⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031

病理生理學專題凝血與抗凝血

平衡紊亂第一頁，共七十七頁。概述

凝血系統(tǒng)功能紊亂*

抗凝血系統(tǒng)功能紊亂*

血管、血細胞的異常

DIC**

DIC的病因及誘因

DIC的發(fā)病機制

DIC的臨床表現(xiàn)

DIC診斷和防治的病理生理根底第二頁，共七十七頁。第一節(jié)概述機體的凝血與抗凝血平衡凝血抗凝動態(tài)平衡第三頁，共七十七頁。第四頁，共七十七頁。第二節(jié)

凝血系統(tǒng)功能紊亂抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血纖溶抗凝第五頁，共七十七頁?！菊Ｄ到y(tǒng)激活】1〕機體的止血功能①血管的痙攣收縮；②血小板激活；③啟動凝血反響；④血粘度增高。2〕血液凝固的鏈式反響〔1964-Macfarlane〕①血漿凝血因子;②血液凝固的“反響模型〞理論3)血小板在止、凝血過程中的作用(1)一相聚集,形成血栓;(2)二相聚集,參與凝血:①PF3的參與使反響效率增高106倍,②釋放Fbg，V,Ⅷ/vWF,Ⅺ,XIII及ADP；③其它活性:膠原→Ⅺ第六頁，共七十七頁。KK

PKⅪ

ⅪaⅨaⅨProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIIIXIIIaCa2+Link-Fibrin

FPA/FPBSolubleFibrinFMFbgBloodCoagulationⅦ/Ⅶa-TF-Ca2+(onmembrane)Ⅻ

ⅫaⅫf

Ⅹ

ⅩaⅧaCa2+-PLTA第七頁，共七十七頁。共同凝血途徑的三個階段：1.因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原〔FII〕激活成凝血酶(FIIa〕凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)纖維蛋白的形成第八頁，共七十七頁?！灸蜃赢惓！恳?、與出血傾向有關的凝血因子異常1、遺傳性血漿凝血因子缺乏血友?。篈(Ⅷ↓)，B(Ⅸ↓)，C(Ⅺ↓)血管性假血友病:1/3型(vWF↓),2型(vWF質↓)2、獲得性血漿凝血因子減少1〕凝血因子生成障礙Vk缺乏：致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成↓肝功能嚴重障礙：凝血因子生成↓2〕凝血因子消耗↑：如DIC時第九頁，共七十七頁?！锱c凝血因子異常相關的疾病1、血友病是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。包括:血友病A〔Ⅷ缺乏癥〕血友病B〔Ⅸ缺乏癥〕血友病C〔Ⅺ缺乏癥〕血友病A是典型的性染色體(X染色體)隱性遺傳疾病表現(xiàn)：內出血，創(chuàng)傷后出血不止第十頁，共七十七頁。沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝

沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝第十一頁，共七十七頁。2、血管性假血友病病因：vWF〔血管性假血友病因子〕缺乏platelet

vWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived★與凝血因子異常相關的疾病vWF第十二頁，共七十七頁。二、與血栓形成傾向有關的凝血因子異常1、相關基因改變凝血/抗凝/纖溶/血小板膜R的各種基因突變2、環(huán)境因素〔疾病或不良習慣〕分娩/激素/手術/節(jié)食/吸煙/三高/內皮損傷3、獲得性血漿凝血因子↑〔應激〕I因子↑與心梗、缺血性心臟病密切4、血漿凝血因子水平和活性↑Ⅶ多態(tài)性基因R353Q突變是缺血性心臟病的危險因素/Ⅴ變異/Ⅷ變異……？第十三頁，共七十七頁。第三節(jié)

抗凝血系統(tǒng)功能紊亂抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血纖溶抗凝第十四頁，共七十七頁。抗凝系統(tǒng)的組成☆細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞系統(tǒng)/肝細胞系統(tǒng)：對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、去除作用?！铙w液抗凝系統(tǒng)◆絲氨酸蛋白酶抑制物類◆蛋白酶類◆組織因子途徑抑制物◆纖溶系統(tǒng)第十五頁，共七十七頁?！究鼓到y(tǒng)】1)細胞抗凝單核吞噬細胞系統(tǒng):凝血因子,TF,ET,Pln,免疫復合物等肝細胞系統(tǒng):合成PC,AT-Ⅲ,Plg.滅活Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等

