中性粒細(xì)胞減少癥肺部感染藥學(xué)服務(wù)案例分析

中性粒細(xì)胞減少癥肺部感染藥學(xué)效勞案例分析第一頁，共三十三頁。患者信息患兒,13歲,身高：152cm，體重45Kg，BMI19.5主訴：服用巰嘌呤12天后右下肢出血點(diǎn)3天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：11.12.3開始服用6-MP〔50mg/d〕，12天后發(fā)現(xiàn)右下肢有出血點(diǎn)及瘀斑.因發(fā)熱T39℃.于11.12.16入院。既往史：2022.03.17確診為標(biāo)危APL。既往用藥史：維甲酸、亞砷酸誘導(dǎo)緩解。IDA10mg×4d化療四周期，8次鞘注?；煏r屢次肺部感染并頭孢哌酮舒巴坦、替考拉寧、伏立康唑及氟康唑等藥物治療。第二頁，共三十三頁。患者信息T:39.4℃,一般情況可舌體及口腔黏膜散在奶塊樣斑塊。雙肺未聞干濕性啰音。12.15血常規(guī)：WBC0.9×109/L↓,ANC0.05×109/L↓，PLT13×109/L↓12.16肺部CT：無明顯異常。第三頁，共三十三頁。入院診斷Ⅳ度骨髓抑制發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥血小板減少癥口腔白色念珠菌病急性早幼粒細(xì)胞白血病第四頁，共三十三頁。12.16-01.14重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美羅培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯銨含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.255%碳酸氫鈉注射液25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100萬u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸維生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31復(fù)方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化鉀注射液5mL10%氯化鈉注射液10mL對癥、支持、輸血：紅細(xì)胞、血小板初始治療第五頁，共三十三頁。美羅培南伊曲康唑替考拉寧12.1612.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM實(shí)驗(yàn)0.83，G實(shí)驗(yàn)(+);12.18:GM實(shí)驗(yàn)0.87，G實(shí)驗(yàn)(+)血培養(yǎng)(-)痰、大便、咽試子(-)12.21:注射用替考拉寧0.2,iv,qd12.21:鹽酸氨溴索針30mg,iv,q12h第六頁，共三十三頁。中性粒細(xì)胞波動于0.04-0.2×109/L12.24GM實(shí)驗(yàn)：0.60;G實(shí)驗(yàn)(-)連續(xù)血培養(yǎng)(-)，痰、大便培養(yǎng)〔-〕伊曲康唑美羅培南替考拉寧舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700～800mL第七頁，共三十三頁。病情及藥物調(diào)整12.2812.26-12.27尿量700～800mLBUN9.10mmol/L↑，

SCr100.2umol/L停替考拉寧頭孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h12.31T39℃，咳痰，痰中帶血ANC0×109/L，PLT22×109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式計算肌酐去除率73ml/minGM實(shí)驗(yàn):1.64；G實(shí)驗(yàn)(+)CT：雙下肺多發(fā)毛玻璃樣斑片影，密度不均，邊界不清↑藥師干預(yù)第八頁，共三十三頁。治療思路頭孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美羅培南+伊曲康唑+替考拉寧無明顯效果繼續(xù)找病原有一定效果BUN,SCr↑↑第九頁，共三十三頁。臨床實(shí)踐指南發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間更換抗菌藥物的時機(jī)及更換方法極少需要對病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進(jìn)行初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，那么應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物〔A-Ⅰ〕。IDSA指南第十頁，共三十三頁。常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株

草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌

大腸桿菌

克雷伯菌屬

腸桿菌屬

銅綠假單胞菌

枸櫞酸桿菌屬

不動桿菌屬

嗜麥芽窄食單胞菌中性粒細(xì)胞減少患者常見細(xì)菌病原體第十一頁，共三十三頁。發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥高危粒缺>2周必須覆蓋G+菌和G-菌，耐藥菌？是否覆蓋G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往屢次應(yīng)用伏立康唑、氟康唑，唑類效果？藥物不良反響考慮對造血功能的影響對腎功能的影響對腸道菌群的影響第十二頁，共三十三頁。中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療ECIL-1歐洲指南第十三頁，共三十三頁。醫(yī)師的交流G+

