內(nèi)科肺結(jié)核護(hù)理課件

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

胡靚

結(jié)核病的概述

肺結(jié)核病是一個非常古老的傳染病，以前俗稱癆病，在我國可以說有悠久的歷史，清代皇帝咸豐，《紅樓夢》中的林黛玉、魯迅《藥》中華老栓用血饅頭給他的兒子華小栓治療癆病，以前年長的人都比較清楚，那時侯十癆九死。由于鏈霉素等抗菌素藥品的出現(xiàn)，使肺結(jié)核不再是不治之癥。是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。２０世紀(jì)６０年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到９５％以上。２０世紀(jì)８０年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢?？陀^原因

HIV感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長移民主觀原因缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識。放松和削弱對結(jié)核病控制的投入和管理。1993年WHO制定和啟動特別項目以積極推行全程督導(dǎo)短程化療---DOTS（directlyobservedtreatmentshort-course）策略。我國開始的“世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項目”，承德也是其中之一。一、流行病學(xué)情況◆

德國科學(xué)家Koch1882年3月24日向全世界宣布他發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，WHO把每年的3月24日定為世界防治結(jié)核病日。2010年3月24日是第15個防治結(jié)核病日，今年的主題是：為控制結(jié)核病而不懈努力，通過創(chuàng)新加速結(jié)核病控制行動（OnthemoveagainstTB,innovatetoaccelerateaction）。我國衛(wèi)生部確定今年的宣傳口號為：遏制結(jié)核，健康和諧。目前我國結(jié)核病疫情特點(diǎn)：◆“三高一低”高死亡率：全國每年約有13萬人死于結(jié)核病，是各種其它傳染病和寄生蟲病死亡人數(shù)總和的兩倍。全國十大死亡原因之一。高患病率：目前全國約有5.5億人感染過結(jié)核菌，感染率達(dá)44.5%，高于全球1/3的感染率水平。

高耐藥率：2008年全球新增MDR-TB病例44萬，其中50%來自中國和印度。年遞降率低2生物學(xué)特性

①抗酸性：抗酸染色呈紅色或淡紅色。是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。②生長緩慢：一般培養(yǎng)需要4-6周，快速培養(yǎng)（BACTEC）2周。③抵抗力強(qiáng)：在陰濕處可生存5個月以上。煮沸1分鐘，70%酒精2分鐘，紫外線燈：30分鐘,陽光直射2-7小時可以殺死痰中的結(jié)核菌。3菌體結(jié)構(gòu)

①類脂質(zhì)—在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質(zhì)—是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反應(yīng)。③多糖—引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。在臨床上，陽性的痰菌培養(yǎng)中，有5%為非典型分枝桿菌，它們與結(jié)核菌在許多方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部感染等，但其生物學(xué)特性不完全相同，如非典型分枝桿菌能在28℃生長，菌落較光滑，煙酸實驗陰性，對豚鼠無致病力等。

2.人體的反應(yīng)性◆非特異性免疫：是先天性的，對結(jié)核菌的免疫力較弱，但對尚未形成特異性免疫的初染機(jī)體有重要意義。◆特異性免疫：結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，可以通過接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對結(jié)核菌有特異性的抵抗力。3變態(tài)反應(yīng)

◆結(jié)核菌侵入機(jī)體后4-8周，機(jī)體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（即Ⅳ）。臨床上表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀的加重，如poncet（蓬塞氏）關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、泡疹性角膜炎等，常見于原發(fā)感染的病人。4、影響傳染性的因素傳染性的大小取決于以下因素：

◆

結(jié)核分枝桿菌量

◆

環(huán)境及通風(fēng)情況

◆

接觸的程度及時間

◆

個體的免疫力初感染和再感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，（最初幾天無反應(yīng)）10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達(dá)局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無免疫力?？坪眨ǎ薿ch）現(xiàn)象科赫（Ｋoch）現(xiàn)象是指機(jī)體對結(jié)核菌初感染時局部反應(yīng)輕、全身癥狀重而易致死，再感染時局部變態(tài)反應(yīng)劇烈、易愈合、無全身播散，這種機(jī)體對結(jié)核菌初染和再感染所表現(xiàn)的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)感染：

