內(nèi)科護(hù)理學(xué)-糖尿病

糖尿病糖尿病分型I型糖尿?。阂葝u細(xì)胞破壞致胰島素缺乏，無胰島素可用；11型糖尿?。阂葝u素抵抗/胰島素分泌缺陷；妊娠糖尿?。黄渌厥忸愋偷奶悄虿?。糖尿病的臨床表現(xiàn)1型糖尿病多在30歲以前的青少年起病，起病急，癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向。1型糖尿病病人一般很少肥胖，但肥胖也不能排除本病可能同時使高B細(xì)胞抗體一般呈陽性。2型糖尿病多發(fā)生有40歲以上成年人和老年人，但近年來發(fā)病趨向低齡化，尤其在發(fā)展中國家，兒童發(fā)病率上升B(病人多肥胖、體重指數(shù)常高于正常、起病緩慢,部分病人可長期無代謝紊亂癥狀,常在體檢發(fā)現(xiàn)高血糖。附著病程過展可出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥。通常此型病人還有代謝綜合征表現(xiàn)及家族史。代謝紊亂癥候群多飲、多食、多尿、體重減輕由于血糖升高引起滲透性利尿?qū)е履蛄吭龆啵嗄驅(qū)е率共∪丝诳识囡嬎?。由于機(jī)體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，引起消渡，疲乏，體重減輕。為補(bǔ)充糖分,維持機(jī)體活動，病人常易出多食故糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述為"三多一少"，即多飲、多食、多尿、體重減輕。皮膚瘙癢由于高血糖及未楷神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥和感覺異常病人常有皮膚瘙癢。女性病人可因尿糖刺激局部皮膚，出現(xiàn)外陰瘙癢。其他癥狀四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力模糊并發(fā)癥表現(xiàn)2.1急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，誘因；1型糖尿病病人有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病病人在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。常見誘因有感染、胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等，有時可無明顯誘因。臨床表現(xiàn)；多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前感到疲乏、四肢無力、三多一少癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、常伴頭痛、嗜睡煩躁、呼吸深快有爛蘋果味隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降、四肢成冷晚期各種反射遲鈍其至消失，病人出現(xiàn)昏迷。部分病人以DKA為首發(fā)表現(xiàn)感染等透因的表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)表現(xiàn)為腹痛等急腹癥表現(xiàn)非酮癥性高滲性昏迷誘因；感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦卒中、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、未合理限制水分,以及某些藥物如精皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等;少數(shù)因病程早期未確診糖尿病而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖飲料等誘發(fā)。臨床表現(xiàn)；起病緩慢，常先有多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，晚期尿少甚至尿閉、就診時常嚴(yán)重脫水、休克，但無酸中毒樣深大呼吸。與DKA相比，失水更嚴(yán)重，神經(jīng)精神癥狀更突出,表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向力障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。感染；癤等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬，體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人易并發(fā)真菌性陰道炎，肺結(jié)核發(fā)病率高,進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀脹炎常見，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。低血糖；一般將血糖小于2.8mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病病人血糖值低于3.9mmol/L就屬于低血糖范疇，但因個體差異，有的病人血糖不低此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。低血糖有2種臨床類型,即空腹低血糖和餐后低血糖。前者主要見于胰島素過多或胰島素拮抗激素缺乏等。后者多見于2型糖尿病，大多數(shù)發(fā)生在餐后4~5小時，尤以單純進(jìn)食碳水化導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖2.2慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變(diabeticmacroangiopathy):是糖尿病最嚴(yán)重而突出并發(fā)癥，患病率比非糖尿病人群高,發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展快，這與糖尿病的糖謝和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)蘭要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化。大、中動脈粥樣硬化主要侵主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等;引起冠心病、缺血性或血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體外周動脈硬化箸肢體外周動脈粥樣硬化常下肢動脈病變?yōu)橹鞅憩F(xiàn)為下肢疼痛，感覺異常、間歇性跋行，嚴(yán)重供血不足可致肢體壞疽。