原發(fā)性醛固酮增多癥課件

原發(fā)性醛固酮增生癥一、定義二、發(fā)病機(jī)制三、病因分類四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療原發(fā)性醛固酮增生癥一、定義二、發(fā)病機(jī)制三、病因分類四、臨床表1原發(fā)性醛固酮增多癥定義：又稱Conn綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)病變，分泌過多的醛固酮（ALD），導(dǎo)致水鈉儲留、血容量增多、腎素－血管緊張素系統(tǒng)受抑制，繼而出現(xiàn)以高血壓、低血鉀為主要表現(xiàn)的一種綜合征，簡稱原醛癥。背景知識：1.1955年ConnJW首先報(bào)告這一病種。2.早年曾推測高達(dá)20％的高血壓為原醛所致，但目前表明約10％。原發(fā)性醛固酮增多癥定義：又稱Conn綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)2腎上腺解剖與組織學(xué)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶包囊腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)包囊醛固酮腎上腺髓質(zhì)腎上腺解剖與組織學(xué)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶包囊腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)3醛固酮合成與分泌的影響因素：1.腎素血管緊張素醛固酮軸（R-A-A）2.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）3.血漿鉀濃度Na+血壓交感神經(jīng)輸入信號近球細(xì)胞腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎上腺球狀帶醛固酮ACEACTH血鉀下丘腦垂體RAAA醛固酮合成與分泌的影響因素：1.腎素血管緊張素醛固酮軸（R-4醛固酮的生理病理作用醛固酮細(xì)胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增加腎臟排出鉀增加血鈉增加血鉀降低腎臟泌氫離子增加血中堿儲備（HCO3－）增加血漿滲透壓增加抗利尿激素增加細(xì)胞外液增加醛固酮的生理病理作用醛固酮細(xì)胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增5原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制鈉潴留增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)鉀丟失增加腎素降低血管緊張素II降低體液容量增加高血壓低血鉀原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制鈉潴留增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)鉀6繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制腎動脈硬化腎臟低灌注容量衰竭血管緊張素II增加腎素增加鈉潴留增加醛固酮增加鉀丟失增加體液容量增加高血壓低血鉀繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制腎動脈硬化血管緊張素II增加腎素7原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類1.醛固酮瘤，又稱conn瘤：多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起，全部原醛病例70－80%；2.特發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱為特醛癥，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生，約占原醛的10－20％；3.糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）：常染色體顯性遺傳病，醛固酮受體在束狀帶異位表達(dá)致束狀帶增生；4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，病因不清，約占1%；5.醛固酮癌：少見，<1%，體積較大，往往分泌多種皮質(zhì)激素；6.異位分泌醛固酮組織：少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤。原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類1.醛固酮瘤，又稱conn瘤：多8圖1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）直徑介于1-2cm，切面呈金黃色原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類圖1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類9圖2.腎上腺雙側(cè)增生多為雙側(cè)球狀帶彌漫性增生，偶為局灶性增生。原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類圖2.腎上腺雙側(cè)增生原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類10圖3.腎上腺皮質(zhì)癌（同時(shí)分泌醛固酮）瘤體積大,直徑5-6cm或更大原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類圖3.腎上腺皮質(zhì)癌（同時(shí)分泌醛固酮）原發(fā)性醛固酮增多癥病11原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一.高血壓1.為其最早、最常見的表現(xiàn)；2.一般呈良性經(jīng)過，血壓逐漸升高，多170/110mmHg；3.一般降壓藥療效較差；4.表現(xiàn)為頭暈、頭痛，長期高血壓可致靶器官（心、腦、腎）損害。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一.高血壓12原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二.神經(jīng)肌肉功能障礙1.