2)體液抗凝(1)血漿抗凝物質(2)蛋白C(PC)系統(tǒng)(3)纖溶系統(tǒng)

①TFPI：滅活Ⅹa,Ⅶa,內皮C合成?、贏T-Ⅲ,HC-Ⅱ：抑Ⅱ,Ⅸ,X,Ⅻ,Pln③其它:肝素,2-MG,1-AT,C1抑制物等

(凝血調節(jié)系統(tǒng))PC+Ca2++Ⅱa→APC→滅活Va/Ⅷa/抑XPS-APC→抗凝↑(釋放t-PA,滅活PAI)PCI:是APC的天然抑制物TM:VEC的IIR,TM+II→激活PC→APC①構成：Plg/PAs/PAIs/2-AP/TAFI等。②激活:兩個途徑t-PA,uPA和KK系統(tǒng)PlgPln③纖維蛋白降解:第十六頁，共七十七頁。BloodCoagulationAndAnti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-IIIⅪ

Ⅺ

aⅨaⅨProthrombinThrombinPL-Ca2+ⅤaXIIIXIIIaCa2+Link-Fibrin

FPA/FPBSolubleFibrinFMFbgⅦ/Ⅶa-TF-Ca2+(onmembrane)Ⅻ

ⅫaⅫf

Ⅹ

ⅩaⅧaCa2+-PLKK

PKPlgPlnFDP第十七頁，共七十七頁。一、血漿中抗凝因子異常①合成減少②喪失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功能障礙外服雌激素腎病患者喪失AT-Ⅲ大面積燒傷/DIC〔一〕AT-Ⅲ減少或缺乏與血栓傾向獲得性缺乏第十八頁，共七十七頁。遺傳性缺乏

AT-Ⅲ缺乏/異常癥通常可產生反復性、家族性深部靜脈血栓癥

AT-Ⅲ基因位于1號染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-Ⅲ基因變異，可導致AT-Ⅲ缺乏、異常癥的發(fā)生。分為：Ⅰ型：質/量均↓(Ia/Ib)Ⅱ型

：活性異常Ⅱa/b/c第十九頁，共七十七頁。〔二〕蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向

1、獲得性缺乏VitK缺乏或應用VitK拮抗劑等嚴重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況

PC和PS缺乏的原因：〔二者均依賴Vk〕第二十頁，共七十七頁。2、遺傳性缺乏、異常癥蛋白C和蛋白S缺乏均為常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結構異?！才R床上多形成深部靜脈血栓〕。3、APC抵抗指需在血漿中參加更多的APC，才能到達正常時同樣局部凝血活酶時間(APPT)延長的現(xiàn)象?！睞PC能夠使Va和Ⅷa因子失活〕見于抗PC抗體、PS缺乏、抗磷脂綜合征和V/Ⅷ基因突變。〔二〕蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向第二十一頁，共七十七頁。二、血漿中纖溶因子異常

〔一〕纖溶功能亢進引起的出血傾向1、獲得性纖溶功能亢進見于：①富含tPA的器官損傷，②某些惡性腫瘤，③肝功能嚴重障礙，④DIC時繼發(fā)纖溶亢進，⑤溶栓療法〔尿激酶/鏈激酶〕2、遺傳性纖溶亢進見于2-抗纖溶酶缺乏癥、PAI-1缺乏癥,罕見！

第二十二頁，共七十七頁。二、血漿中纖溶因子異?！捕忱w溶功能降低與血栓形成傾向

1、遺傳性原因所致纖溶功能低下PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥2、獲得性血漿纖溶活性降低血栓前狀態(tài)、動/靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。第二十三頁，共七十七頁。血栓形成相關的先天性異常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子Ⅱ缺乏、異常癥）纖溶功能低下異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活物釋放障礙組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥其他異常纖維蛋白原血癥凝血酶原變異癥同型半胱氨酸尿癥富組氨酸糖蛋白缺乏癥第二十四頁，共七十七頁。第四節(jié)

血管、血細胞的異常

血管及各種血細胞在機體的凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮重要作用。

第二十五頁，共七十七頁?！狙軆绕ぜ毎谀鼓械淖饔谩?.產生許多生物活性物質:PGI2/NO/ADPase/擴血管/抑Pt2.調節(jié)凝血與抗凝血功能：異常時TF↑促進凝血；通過TFPI，TM-PC，肝素，2-巨球蛋白等抗凝3.調節(jié)纖溶系統(tǒng)功能：通過t-PA，u-PA的↑4.調節(jié)血管緊張度5.參與炎癥反響的調節(jié)6.維持微循環(huán)的功能一、血管內皮細胞的功能〔是血液與組織間的屏障〕第二十六頁，共七十七頁。二、血管內皮細胞的抗凝作用