當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微滴后是否患病呢？

取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬能力。結(jié)核菌的類脂質(zhì)成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核菌能存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，產(chǎn)生肺部病變，形成原發(fā)病灶。◆原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺門淋巴結(jié)引流的淋巴管到達(dá)，引起淋巴結(jié)的腫大，形成原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

與Koch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次（常見于小兒）感染結(jié)核菌后，在肺泡局部發(fā)生炎癥，炎癥區(qū)域的吞噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌并帶至肺門淋巴結(jié)，致肺門淋巴結(jié)腫大，并經(jīng)淋巴血行播散全身（隱性菌血癥）。如此時免疫力過度低下可發(fā)展成原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，急性粟粒性肺結(jié)核（常伴有腦膜炎），可伴發(fā)早期胸膜炎、干酪肺炎。

繼發(fā)性結(jié)核有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。肺結(jié)核的自然過程原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核全身播散胸膜炎干酪性肺炎愈合復(fù)發(fā)或再染浸潤性纖維硬結(jié)胸膜炎血行播散干酪性肺炎空洞慢纖洞三、病理

基本病變：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）3、干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強(qiáng)、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時出現(xiàn)。

轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)與痊愈：◆早期滲出性病可完全吸收或留下纖維索條?！粼錾∽兓蜉^小的干酪病變：縮小、逐漸纖維化或纖維組織增生包裹形成小硬結(jié)?！舾衫也∽兾湛s小形成鈣化轉(zhuǎn)歸惡化與進(jìn)展：◆干酪壞死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通過以下幾種途徑使病變擴(kuò)散：◆支氣管播散—最常見◆淋巴播散：淋巴管-肺門淋巴結(jié)-支氣管淋巴結(jié)◆血行播散：干酪病灶液化進(jìn)入血液循環(huán)?！糁苯硬ドⅲ合蚺R近肺組織或胸膜曼延導(dǎo)致病灶擴(kuò)大或胸膜炎。四臨床表現(xiàn)癥狀

1.全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③胸痛：炎癥波及胸膜時，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。

④呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。

體征

◆病灶小或位置深者多無異常體征◆病變范圍大：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，扣診呈濁音，聽診有時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。◆當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、病變部位叩診濁音，對側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。五、輔助檢查

痰結(jié)核菌檢查

是確診肺結(jié)核的主要方法。也是發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標(biāo)。其特異度可高達(dá)99%，現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片螢光染色檢查的，速度快，適于大量檢查時。但要配螢光光源。為確保查痰率可先作即時痰再留夜痰、晨痰?？蓪⑷齻€標(biāo)本一次送檢。無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰，可提高痰菌檢出率；經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進(jìn)一步提高檢出率。兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。

痰中抗酸桿菌檢查方法◆痰直接涂片：5000-10000個細(xì)菌/毫升可呈陽性結(jié)果?！籼蹬囵B(yǎng)：為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供可靠的結(jié)果◆聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）痰培養(yǎng)法

◆常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？勺鏊幟粼囼灪途丸b定。◆傳統(tǒng)的L-J培養(yǎng)基為慢培，需4-8周才能報告結(jié)果。近代（測定細(xì)菌代謝產(chǎn)物）Bactec法快速培養(yǎng)可使時間縮短至2周報告結(jié)果，其原理是細(xì)菌培養(yǎng)基里含放射性同位素14C棕櫚酸脂代謝后產(chǎn)生含14C的CO2，經(jīng)檢測達(dá)一定指數(shù)即證明結(jié)核菌生長。

PCR法查痰

是近代分子生物學(xué)方法，可檢測痰標(biāo)本中少許結(jié)檢菌的特異性DNA。40條結(jié)核菌即可陽性，有的僅幾條結(jié)核菌即可陽性。方法靈敏，較培養(yǎng)法陽性率高；特異性亦高；檢測快速；需兩天即報結(jié)果甚至幾個小時即出結(jié)果；還可作菌型鑒定；對異菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐藥檢測，并已有人利用PCR法檢測DNA指紋追蹤傳染源。PCR法查痰菌不足之處是還有少量假陽性與假陰性；嚴(yán)格操作和方法的改進(jìn)可能進(jìn)一步減少或避免之2、影像學(xué)檢查:

胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的重要方法，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有：◆纖維硬結(jié)灶

斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高?！魸B出病變

云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊?！舾衫倚圆≡?/p>

斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。胸部ＣＴ

可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，薄層掃描對小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示。借助ＣＴ值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性3、結(jié)核菌素試驗