G-念珠菌曲霉菌腎損害肝損害骨髓抑制CYP底物P糖蛋白底物其他泰能√√CCR≥70ml/min，不需調(diào)整劑量美羅培南√√CCR≥50ml/min，不需調(diào)整劑量萬古霉素√++++--不宜與有腎損害藥物合用替考拉寧√+++--幾乎全經(jīng)腎排出利奈唑胺√﹣-+--單胺氧化酶抑制劑氟康唑√√+++√可使P450代謝藥物濃度升高伊曲康唑√√++-√CYP3A4代謝，相關(guān)藥物需減量伏立康唑√√+++√CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代謝，相互作用多見卡泊芬凈√√__+--通過水解和N-乙酰化作用緩慢代謝，腎損害無需調(diào)整藥師的信息第十四頁，共三十三頁。卡泊芬凈泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培養(yǎng):門多薩假單胞菌，美羅培南耐藥，泰能敏感，頭孢哌酮舒巴坦耐藥.中性粒細(xì)胞持續(xù)波動于0.05-0.2×109/L12.29：GM實(shí)驗(yàn)：1.64；G實(shí)驗(yàn)(+)；01.01：GM實(shí)驗(yàn)2.12，G實(shí)驗(yàn)(+)舒普森第十五頁，共三十三頁?；颊呒凹覍俚慕涣髯孕判牡臉淞⒁缽男缘慕逃嬍撑c生活食物柔軟、易消化衛(wèi)生清潔室內(nèi)禁放動物、植物和鮮花，減少探視防止磕碰藥師的建議第十六頁，共三十三頁。毛囊炎樣紅斑12.31始01.02第十七頁，共三十三頁?？ú捶覂籼┠?2.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲強(qiáng)龍1.31.42022.1.5：WBC2.2×109/L，ANC0.83×109/L第十八頁，共三十三頁。主要治療藥物12.31-01.16注射用亞胺培南西司他丁0.5,iv,q6h12.31-01.04靜注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬凈50mg,iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg,iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龍琥珀酸鈉20mg,iv,qd第十九頁，共三十三頁。藥學(xué)關(guān)注藥物相互作用甲潑尼龍的酶誘導(dǎo)作用藥物的不良反響甲潑尼龍是否會加重霉菌感染抗菌藥物對骨髓抑制作用甲強(qiáng)龍亞胺培南西司他丁對腸道菌群的影響金雙歧對檢驗(yàn)結(jié)果的干擾免疫球蛋白可使G試驗(yàn)假陽性監(jiān)測趨勢第二十頁，共三十三頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)服用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片監(jiān)測大便桿球比監(jiān)測ANC、PLT監(jiān)測肝、腎功能防止攝入大量奶酪、熏肉、醬油、生啤等含酪胺豐富食物藥師的建議第二十一頁，共三十三頁。ANC逐漸升高1.6GM實(shí)驗(yàn)：0.79;G實(shí)驗(yàn)(+)1.9胸部CT：雙肺感染較前明顯好轉(zhuǎn)泰能+卡泊芬凈+利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲強(qiáng)龍第二十二頁，共三十三頁。1.14ANC：4.1×109/L，BUN7.1mmol/L，sCr48umol/L1.15GM實(shí)驗(yàn)：0.59;G實(shí)驗(yàn)(-)血培養(yǎng)(-)咽試子、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)〔-〕泰能卡泊芬凈利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.31第二十三頁，共三十三頁。1.20GM實(shí)驗(yàn)：0.39;G實(shí)驗(yàn)(-)1.21胸部CT：進(jìn)一步好轉(zhuǎn)1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈第二十四頁，共三十三頁。1.25GM實(shí)驗(yàn)：0.27;G實(shí)驗(yàn)(-)卡泊芬凈1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈第二十五頁，共三十三頁。出院帶藥雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片3片,po,tid伏立康唑片200mg,po,q12h第二十六頁，共三十三頁。出院患者教育用藥依從性飲食生活復(fù)診本卷須知留下藥師咨詢聯(lián)系電話，告知患者如有不適可聯(lián)系電話咨詢。第二十七頁，共三十三頁。藥物治療總結(jié)高危發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥病原送檢經(jīng)驗(yàn)治療，及早開始覆蓋G-.G+菌特別是假單胞菌：碳青霉烯類、頭孢吡肟、

哌拉西林他唑巴坦預(yù)防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治療真菌感染：卡泊芬凈、脂質(zhì)體兩性霉素B拿到病原依據(jù)：覆蓋G+球菌第二十八頁，共三十三頁。藥物治療總結(jié)除非有病原依據(jù)，疾病不進(jìn)展，不更換藥物停抗菌藥物，ANC≧5×109停抗真菌藥物，ANC≧5×109,多用兩周劑量個體化：關(guān)注藥品不良反響：關(guān)注藥物相互作用：關(guān)注第二十九頁，共三十三頁。EdwardLivingstonTrudeau有時去治愈常常去幫助總是去撫慰第三十頁，共三十三頁。PharmaceuticalcareIndividual/InteractionComplianceAdverseeffectRationalEffect/Education借用譚昀藥師ICARE第三十一頁，共三十三頁。

Thankyou!E-mail:linxiaozhen588@qq第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容總結(jié)中性粒細(xì)胞減少癥肺部感染藥學(xué)效勞案例分析。0.2g,iv,q12h。0.2g,iv,qd。1支,iv,qd。12.18:GM實(shí)驗(yàn)0.87，G實(shí)驗(yàn)(+)。CT：雙下肺多發(fā)毛玻璃樣斑片影，密度不均，邊界不清。必須覆蓋G+菌和G-菌，耐藥菌。CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代謝，相互作用多見。01.01：GM實(shí)驗(yàn)2.12，G實(shí)驗(yàn)(+)。0.5,iv,q6h。600mg,iv,q12h。20mg,iv,qd第三十三頁，共三十三頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時有臨床癥狀，及時進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對腦細(xì)胞的供能，腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖而且本身沒有糖原儲備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時一方面引起交感神經(jīng)興奮大量兒茶酚胺釋放，另一方面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時表現(xiàn)為神志不清、幼稚動作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細(xì)詢問病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護(hù)理輕者神志清醒可給口服糖水、含糖飲料、面包、餅干、饅頭等。神志不清者切忌口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。迅速建立靜脈通路。

1.嚴(yán)密觀察病情密切觀察生命體征及神志變化。觀察尿、便的