VEC正常時不表達TF

生成PGI2/NO/ADP酶等擴血管物質，抑Pt聚集產生tPA，uPA等纖溶酶原激活物抗凝作用：

◎產生TFPI

◎表達TM

◎表達肝素樣物質第二十七頁，共七十七頁?！狙艿漠惓！恳?、血管內皮細胞的損傷1、機械刺激〔壓力、切應力、張力〕2、生化刺激〔激素、細胞因子、PAF等〕3、免疫學刺激〔內毒素/補體/活化的WBC/體內異物等〕二、血管壁結構的損傷1、獲得性血管損傷Ⅰ型、Ⅲ型超敏反響導致血管損傷2、先天性血管壁異常遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜第二十八頁，共七十七頁?！狙毎漠惓！恳弧⒀“逶谀械淖饔眉捌洚惓！惨弧逞“逶谀械淖饔?/p>

粘附血管內皮損傷，內皮下膠原暴露血小板與膠原結合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活〔adhesion〕第二十九頁，共七十七頁。聚集〔aggregation〕——血小板相互之間的結合

靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足，同時血小板脫顆粒第三十頁，共七十七頁。釋放〔release〕

致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產生蛋白激酶C，TXA2等收縮〔constrict〕血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程更加牢固吸附〔adsorption〕懸浮于血漿中的pt其外表能吸附許多凝血因子第三十一頁，共七十七頁。血小板的激活與作用ptagonist粘附病因→凝血酶,膠原ADP,Adr,TXA2PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化生理效應粘附,聚集釋放,收縮活化TXA2

,ADP5-HT粘附蛋白促進血凝堅固血栓GPⅡb/ⅢaGPⅡb/ⅢaptFbg第三十二頁，共七十七頁。血栓形成過程血小板粘附在內皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放第三十三頁，共七十七頁?！捕逞“宓漠惓?、血小板的數(shù)量異常1〕血小板減少：<100X109/L(生成↓/破壞或消耗↑/分布異常)2〕血小板增多：>400X109/L(原發(fā)↑:慢粒/真紅/繼發(fā)↑:感染)2、血小板的功能異常先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ:巨大pt綜合征1〕遺傳性因素:受體異常GPⅡb/Ⅲa先天異常:Glanzmanpt無力癥

GPⅠa/Ⅱa異常pt功能↓：尿毒癥/肝硬化/骨髓增生/急白等2〕獲得性因素：pt功能↑：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等第三十四頁，共七十七頁。二、白細胞異常★白細胞增多時阻塞毛細血管，導致微循環(huán)障礙★激活的白細胞分泌炎性細胞因子，使內皮細胞單核細胞等釋放大量組織因子，啟動凝血系統(tǒng)。

★白細胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質?！锛毙园籽≡缙?0%患者可有出血傾向。第三十五頁，共七十七頁。三、紅細胞異?！锛t細胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高〔例如：真性紅細胞增多癥時〕?！锛t細胞釋放ADP增多促進血小板的聚集?！锛t細胞的大量破壞可發(fā)生DIC。

第三十六頁，共七十七頁。

第五節(jié)彌散性血管內凝血一、DIC的概念

DIC是指在某些致病因子作用下，機體凝血系統(tǒng)被激活，大量促凝物質入血，形成纖維蛋白微血栓,造成凝血物質和血小板大量消耗,同時繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進,使血液由高凝狀態(tài)轉為低凝狀態(tài)的病理過程。

第三十七頁，共七十七頁。Waterhouse-

Friderichsen

syndrome第三十八頁，共七十七頁。二、DIC的病因及誘因〔一〕DIC的病因

類型主要疾病

感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等；病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病胰腺癌、結腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌、腎癌、膀胱癌,絨毛膜上皮癌,卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎、多發(fā)性骨髓瘤等

婦產科疾病流產、妊娠中毒癥、子癇及先兆子痛、胎盤早期剝離、羊水栓塞、子宮破裂、宮內死胎、腹腔妊娠、剖腹產手術等

創(chuàng)傷/手術

嚴重軟組織創(chuàng)傷,擠壓傷綜合征,大面積燒傷,前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術、器官移植術等

