中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病

神經(jīng)病學(xué)(第5版)第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem第一頁，共六十九頁。1.什么是脫髓鞘病2.多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.同心圓硬化的臨床及影像特點(diǎn)4.播散性腦脊髓炎的臨床特點(diǎn)5.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的診斷要點(diǎn)本章重點(diǎn)第二頁，共六十九頁。

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜，它是由髓鞘形成細(xì)胞的細(xì)胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞:少突膠質(zhì)細(xì)胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞:施萬細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第三頁，共六十九頁。脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念第四頁，共六十九頁。是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊。撍枨适瞧洳±磉^程中具有特征性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性。遺傳性：異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等獲得性：繼發(fā)于其他疾病的脫髓鞘病和原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病。脫髓鞘疾病概念第五頁，共六十九頁。原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病—這類疾病的主要病理特點(diǎn)：①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性及繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。脫髓鞘疾病概念第六頁，共六十九頁。Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴(yán)重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖第七頁，共六十九頁。破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖第八頁，共六十九頁。獲得性脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第九頁，共六十九頁。第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS第十頁，共六十九頁。發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計(jì)全球年輕MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫病。主要累及腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。

CNS白質(zhì)散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)病癥和體征空間多發(fā)性和病程時(shí)間多發(fā)性概念第十一頁，共六十九頁。流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未別離出病毒迄今不明,MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病目前資料支持MS是自身免疫性疾病。MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)病癥被認(rèn)為是直接針對自身髓鞘抗原的免疫反響所致，如針對自身髓鞘堿性蛋白〔MBP〕產(chǎn)生的免疫攻擊，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘。1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制第十二頁，共六十九頁。感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等髓組分多肽氨基酸序列相同或極相近推測病毒感染后T細(xì)胞激活→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反響→脫髓鞘病變2.分子模擬學(xué)說病因&發(fā)病機(jī)制第十三頁，共六十九頁。MS發(fā)病機(jī)制自身免疫與MS的脫髓鞘過程第十四頁，共六十九頁。MS有明顯家族傾向兩同胞可同時(shí)罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)3.遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制第十五頁，共六十九頁。MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)4.環(huán)境因素病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預(yù)測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴(yán)峻問題第十六頁，共六十九頁。MS與6號染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)第十七頁，共六十九頁。第十八頁，共六十九頁。腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細(xì)胞反響,病灶色淡\邊界不清,稱影斑(shadowplaque)我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理第十九頁，共六十九頁。鏡下局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤,反響性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理第二十頁，共六十九頁。臨床特點(diǎn)MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)第二十一頁，共六十九頁。1.年齡和性別：起病年齡多在20~40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。3.臨床特征：絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時(shí)間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位多發(fā)，時(shí)間多發(fā)性是指緩解-復(fù)發(fā)的病程。少數(shù)病例在整個(gè)病程中呈現(xiàn)單病灶征象。單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險(xiǎn)的急性多發(fā)性硬化。臨床表現(xiàn)第二十二頁，共六十九頁?！?個(gè)肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y4.臨床病癥和體征臨床表現(xiàn)患者的臨床病癥和體征多種多樣：〔1〕肢體無力〔2〕感覺異常〔3〕眼部病癥〔4〕共濟(jì)失調(diào)〔5〕發(fā)作性病癥〔6〕精神病癥〔7〕其他病癥第二十三頁，共六十九頁。MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示MS患者的體征多于病癥,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個(gè)體征第二十四頁，共六十九頁。2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多,屢次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)第二十五頁，共六十九頁。(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個(gè)半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的病癥體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)第二十六頁，共六十九頁。3.常見的病癥體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于局部晚期患者(4)半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\冷淡\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反響遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等第二十七頁，共六十九頁。3.常見的病癥體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫抖MS極罕見的病癥,可作為除外標(biāo)準(zhǔn)第二十八頁，共六十九頁。Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度疑心4.MS發(fā)作性病癥球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強(qiáng)直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)病癥出現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十九頁，共六十九頁。不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性病癥&體征(8點(diǎn))第三十頁，共六十九頁。表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)第三十一頁，共六十九頁。CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第三十二頁，共六十九頁。(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第三十三頁，共六十九頁。②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽性率達(dá)95%↑。應(yīng)同時(shí)檢測CSF和血清。(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測CSF-OB并非MS特有Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第三十四頁，共六十九頁。同時(shí)檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第三十五頁，共六十九頁。