是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染?！?/p>

方法：使用1：2000的OT稀釋液或PPD0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72小時測量皮膚硬結(jié)直徑（OT試驗或PPD試驗）。

OT：（舊結(jié)素，oldtuberculin,OT）是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白。

PPD：結(jié)素的純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative,PPD）：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精致而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。PPD試驗結(jié)果觀察結(jié)核菌素試驗判斷◆硬結(jié)縱橫平均直徑（橫徑+縱徑）/2≤4mm為陰性。

5-9弱陽性，

10-19陽性，

≥20mm或局部出現(xiàn)水皰淋巴管炎為強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素試驗意義

陽性：

◆有結(jié)核感染或接種過卡介苗但不一定患病。

◆短期內(nèi)復(fù)陽且大于16mm可作為結(jié)核感染的依據(jù)

◆

３歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)應(yīng)視為有活動性結(jié)核。結(jié)核菌素的意義陰性：①無結(jié)核感染②感染結(jié)核菌４－８周內(nèi)，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。③使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良、麻疹、白日咳患者，結(jié)素反應(yīng)可暫消失；④嚴(yán)重結(jié)核病或各種危重患者對結(jié)素可暫無反應(yīng)或弱陽性；⑤年老體衰、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、AIDS等）的結(jié)素反應(yīng)常陰性。

結(jié)核菌素試驗應(yīng)用指征◆結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年感染率◆用于判定ＢＣＧ接種是否成功（結(jié)素陽轉(zhuǎn)）◆化學(xué)預(yù)防對象的篩選，如兒童、青少年中結(jié)素強(qiáng)陽性或新近陽轉(zhuǎn)者◆臨床診斷與鑒別診斷。

4、其他檢查：

（一）血象與血沉：血象一般正常,進(jìn)展期有時顯示中性粒細(xì)胞比例稍增高，稍后示淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。血沉于活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。

（二）免疫學(xué)血清學(xué)檢查

◆近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)查血清特異性抗體(結(jié)核抗體)◆查LAM-IgG--脂阿拉伯甘露糖(Lipoarabinomannan)、特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(SCIC)檢測有相似的特異度(>95%)而敏感性只有30%，但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有一定診價值。對肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的定診有重要意義。

（三）纖支鏡檢查

觀察有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查?；顧z與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。（四）病理學(xué)檢查

頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B超或CT引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下)，開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并減少診治延誤，對鑒別診斷有時也十分重要六、并發(fā)癥

◆肺心病與心肺功能衰竭◆自發(fā)性氣胸與膿氣胸◆結(jié)核性支擴(kuò)及咯血◆繼發(fā)肺外結(jié)核七、診斷結(jié)核病分類(1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))l.原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的常見類型,包括浸潤性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎及慢性纖維空洞性肺結(jié)核等。4.結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。診斷分型1.

原發(fā)型肺結(jié)核(原發(fā)綜合征)：①原發(fā)病灶：肺的中部近胸膜處的片狀模糊陰影。②淋巴管炎：近肺門的條狀陰影，與肺紋理不易區(qū)別。③淋巴結(jié)炎：常為一側(cè)縱隔增寬或肺門影增大?！舳嘁娪趦和?，非特異性免疫力低下時，結(jié)核菌首次進(jìn)入肺泡引起的。多有結(jié)核接觸史，PPD多為強(qiáng)陽性。原發(fā)灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門淋巴結(jié)--原發(fā)綜合征?！襞R床表現(xiàn)：一般較輕，可有類似感冒癥狀：低熱盜汗食欲下降等，但數(shù)周后好轉(zhuǎn)。90%患者可以自愈，只有少數(shù)可能發(fā)生肺門淋巴結(jié)干酪壞死入血引起血行播散型肺結(jié)核。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征(原發(fā)病灶胸正位：右肺中部近胸膜處片狀模糊陰影)◆胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(結(jié)節(jié)型)胸正位：右上肺門腫大，邊緣清楚胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：（1）結(jié)節(jié)型：肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)，邊界清楚。原發(fā)綜合征原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核◆胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型)CT掃描：顯示右肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣清楚◆胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(炎癥型)胸正位：右肺門影增大，邊界模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：（2）炎癥型：肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)，加之周圍炎性滲出，表現(xiàn)為肺門影增大，邊界模糊。2血行播散型肺結(jié)核

