或倒立位，同時(shí)叩擊腎區(qū)；馬蹄腎結(jié)石宜采取俯臥位并叩擊患側(cè)腎區(qū)有助于排石；其他部位結(jié)石無特殊體位要求。4.飲水和補(bǔ)液

術(shù)后多飲水增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排除，必要時(shí)可以靜脈輸液。

6.復(fù)查

通常術(shù)后1周復(fù)查KUB或B超了解碎石顆粒是否排凈。對(duì)于碎石顆粒較多者應(yīng)于術(shù)后1~2天復(fù)查KUB了解有無石街形成十二、碎石并發(fā)癥及其防治1.出血：包括血尿、腎周圍出血、皮下出血、便血或黑便、咯血和陰道流血。發(fā)生率達(dá)100%，與沖擊波損傷結(jié)石周圍黏膜和碎石顆粒對(duì)尿路黏膜的損傷所致。血尿一般不嚴(yán)重，術(shù)后1~3天自行消失。皮下出血、咯血和陰道出血較少見。黑便較常見，無需特殊處理。腎周出血常見，多與沖擊能量過大有關(guān)，可行B超或CT檢查確定診斷。處理上應(yīng)臥床休息，給予止血藥和抗生素治療。2.疼痛少數(shù)患者可以出現(xiàn)排石疼痛，可以耐受，碎石排除后即緩解，個(gè)別病人出現(xiàn)絞痛，可以應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛或針刺等措施治療。石街的處理應(yīng)視梗阻程度和有無排石分別進(jìn)行處理：如果陸續(xù)排石，病人多無癥狀，不需特殊處理；如果連續(xù)5~7天仍不排石，應(yīng)積極處理，一般超過3周腎功能便會(huì)受影響，超過8周會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎功能。可以再次體外沖擊波碎石使大顆粒結(jié)石擊碎或使石街松動(dòng)，輸尿管鏡取石或腔內(nèi)彈道或鈥激光碎石，對(duì)合并感染高燒者應(yīng)及時(shí)行經(jīng)皮腎造口術(shù)或腎造瘺術(shù)，引流尿液，解除梗阻，保護(hù)腎功能。4.消化道癥狀

惡心、嘔吐和食欲不振?？山o予胃復(fù)安、馬丁林、維生素B6及針灸治療等。