視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查第三十六頁，共六十九頁。大小不一類圓形T1WI低信號\T2WI高信號多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查第三十七頁，共六十九頁。圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查輔助檢查第三十八頁，共六十九頁。T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查第三十九頁，共六十九頁。目前國內(nèi)尚無MS診斷標(biāo)準(zhǔn)Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS準(zhǔn)那么緩解-復(fù)發(fā)病史病癥體征提示CNS一個(gè)以上別離病灶第四十頁，共六十九頁。表10-2Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)診斷&鑒別診斷1.診斷第四十一頁，共六十九頁。MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&病癥體征提示CNS一個(gè)以上的別離病灶是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)那么第四十二頁，共六十九頁。診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷〔1〕急性播散性腦脊髓炎首次發(fā)病時(shí)與多發(fā)性硬化難于鑒別，但前者多發(fā)生在感染或疫苗接種后，起病較多發(fā)性硬化急且兇險(xiǎn)，常伴有意識障礙、高熱、精神病癥等，病程較多發(fā)性硬化短，多無復(fù)發(fā)和緩解病史?！?〕腦動(dòng)脈炎、腦干和脊髓血管畸形伴屢次出血發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、神經(jīng)白塞病等；應(yīng)通過病史、MRI、DSA鑒別。第四十三頁，共六十九頁。頗似亞急性進(jìn)展的腦干脫髓鞘病變MRI可鑒別進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)腦干膠質(zhì)瘤第四十四頁，共六十九頁。→脊髓病&腦病MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)神經(jīng)萊姆病第四十五頁，共六十九頁?！顾鑹浩劝Y進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5)頸椎病第四十六頁，共六十九頁。局部小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(6)Arnold-Chiari畸形第四十七頁，共六十九頁。35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常S&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(7)熱帶痙攣性截癱(TSP)第四十八頁，共六十九頁。CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反響好MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強(qiáng)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(8)大腦淋巴瘤第四十九頁，共六十九頁。1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的第五十頁，共六十九頁?？寡?免疫調(diào)節(jié)作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十一頁，共六十九頁。IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準(zhǔn)在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)根本無差異IFN-b1b缺少一個(gè)糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十二頁，共六十九頁。耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十三頁，共六十九頁。IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,嚴(yán)重過敏反響如呼吸困難常見副作用:流感樣病癥持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十四頁，共六十九頁。0.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon,0.4g/(kg·d),連續(xù)3~6mon(3)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十五頁，共六十九頁。2~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS復(fù)發(fā)率不影響殘疾的進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十六頁，共六十九頁。國際MS協(xié)會(huì)推薦(5)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)是人工合成的親&力>天然MBP的無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時(shí)性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療第五十七頁，共六十九頁?！?〕造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植治療的原理是進(jìn)行免疫重建，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對免疫耐受，到達(dá)治療目的，但只有在其他治療無效時(shí)才考慮使用治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十八頁，共六十九頁。治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小可抑制細(xì)胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者M(jìn)TX每周7.5mg,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第五十九頁，共六十九頁。環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進(jìn)展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈濱(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于終止SP型MS進(jìn)展治療1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第六十頁，共六十九頁。劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強(qiáng)力免疫抑制藥,可延遲完全致殘時(shí)間治療1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第六十一頁，共六十九頁。最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進(jìn)展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)確診SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治療1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第六十二頁，共六十九頁。血漿置換對爆發(fā)病例有用隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對癥治療治療1.藥物治療原發(fā)進(jìn)展型MS第六十三頁，共六十九頁。疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)(1)運(yùn)動(dòng)&物理治療保證足夠的臥床休息防止過勞,尤其急性復(fù)發(fā)期治療2.對癥治療第六十四頁，共六十九頁。氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)對尿潴留可能有用(2)嚴(yán)重膀胱\直腸功能障礙監(jiān)測剩余尿量是預(yù)防感染的重要措施治療2.對癥治療第六十五頁，共六十九頁。(3)嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射姿勢性震顫:異煙肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡馬西平&氯硝西泮可能有效治療2.對癥治療第六十六頁，共六十九頁。大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙,存活期長達(dá)20~30年少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預(yù)后急性發(fā)作后可局部恢復(fù),但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時(shí)間女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預(yù)后良好錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差第六十七頁，共六十九頁。謝謝第六十八頁，共六十九頁。內(nèi)容總結(jié)神經(jīng)病學(xué)(第5版)。病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未別離出病毒。推測病毒感染后T細(xì)胞激活→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反響→脫髓鞘病變。2.起病形式：以亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。MS患者的體征多于病癥,患者主訴一側(cè)下肢。眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹。①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))。IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)。謝謝第六十九頁，共六十九頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個(gè)體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時(shí)，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生