①急性血行播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒和青少年，抵抗力明顯低下者，多合并原發(fā)結(jié)核。成年人也可以患此病，結(jié)核菌一次或短期內(nèi)大量侵入血。Χ射線：兩肺大小、分布、密度均勻的陰影。表現(xiàn)：起病急驟，高熱中毒癥狀嚴(yán)重，多合并結(jié)腦，PPD（-），好轉(zhuǎn)后可（+）(急性粟粒性肺結(jié)核是全身急性血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴有腦膜炎，X線顯示雙肺滿布粟粒樣陰影，大小及密度均勻一致。)

②亞急性或慢性血播：少量結(jié)核菌多次入血。起病較緩，癥狀輕，Χ線：雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同、分布不均的結(jié)節(jié)，新舊不一。3繼發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)于成人，一般有結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀，也可以無癥狀。Χ線：好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，病變多樣性可有滲出、空洞、結(jié)核球、干酪壞死等繼發(fā)型肺結(jié)核①浸潤性肺結(jié)核：多發(fā)于肺尖和鎖骨下。表現(xiàn)為小片狀或斑片狀影可以融合形成空洞。及支氣管播散。②空洞性肺結(jié)核干酪壞死溶解形成形態(tài)多樣的空洞。薄壁空洞、蟲蝕樣空洞、張力性空洞等。③結(jié)核球多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有衛(wèi)星灶。繼發(fā)型肺結(jié)核④干酪樣肺炎機(jī)體免疫力低又受到大量結(jié)核菌感染或有淋巴結(jié)-支氣管瘺。大葉性-成大葉密度均勻磨玻璃影，出現(xiàn)溶解區(qū)，蟲蝕樣空洞，痰菌陽性。小葉性—較輕，小葉斑片狀播散灶，多在雙肺中下野。⑤纖維空洞性肺結(jié)核病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化出現(xiàn)纖維厚壁空洞、肺門上提紋理呈垂柳狀、支氣管播散、胸膜粘連、代償性肺氣腫。治療困難。是重要的傳染源。

浸潤性肺結(jié)核：CT掃描：右中肺斑片、云絮狀陰影，邊緣模糊空洞性肺結(jié)核胸正位：右上中肺斑片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見多個密度減低區(qū)（空洞形成）

空洞性肺結(jié)核

胸正位：右上中肺斑片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見一較大密度低區(qū)（空洞形成空洞性肺結(jié)核結(jié)核球：2~3cm大小，多發(fā)生于上葉尖后段與下葉背段，單發(fā)較多發(fā)者常見；表現(xiàn)為邊緣光滑清楚之球形或近似球形影，結(jié)核瘤密度較高且較均,也可見鈣化或空洞；結(jié)核瘤周圍常可見衛(wèi)星灶。結(jié)核瘤胸正位：右上肺見一邊緣光滑球形影，密度較高，周圍見衛(wèi)星灶干酪性肺炎胸正位：兩中上肺見大片均勻密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)細(xì)小密度減低區(qū)（蟲蝕樣空洞）干酪性肺炎胸正位：右上肺見大片均勻密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)細(xì)小密度減低區(qū)（蟲蝕樣空洞)兩上肺斑點(diǎn)、條索狀致密影，右上肺見一巨大薄壁空洞，肺門上提，心影狹長，肺紋理呈垂柳狀。4結(jié)核性胸膜炎

5肺外結(jié)核

骨結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核

6菌陰肺結(jié)核菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核的診斷①

典型的肺結(jié)核癥狀及胸部X線片②抗結(jié)核治療有效。③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。④5單位PPD或OT強(qiáng)陽性。TB-IgG陽性⑤痰結(jié)核菌PCR陽性。⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變。⑦BAL液中檢出抗酸菌。⑧肺部標(biāo)本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結(jié)核。

①～⑥中3項或⑦～⑧中任何一項可確診。治療狀況◆初治的標(biāo)準(zhǔn):1從未治療2不規(guī)則治療不超一個月3按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,未滿療程◆復(fù)治的標(biāo)準(zhǔn)：1不規(guī)則治療超過一個月2初治失敗3規(guī)則治療滿療程痰菌又復(fù)陽.4慢性排菌的患者。