第三十九頁，共七十七頁?！惨弧矰IC的病因第四十頁，共七十七頁?！捕秤绊慏IC發(fā)生開展的因素〔誘因〕1、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損：★吞噬、去除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物★去除纖溶酶/FDP/內毒素等★壞死組織，細菌等“封閉〞其功能★全身性Shwartzman反響〔SanarelliG.1924年〕第四十一頁，共七十七頁。2、肝功能嚴重障礙★蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少★凝血因子的滅活障礙★肝細胞壞死，釋放TF第四十二頁，共七十七頁。

有原發(fā)(遺傳性AT-Ⅲ，

PC,PS缺乏癥)和繼發(fā)之分。

如：妊娠三周孕婦血中Pt、I/Ⅱ/V/Ⅶ/Ⅸ/X/Ⅻ

等漸↑；而AT-Ⅲ、t-PA、u-PA↓，PAI↑。隨妊娠↑

血液高凝明顯，故產科意外易發(fā)DIC。強烈應激亦有此改變。3、血液高凝狀態(tài)第四十三頁，共七十七頁?！镄菘藢е挛⒀h(huán)障礙★巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流★低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損★缺氧、酸中毒加重MC↓,酸中毒時凝血因子酶活性升高，pt聚集性加強，肝素抗凝活性減弱。5、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)：高齡、吸煙、妊娠后期、糖尿病等可使纖溶功能↓，6-氨基己酸使用不當?shù)取?、微循環(huán)障礙第四十四頁，共七十七頁。三、DIC的發(fā)病機制DIC發(fā)生開展的機制十分復雜，許多方面尚未明了。現(xiàn)在認為：DIC是原發(fā)病全面觸發(fā)了機體正常的凝血機制而致凝血物質消耗過多，血液由高凝固轉變?yōu)榈湍痰倪^程。我們按DIC發(fā)病的開展過程來動態(tài)研究其不同時期的主要特點和機制。典型的DIC經(jīng)過一般分為三期：第四十五頁，共七十七頁?！惨弧掣吣谘耗虨轫樞騝ascade，生理情況下，凝血瀑布鏈主要由TF+Ⅶ/Ⅶa共同激活X,啟動凝血過程。1.觸發(fā)因素:1〕組織損傷能看出TF在各部位組織廣泛存在(以腦,肺,胎盤為豐富)。TF的錨定和trigger作用。病因組織TF↑↑作用損傷入血TF+Ⅶ+Ca2+-PLX

XaⅨ

ⅨaThrombinFbgFbn第四十六頁，共七十七頁。組織因子的活性

組織

組織因子活性〔μ/mg〕

肝臟

10

肌肉

20

腦

50

肺臟

50

胎盤蛻膜

2000

第四十七頁，共七十七頁。2〕血管內皮損傷既往認為：病因作用↓血管內皮細胞廣泛受損↓膠原暴露↓絲氨酸殘基露出〔活性局部〕↓↓ⅫaⅫ表面接觸激活PKKK啟動內凝系統(tǒng)酶性激活第四十八頁，共七十七頁。VEC表達大量TF局部激活凝血系統(tǒng)微VCP激活*血小板Pt粘附聚集釋放反響膠原激活白細胞現(xiàn)在認為：

病因作用刺激和損傷血管內皮細胞〔VEC〕內皮損傷并非一種孤立事件M,PMN,T?VECTNF,IL-1,IFN,PAF,O2-.,

C3,C5_大量Fbn→用作制抑+→用作凝抗ITFTM/PC,TFPI↓HS/AT-Ⅲ↓t-PA↓PAI-1↑第四十九頁，共七十七頁。3)其它激活凝血系統(tǒng)的途徑①大量胰蛋白酶釋入循環(huán)激活凝血酶②某些惡性腫瘤細胞分泌促凝蛋白③溶酶體酶的釋放④

蛇毒或蜂毒⑤

大量溶血第五十頁，共七十七頁。2.高凝期根本表現(xiàn)在微血管內廣泛形成微血栓阻塞微循環(huán)；但尸檢往往不能發(fā)現(xiàn)這一病變。該期持續(xù)時間短，其臨床病癥常為原發(fā)病掩蓋而不明顯，故臨床不易發(fā)現(xiàn)DIC的發(fā)生。實驗室檢查特點：凝血時間和復鈣時間縮短，血小板粘附性增強。第五十一頁，共七十七頁?！捕衬蜃酉男缘湍?.機制：