糖尿病微血管病變(Aiabeticmicrpangjopathy)微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織尤以腎臟和視網(wǎng)膜病變尤為重要。糖尿病腎病(diabeticnephropathy):多見于糖尿病病史超過10年，也是1型糖尿病病人的主要死亡原因,其病理改變有3種類型:結(jié)節(jié)性腎小球硬化變;彌漫性腎小球硬化型病變（最常見，對腎功能影響最大）:滲出性病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy）:多見于糖尿病病程超過10年，是糖尿病病人失明的主要原因之一。其他:糖尿病心臟微血管病變和心肌代謝素亂可引起心肌廣泛灶性壞死等稱糖尿病心肌病，可透發(fā)心力衰竭，盡律失常心源性體克和猝死。糖尿病神經(jīng)病變；以周圍神經(jīng)病變最常見。糖尿病足；糖尿病（Misheticfoot，DF）指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍和或）深層組織破壞。根據(jù)病因I,可分為神經(jīng)性、缺血性和混合性3類.其主要臨床表現(xiàn)為足部遺瘍與壞疽。是糖尿病病人截肢、致殘的主要原因之一部分。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測定；尿糖受腎糖閾的影響。尿糖陽性只提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L）（尿糖陰性不能排除糖尿病可能、如并發(fā)腎臟疾病時、腎糖閾升高雖然血糖升高，但尿糖陰性；而奸娠期腎糖閾降低時，雖然血糖正常,尿糖可陽性。血糖測定；血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也要診斷的基礎(chǔ)病病情變化和治療效果的主要指標(biāo)。葡萄糖耐量試驗(yàn);當(dāng)血糖值高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)或疑有糖尿病傾向者，需我行葡萄糖耐量試驗(yàn)。有口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest,和靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（intravenousglucosetoleranceteetIVGTT）兩種。糖化血紅蛋白；可反映取血前2-3個月（8-12周）血糖的總水平。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 正常狀態(tài)：空腹血糖：3.9~6.1mmol/L（餐后2小時應(yīng)恢復(fù)至空腹血糖水平）。餐后2小時：＜7.8mmol/Lo（2） 空腹血糖受損：空腹血糖達(dá)6.1~7.0mmol/Lo（3） 糖耐量減低：餐后2小時后血糖在7.8~11.1mmol/Lo（4） 糖尿病：若空腹血糖高于7.00mmol/L,和/或餐后2小時血糖高于11.10mmol/L即為糖尿病。糖尿病的治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標(biāo)使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五架馬車”：飲食、運(yùn)動、藥物、糖尿病教育、自我血糖檢測藥物治療口服藥物治療主要包括促胰島素分泌劑、增加胰島素敏感性的藥物、a葡萄糖苷酶抑制劑。促胰島素分泌劑磺脲類；格列毗嗪、格列齊特等。主要應(yīng)用于新診斷的2型非肥胖糖尿病，用飲食和運(yùn)動控制血糖不理想時。年齡＞40歲，病程＜5年，空腹血糖＜10mmol/L時效果較好。1型糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期的2型糖尿病、兒童糖尿病不宜選擇。非磺脲類:如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈，作用機(jī)制是直接刺激使分泌胰島素,主要用于控制餐后高血糖。較適合于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年病人，禁忌證磺月尿類。增加胰島素敏感性藥物雙胍類:此類藥物可增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取、加速無氧糖酵解抑制糖原是生及糖原分解〃改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物，并可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥，可單用或聯(lián)合其他藥物。噻唑烷二酮:也稱格列酮類，主要作用是對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗?？蓡为?dú)或與其他降糖藥物合用治療2型糖尿病病人，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。自前臨床不作為2型糖尿病的一線用藥，有心力衰竭傾向和肝病者慎用,65歲以上老人禁用。a葡萄糖昔酶抑制劑；阿卡波糖(拜糖平)，可作為2型糖尿病的一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。胰島素治療適應(yīng)證:①1型糖尿②2型糖尿病伴急、慢性并發(fā)癥處于應(yīng)激狀態(tài)如急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)前后，妊娠并糖尿病和消耗性疾病者③2型糖尿病病人經(jīng)飲食，運(yùn)動，口服降糖藥物治療血糖控制不滿意者”細(xì)胞功能明顯減退者。糖尿病急性并發(fā)癥的治療糖尿病酮癥酸中毒的治療對于早期的癥病人，僅需給予足量短效胰島素及口服液體，嚴(yán)密觀察病情，定期復(fù)查血糖血酮，調(diào)節(jié)胰島素劑量。補(bǔ)液，輸液是搶救DKA的關(guān)鍵。補(bǔ)液通常使用生理鹽水補(bǔ)液量和速度視失水程度而定。如病人無心力衰竭，開始時補(bǔ)液速度應(yīng)快，在2小時內(nèi)輸入1000~2000ml,以便迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等決定輸液量和速度。第2~6小時約輸1000-2000ml。第1個24小時輸液總量約4000~6000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。