肺結(jié)核的記錄方式

病變分類、部位、痰菌情況、化療史、并發(fā)癥、并存病、手術(shù)、◆如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治?！羧纾航櫺苑谓Y(jié)核左上培（+），復(fù)治，咯血，糖尿病。傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診：◆2次痰涂片抗酸桿菌（＋）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（＋）◆

胸X線片有肺結(jié)核特征病灶鑒別診斷

1、肺癌：中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。（一）與其他有肺部陰影疾病的鑒別

肺癌合并胸腔積液肺腺癌CT肺轉(zhuǎn)移癌2.肺炎：

（1）支原體肺炎：2～3周可自行消散

（2）過敏性肺炎：肺內(nèi)陰影游走性，血嗜酸細(xì)胞增多

（3）細(xì)菌性肺炎

右下肺炎右中葉肺不張3.肺膿腫：感染中毒癥狀重，白細(xì)胞及中粒高，濃密陰影中有液平的空洞，多見于下葉肺膿腫1.慢性支氣管炎2.支氣管擴(kuò)張3.發(fā)熱性疾病

（1）傷寒；

（2）敗血癥（血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌）；

（3）白血??；

（4）縱隔淋巴瘤；

（5）結(jié)節(jié)病。（二）與具有相似癥狀的疾病的鑒別

支氣管擴(kuò)張高分辨CT下支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核診斷方法（二）影像學(xué)診斷：判斷病變大小、部位、范圍、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變的伴隨影像；判斷病變的性質(zhì)、活動度、空洞的特點(diǎn)等。

X-胸片（后前位，側(cè)位、前弓位、斜位等）胸部CT檢查肺結(jié)核診斷方法（三）痰菌情況（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結(jié)核菌素試驗

治療:

（一）化療的原則:早期,聯(lián)合,適量,規(guī)律,全程.1早期:炎癥浸潤階段,局部循環(huán)好,吞噬細(xì)胞活躍,空洞細(xì)菌繁殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開始治療,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn),縮短傳染期.2聯(lián)合:目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生,并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅.3適量:目的在于防止劑量不足,誘發(fā)耐藥.4規(guī)律：嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù),間隔和用藥時間。5全程:即要求完成化療6或8個月療程?；瘜W(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用A菌群：快速繁殖，多為于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多為于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少病灶中不同生長速度的菌群和藥物敏感性

TB菌生長速度慢快

H＞＞S＞R＞EZ＞＞R＞HR＞＞H

耐藥

A不斷繁殖B

細(xì)胞內(nèi)C偶然繁殖D休眠菌復(fù)發(fā)的根源

B、C菌群只對少數(shù)藥物敏感，由于不易被殺滅故也稱為頑固菌，是日后復(fù)發(fā)的根源。耐藥性原始耐藥：在繁殖過程中，由于染色體上的基因突變出現(xiàn)極少量的耐藥菌。即從未用過某藥，但對該藥耐藥?！?/p>

繼發(fā)耐藥：藥物與結(jié)核菌接觸后產(chǎn)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適應(yīng)含藥環(huán)境.聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）鏈霉素（streptomycin，SM，S）（二）抗結(jié)核藥物的分類◆殺菌藥物：抗結(jié)核藥物常規(guī)用藥濃度達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上才能對代謝活躍、生長繁殖旺盛的結(jié)核菌具有殺滅作用。H、R、Z、S◆滅菌劑：對代謝低下、生長繁殖遲緩的頑固菌群具有殺滅作用的藥物。Z、R◆抑菌藥物：此類藥達(dá)不到殺菌藥物的濃度，僅能抑制、干擾結(jié)核菌的生長。E、KM、1314TH、1321TH、PAS。

根據(jù)抗結(jié)核藥物可分為全殺菌劑、半殺菌劑和抑菌劑。

◆全殺菌劑：常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外的藥物濃度均能達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上，起殺菌作用，稱全殺菌劑。

◆半殺菌劑：鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用，鏈霉素和吡嗪酰胺均只能作為半殺菌劑。

◆抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸等常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，稱為抑菌劑。服藥方法：

◆頓服：實驗研究證明高峰血藥濃度的殺菌作用高于經(jīng)常性維持較低的藥物濃度情況，應(yīng)頓服。

◆間歇用藥：由于結(jié)核菌有延緩生長期。即：結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后能延緩數(shù)天生長，再次投藥可被抑制直至殺滅。故可間歇給藥，但氨硫脲（TB1）無延緩生長期，不能間歇用藥。（抗結(jié)核藥物間歇應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是結(jié)核菌的延緩生長期）常用抗結(jié)核的性能用法1、INH