陣發(fā)性肌無力和周期性麻痹（誘因：勞累、進(jìn)食高糖，使用失鉀性利尿劑、寒冷、腹瀉、大汗等），發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴(yán)重時(shí)波及四肢，甚至是呼吸肌。2.陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足抽搐不明顯，而補(bǔ)完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的應(yīng)激恢復(fù)，手足抽搐變得明顯。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二.神經(jīng)肌肉功能障礙13原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三.腎臟表現(xiàn)1.失鉀性腎病：長期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功能障礙，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使尿鈣及尿酸排泄增多，易并發(fā)腎石病和尿路感染；3.長期高血壓可致腎動脈硬化引起蛋白尿與腎功能不全。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三.腎臟表現(xiàn)14原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四.心臟表現(xiàn)1.心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；2.心律失常：低血鉀可引起心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心動過速常見，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動。3.心肌纖維化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纖維化，最終引起心臟擴(kuò)大和頑固性心力衰竭。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四.心臟表現(xiàn)15原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一.早期診斷線索1.高血壓伴低血鉀；2.難治性高血壓；3.低腎素活性型高血壓；4.高血壓伴多尿或堿血癥；5.高血壓發(fā)病年齡輕（≦50歲）6.腎上腺意外瘤二.診斷步驟1.首先明確是否有原醛；2.確定病因類型。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一.早期診斷線索二.診斷步驟16原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛1.血液生化檢查：A.血鉀：大多數(shù)血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間，嚴(yán)重病例可更低；B.堿血癥：血pH值和二氧化碳結(jié)合力為正常高限或稍高于正常；C.血鈉：正常高限或稍高于正常。2.尿液檢查：A.常規(guī)：尿pH中性或偏堿性、尿比重低、尿蛋白；B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（<3.5mmol/l）,但24小時(shí)尿鉀仍大于30mmol/l，提示尿路失鉀。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛173.醛固酮測定A.血醛固酮測定：腺瘤升高尤其明顯；B.24小時(shí)尿醛固酮測定；注意：原醛出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時(shí)，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不嚴(yán)重，補(bǔ)鉀后醛固酮增高更明顯原發(fā)性醛固酮增多癥診斷3.醛固酮測定注意：原醛出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時(shí)，醛固酮分泌受抑制，184.腎素活性及A/PRA比值測定A.血醛腎素活性測定：受抑制；B.醛固酮/腎素活性比值（A/PRA）：文獻(xiàn)報(bào)道正常人正常上限為17.8，大于30懷疑原醛，大于50有診斷意義。

是很有用的PA診斷工具注意：腎素活性易受多種因素影響（體位、血容量、鈉濃度），基礎(chǔ)腎素活性或單次A/PRA比值不足以排除原醛，可做功能試驗(yàn)提供診斷依據(jù)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷4.腎素活性及A/PRA比值測定注意：腎素活性易受多種因素影195.功能試驗(yàn)：A.高鈉試驗(yàn)：ALD不受高鈉飲食抑制，血鉀下降；B.低鈉試驗(yàn)：PRA對低鈉飲食無興奮反應(yīng)，ALD仍高，血鉀可上升；C.螺內(nèi)酯試驗(yàn)（安體舒通試驗(yàn)）：ALD受體拮抗劑，用藥后血鉀上升，血壓下降。不能鑒別醛固酮增高是原發(fā)還是繼發(fā)；D.9α-氟氫化可的松試驗(yàn)：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制；E.鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：臥位抽血后予生理鹽水2000ml于4小時(shí)內(nèi)滴注，原醛者ALD下降很少或不下降，血鉀下降F.卡托普利試驗(yàn)：臥位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小時(shí)后抽血，原醛者ALD不受抑制或抑制小于20％。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷5.功能試驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥診斷20原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛總結(jié)：1.低血鉀伴高尿鉀2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制3.血漿腎素活性降低且不受興奮