這是更重要的一期，它來自高凝期。機體血液之所以由高凝→低凝狀態(tài)，其根本原因在于原發(fā)病全面觸發(fā)凝血系統(tǒng)后，造成了凝血因子的大量消耗。消耗較多的是：Ⅰ,Ⅱ,pt，其次為：Ⅴ,Ⅷ,Ⅹ,ⅫI等。因此，臨床上將DIC又稱為消耗性凝血病。第五十二頁，共七十七頁。2.根本表現(xiàn)：

該期持續(xù)時間長，常為DIC的主要臨床經(jīng)過和凝血特點，表現(xiàn)為程度不等的多部位出血或出血傾向。3.實驗室檢查特點：1)凝血酶原時間(PT)延長:

II↓,12s,>15s2)纖維蛋白原含量進行性↓:

I↓,2.3g/L,<1.6g/L3)

血小板進行性↓:

<100x109/L

或

pt活化↑

★第五十三頁，共七十七頁?！踩忱^發(fā)性纖溶亢進期(低凝期)1.纖溶酶原的激活：DIC時，往往在原發(fā)病啟動凝血系統(tǒng)的同時也就激活了纖溶系統(tǒng)，只是前者為一鏈式的瀑布反響，后者那么是隨病程開展PA逐步激活PLg的過程。當微血管中廣泛形成纖維蛋白微血栓隨凝血因子不斷消耗貽盡，纖溶作用便會凸顯出來。其激活途徑如下所示：

第五十四頁，共七十七頁。纖溶酶原(PLg)纖溶酶(PLn)外激活途徑內皮細胞源前體多種酶t–PA,u-PA分泌細胞源

尿(UK,即u-PA)

膽汁(bilokinase)

乳汁,唾液,淚

組織源肺,前列腺,子宮等血細胞源紅細胞,血小板各種溶栓藥物鏈激酶(SK)

尿激酶(UK)

重組t-PA,(rt-PA)等內激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫPAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白(HRG)KKPKVEC-HKTAI纖溶酶原的激活第五十五頁，共七十七頁。

2.纖溶酶的作用：1〕降解Fbg和Fbn——使微血栓溶解此外還可水解Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa等。2〕形成具有抗凝作用的FDP★抑制纖維蛋白的聚合〔X、Y、D〕★抑制凝血酶活性〔Y、E〕★抑制血小板粘附聚集〔most〕第五十六頁，共七十七頁。凝血亢進凝血酶繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶(PLn)FDP-XYDEDA,B纖維蛋白原(Fbg)纖維蛋白單體(FM)FPA,FPB纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+XIIIaA,BFDP-X’Y’D’E’D’纖溶酶(PLn)A,B多聚體FDP-Xm.YmYY/DXD/YD/DYDD.EPLnDD二聚體E繼發(fā)性纖溶亢進和Fbg,Fbn水解模式圖第五十七頁，共七十七頁。3.實驗室檢查特點：1〕血漿纖溶酶原含量減少：N=255±56mg/L2〕凝血塊或優(yōu)球蛋白(ELT)溶解時間縮短：3〕FDP的測定：①PlasmaProtamineParacoagulationTest(3P試驗陽性)②D-dimer(DD)：DIC繼發(fā)性纖溶亢進時，D-二聚體在血漿中增多，該指標具特異性。

第五十八頁，共七十七頁。血流DIC過程中纖溶功能的變化及其影響A、凝血亢進內皮細胞損傷局部纖溶功能降低微血栓形成B、正常內皮細胞分泌t-PA和PC活化防止微血栓蔓延促進微血栓溶解C凝血功能過度活化凝血酶形成繼發(fā)纖溶亢進纖溶酶/FDP形成凝血功能障礙出血血流第五十九頁，共七十七頁。凝血抗凝廣泛微血栓形成凝血亢進、抗凝、纖溶有所減弱大量促凝物質進入循環(huán)凝血抗凝正常凝血-抗凝血平衡抗凝凝血凝血低下、纖溶、抗凝增強止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗、血小板減少繼發(fā)纖亢、凝血因子破壞、FDP生成DIC時凝血-抗凝血平衡紊亂的演變過程模式圖第六十頁，共七十七頁。四、DIC對機體的影響和臨床表現(xiàn)〔一〕出血常為DIC患者最初的表現(xiàn)。可有多部位出血傾向，如皮膚瘀斑，紫癜；嘔血、黑便；咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。出血程度不一，嚴重者可同時多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。第六十一頁，共七十七頁。DIC出血（腹主動脈瘤）Bleeding第六十二頁，共七十七頁。導致出血的機制可能與以下因素有關：