：是單一藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)的,口服易吸收。成人300mg服，兒童5-10mg/kg，結(jié)腦和血播時兒20-30mg/kg，成人10-20mg/kg，加用VB6?！舾弊饔?周圍神經(jīng)炎,偶可發(fā)生藥物性肝炎.2、RFP

：快速殺菌劑，特別對C群有獨(dú)特的作用?！?0kg，0.45，＞50kg，0.6。間歇0.6-0.9，2-3次/W。兒童10-20mg/kg?！舾弊饔茫何改c道不適、流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少、肝功損傷、過敏等。3、PZA：殺滅B群巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌。新發(fā)涂陽僅在頭三個月應(yīng)用，0.5，3次/日,或2.0/日3W,兒童30-40mg/㎏，◆副作用:高尿酸血癥\肝損傷\胃腸不適\關(guān)節(jié)痛.

（應(yīng)用別嘌呤醇進(jìn)行藥物的解救。）4、EMB0.75/日,或1.0/日3次/W.◆副作用:視神經(jīng)炎.鑒于兒童無癥狀判斷能力,一般不用.5、SM：主要對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的菌有殺菌作用.0.75/日肌注/0.753次/W.◆副作用:聽力下降,眩暈,腎功能障礙,過敏.（應(yīng)用硫酸軟骨素進(jìn)行解救。）

6、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥

◆板式組合藥:幾種單藥按每日劑量組合放在一個板上,服用方便.

◆復(fù)合固定劑量組合藥:將2-3種抗結(jié)核藥合并于一個膠囊或片上,衛(wèi)非特—H+R+Z,衛(wèi)非寧H+R.缺點(diǎn)是出現(xiàn)不良反應(yīng)難以判斷何藥所致.

主要抗結(jié)核藥劑量與副反應(yīng)

（見下表）藥物每日用藥間歇用藥主要副作用<50Kg>50Kg兒童<50Kg>50KgINH0.30.35-100.50.6肝毒性,末梢神經(jīng)炎

RFP0.450.610-200.60.6肝毒性胃腸反應(yīng)敏SM0.750.7520-300.750.75聽力下降眩暈?zāi)I功能障礙,過敏PZA1.51.530-402.02.0肝毒性,胃腸反應(yīng),痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎，高尿酸血癥。EMB0.751.01.01.0-1.2視力下降,視野縮小PAS8.08毒性,胃腸反應(yīng),過敏

常用抗結(jié)核藥物劑量及副作用初治涂陽肺結(jié)核治療方案

(含初治涂陰空洞或粟粒性)強(qiáng)化期鞏固期簡寫每日用藥2HRZE（頓服）4HR（頓服）2HRZE/4HR間歇用藥2HRZE（隔日一次或每周3次）4HR（隔日一次或每周3次）2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案強(qiáng)化期鞏固期簡寫每日用藥2SHRZE（頓服）4~6HRE（頓服）2SHRZE/4~6HRE間歇用藥2SHRZE（隔日一次或每周3次）6HRE（隔日一次或每周3次）2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3初治涂陰肺結(jié)核治療方案強(qiáng)化期鞏固期簡寫每日用藥2HRZ（頓服）4HR（頓服）2HRZ/4HR間歇用藥2HRZ（隔日一次或每周3次）4HR（隔日一次或每周3次）2H3R3Z3/4H3R3咯血1臥床休息,患側(cè)臥位通暢呼吸道.2止血

①如僅小量咯血(<100毫升/日)或痰中帶血.給予安絡(luò)血、云南白藥、VK4口服

②中等量以上咯血（>100ml/日）垂體后葉素,5U加入50％葡萄糖40ml緩慢靜推；或用10u加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。必要時一天內(nèi)可重復(fù)2-3次。有廣泛收縮小動脈及子宮、腸道平滑肌作用。因其收縮肺小動脈及冠脈肺血液與左心排血量均下降，故對肺血管與支氣管小動脈破裂出血均有較快的止血作用。但高血壓、冠心病，孕婦忌用，過快常有惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入25%葡萄糖40ml靜注,持續(xù)10-15min或I0-20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法