小劑量胰島素治療，即每小時每千克體重0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜液或靜脈泵以達(dá)到血糖快速、穩(wěn)完下降而又不易發(fā)生低血糖反應(yīng)的效果、同時還能抑制脂肪分解和酮體產(chǎn)生。血糖下降速度一般以每小時3.9~6.1mmol/L(70~110mg/d1)為宜，每1~2小時復(fù)查血糖,如在補(bǔ)液量充足的情況下血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30%或反而升高，胰島素劑量可加倍。糾正電解質(zhì)及酸酸平衡:根據(jù)治療前血鉀水平及尿量，決定補(bǔ)鉀時機(jī)、補(bǔ)鉀量及速度。防治誘因和處理并發(fā)癥；包括休克、感染、心衰、心律失常。高血糖高滲狀態(tài)的治療;治療基本同DKA。嚴(yán)重失水時,24小時補(bǔ)液量可達(dá)到6000~10000ml。病情許可時,建議配合吸管喂或口服溫開水,每2小時1次每次200ml,當(dāng)血糖降至16.7mmol/L(3O0mg/dl)時，即可改用5%葡萄糖溶液養(yǎng)加入普通胰島素控制血糖。一般不補(bǔ)堿，并積極消除誘因和治療各種并發(fā)癥。低血糖的治療；反復(fù)發(fā)生低血糖或較長時間的低血糖昏迷可引起腦部損傷，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快補(bǔ)充糖分,解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。神志清醒者，可給予約合(15~20g糖的糖水)含糖飲料或餅干，病情危重或者神志不清者?，應(yīng)立即給予靜脈注射50%葡萄糖20ml。護(hù)理措施一、飲食護(hù)理制定總熱量首先根據(jù)病人理想體重、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣計算部總熱量。成年人休息狀下每天每千克理想體重給予熱量105~125.5kJ(25*30kcal),輕體力勞動125.5~146kJ(30~35kcal),中度體力勞動146~167kJ(35~40kcal),重體力勞動167kJ(40kcal)以上。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和伴有消耗性疾病者每天每千克體重的情增加21kl(5kcal)。在保持總熱量不變的原則下，凡增加一種食物時應(yīng)減去另一種食物，以保證飲食平衡。食物組成碳水化合物約占食物總熱量的50%~60%，提倡粗制米面和雜糧。蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，且至少三分之一來自動物蛋白。脂肪占總熱量的30%~35%左右。主食分配對于病情穩(wěn)定的2型糖尿病病人可按每天3餐1/5，2/5，2/5，或各1/3、1/3、1/3分配。其他注意事項(xiàng)①超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜用植物油。②嚴(yán)格限制各種甜食，包括糖果、點(diǎn)心餅干等。③檢測體重變化，每周定期測量體重一次。二、 運(yùn)動鍛煉運(yùn)動鍛煉的方式:有氧運(yùn)動為主，如散步、慢跑、騎自行車、太極舉球類活動等，最佳運(yùn)動時間是餐后1小時。運(yùn)動量的選擇:合適的運(yùn)動強(qiáng)度為活動時病人的心率達(dá)到個體60%的最大耗氧量，簡易計為法為心率=170-年齡，活動時間為30~40分鐘，包括運(yùn)動前作準(zhǔn)備活動和運(yùn)動結(jié)束時的整理運(yùn)動時間。注意事項(xiàng):①運(yùn)動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運(yùn)動方式、時間以及所采用的運(yùn)動量。②運(yùn)動不宜在空腹時進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。運(yùn)動中需注意補(bǔ)充水分,隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用并暫停運(yùn)動，并及時處理。③運(yùn)動時隨身攜帶糖尿病卡以備急需。④運(yùn)動后做好運(yùn)動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。三、 口服用藥的護(hù)理磺脲類藥物的護(hù)理，協(xié)助病人早餐前半小時服用，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。最主要的不良反應(yīng)是低血糖，常發(fā)生于老年病人，肝功功能不全或營養(yǎng)不良者。少見有腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害、再生障礙性貧血、溶血性線血、血小板減少等。雙胍類藥物的護(hù)理:不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心嘔吐等嚴(yán)重時發(fā)生乳酸血癥。餐中或餐后服或從小劑量開始，可減輕不適癥狀。a葡萄糖苷酶抑制劑類藥物的護(hù)理；應(yīng)與第一口飯同時服用，服用后常有腹部脹氣、排氣增多或腹瀉等癥狀。噻唑烷二酮類藥物的護(hù)理:密切觀察有無水腫、體重增加等不良反應(yīng)發(fā)生，缺血性心血管疾病的風(fēng)險增高，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。四、 使用的胰島素護(hù)理胰島素的注射途徑:包括靜脈注射和皮下注射兩種。注射工具有胰島素專用注射器、胰島素筆和胰島素泵3種。使用胰島素的注意事項(xiàng)①準(zhǔn)確用藥:熟悉各種胰島素的名稱，作用特點(diǎn)。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,按時注射②吸藥順序:長、短效或中、短效胰島素混合使用時應(yīng)先抽吸短效睛島素、再抽吸長效胰島素然后混勻，切不可反向操作，以免將長效胰島素混入短效內(nèi)，影響其速效性③胰島素的保存:未開封的膜島素放手冰箱4~8C冷藏保有，正在使用的胰島素在常溫下保存，應(yīng)避免過冷過熱，太陽直曬，劇烈晃動等，否則可因蛋白質(zhì)凝固變性而失效。④注射部位的選擇與更換:胰島素采用皮下注射時，宜選擇使膚疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、腹部等。⑤注意監(jiān)測血糖，一般常規(guī)檢測血糖2-4次/天，如發(fā)現(xiàn)血糖波動過大或持續(xù)高血糖,應(yīng)及時通知醫(yī)生⑥使用胰島素泵時應(yīng)定期更換導(dǎo)管和注射部位，使用