1.凝血物質被消耗而減少：

I,II,V,Ⅷ,X,pt等

2.纖溶系統(tǒng)激活:

3.FDP的形成:

4.微血管損傷:第六十三頁，共七十七頁。阻塞血管血液淤滯回心血量↓〔二〕休克心輸出量↓DIC出血血容量↓微血管內廣泛微血栓心肌損傷收縮力↓C3a，C5a，K+FDP，組胺↑血管擴張,通透性↑血漿外滲內皮受損激活白細胞休克血壓下降,MC障礙第六十四頁，共七十七頁。〔三〕微血管病性溶血性貧血DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。該貧血屬溶血性貧血，其特征是：外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的紅細胞，稱為裂體細胞(schistocyte)。外形呈盔形、星形、新月形等。統(tǒng)稱為紅細胞碎片；由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。

第六十五頁，共七十七頁。紅細胞碎片形成與裂體細胞第六十六頁，共七十七頁。RBC懸掛在纖維蛋白索上〔掃描電鏡，左2000，右5200〕第六十七頁，共七十七頁。

DIC是由于各種原因所致凝血系統(tǒng)被激活，全身微血管內微血栓形成，導致缺血性器官功能障礙。微血栓累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，嚴重時可MSOF。腎：可導致雙側腎皮質壞死及急性腎衰肺：可出現(xiàn)呼吸困難,肺出血,導致呼衰

〔四〕器官功能障礙第六十八頁，共七十七頁。消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)吐瀉、出血、黃疸、肝功能衰竭等腎上腺：皮質出血、壞死導致華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)垂體：發(fā)生壞死，可致席漢綜合征(Sheehansyndrome)神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異病癥第六十九頁，共七十七頁。Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome第七十頁，共七十七頁。Microthrombus(myocardium)Microthrombus(liver)

第七十一頁，共七十七頁。五、DIC的診斷及防治原那么〔一〕診斷標準1.存在根底疾病并兼有兩項以上臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血或出血傾向；②微循環(huán)衰竭或休克〔難以用原發(fā)病解釋〕③多發(fā)性微血栓栓塞病癥及體征④抗凝治療有效2.化驗檢查有以下3項以上異常①pt↓,②I↓,③II↓,④3P，⑤裂體細胞第七十二頁，共七十七頁。〔二〕防治原那么1.積極防治原發(fā)病〔熟悉病因,有準備的頭腦〕2.改善微循環(huán),處理DIC〔重建凝-溶之間的動態(tài)平衡〕①補充凝血因子：輸血漿、pt、Vk②抗凝：早期肝素,AT-III,晚期慎用,禁用③抗血小板藥：早期應用(潘生丁/阿斯匹林/低右/丹參)④溶栓劑:鏈激酶、尿激酶⑤抗纖溶劑:6-氨基己酸,對羥基芐氨第七十三頁，共七十七頁。Question:1、為什么DIC引起的出血用一般止血藥治療無效？2、DIC分哪幾期?各期有什么特點?3、試述嚴重酸中毒易誘發(fā)DIC的機制。

第七十四頁，共七十七頁。

ThankYou！第七十五頁，共七十七頁。病例分析第七十六頁，共七十七頁。內容總結病理生理學專題。血友病A是典型的性染色體(X染色體)隱性遺傳疾病。TM:VEC的IIR,TM+II→激活PC→APC。〔二〕蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向。Ⅰ型、Ⅲ型超敏反響導致血管損傷。聚集〔aggregation〕——血小板相互之間的結合。GPⅠa/Ⅱa異常。★紅細胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高〔例如：真性紅細胞增多癥時〕。實驗室檢查特點：凝血時間和復鈣時間縮短，血小板粘附性增強。該貧血屬溶血性貧血，其特征是：第七十七頁，共七十七頁。冬季瘙癢癥大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱pruritushiemalis

別名asteatoticeczema；eczemacraquele；prurigohiemalis；冬令瘙癢；冬令瘙癢癥；冬令濕疹；干性濕疹；干燥性瘙癢；裂隙性濕疹；皮脂缺乏性濕疹類別皮膚科/神經(jīng)功能障礙性皮膚病/癢疹ICD號I28.2概述冬季瘙癢癥又稱皮脂缺乏性濕疹(asteatoticeczema)