即基本可以認(rèn)定確定原醛的存在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛21原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型1.臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤者通常較特醛者重，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者介于兩者之間。GRA有家族史，臨床表現(xiàn)較輕。2.臥立位試驗(yàn)：鑒別醛固酮瘤和特醛癥上午臥立位前后血醛固酮濃度變化：90％的醛固酮瘤者立位后血醛固酮無明顯變化或下降，少數(shù)對腎素有反應(yīng)，ALD可輕度升高，稱腎素反應(yīng)性腺瘤；但所有的特醛患者，則出現(xiàn)血醛固酮濃度的升高，且大于33%。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型228:00平臥位仰臥一夜12:00立位活動4小時(shí)后抽血項(xiàng)目：1.查血漿腎素活性2.血漿醛固酮濃度3.血漿皮質(zhì)醇、18羥皮質(zhì)酮、ACTH4.電解質(zhì)5.三次血壓抽血項(xiàng)目：1.血漿腎素活性2.血漿醛固酮濃度3.血漿皮質(zhì)醇、ACTH4.電解質(zhì)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷8:00平臥位仰臥一夜12:00立位活動4小時(shí)后抽血項(xiàng)目233.速尿試驗(yàn)通常與立位實(shí)驗(yàn)一起做，結(jié)果判斷與臥立位實(shí)驗(yàn)相類似；醛固酮瘤不高或降低，而特醛升高明顯>33%；4.血、尿18羥皮質(zhì)酮測定醛固酮瘤患者18羥皮質(zhì)酮增高，而特發(fā)性醛固酮增多癥一般不高。5.賽庚啶實(shí)驗(yàn)賽庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血漿醛固酮無明顯改變；而特發(fā)性醛固酮增多癥則明顯下降（30％以上）。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷3.速尿試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷246.地塞米松抑制試驗(yàn)每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服藥后可呈一過性ALD受抑制，但服藥2周后ALD不受抑制，又復(fù)升高；GRA者血尿ALD一直受抑制。7.基因檢測PCR方法檢測CYP11B1/CYP11B2融合基因診斷GRA8.影像學(xué)檢查CT：首選；MRI、彩超9.雙側(cè)腎上腺靜脈插管分別測ALD原發(fā)性醛固酮增多癥診斷6.地塞米松抑制試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷25圖1：正常腎上腺CT右腎上腺左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖1：正常腎上腺CT右腎上腺左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥診斷26圖2.圖3：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實(shí)醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖2.圖3：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實(shí)醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增27圖4.圖5：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實(shí)驗(yàn)表明特醛）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖4.圖5：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實(shí)驗(yàn)表明特醛）原發(fā)性醛固28原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征A.真性鹽皮質(zhì)激素分泌過多綜合征特點(diǎn)：17羥化酶缺乏和11B羥化酶缺乏，導(dǎo)致產(chǎn)生大量具有鹽皮質(zhì)激素活性的中間產(chǎn)物（主要為DOC，去氧皮質(zhì)酮）B.表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征特點(diǎn)：病因主要為先天性的11B羥類固醇脫氫酶缺陷。此酶缺乏使得皮質(zhì)醇不能被降解為皮質(zhì)素，從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合，引起鹽皮質(zhì)激素分泌過多的表現(xiàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征292.Liddle綜合征特點(diǎn)：常染色體顯性遺傳疾病，有高血壓、低血鉀、腎素活性低等表現(xiàn)，但醛固酮亦低，使用安體舒通治療低血鉀無效。主要為細(xì)胞鈉通道異常激活導(dǎo)致鈉重吸收過多導(dǎo)致水鈉潴留，高血壓等臨床表現(xiàn)。3.繼發(fā)性醛固酮增多癥特點(diǎn)：同樣有高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥等表現(xiàn)，但腎素活性高是該病的始動因素。其中原發(fā)性腎素增高主要見于腎素分泌性腫瘤，如腎小球旁細(xì)胞腫瘤或腎外Wilms瘤或卵巢腫瘤；繼發(fā)性腎素增高主要見于惡性高血壓、腎動脈狹窄、單側(cè)腎萎縮、結(jié)節(jié)性大動脈炎導(dǎo)致的腎缺血。原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷2.Liddle綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷30原發(fā)性醛固酮增多癥診斷思路高血壓、低血鉀、陽性家族史、嚴(yán)重的高血壓腎素活性高低腎性高血壓繼發(fā)性醛固酮增多醛固酮測定醛固酮增多醛固酮減少原發(fā)性醛固酮增多癥排除甘草、Liddle、DOC過多原發(fā)性醛固酮增多癥診斷思路高血壓、低血鉀、陽性家族史、嚴(yán)重的314小時(shí)立臥位實(shí)驗(yàn)?zāi)I上腺CT或MRI>1cm腎上腺包塊醛固酮升高、皮質(zhì)醇降低可疑或正常特發(fā)性醛固酮增多癥IHA無醛固酮升高，但皮質(zhì)醇降低分泌醛固酮的腺瘤APA腎上腺靜脈導(dǎo)管取血原發(fā)性醛固酮增多癥診斷思路4小時(shí)立臥位實(shí)驗(yàn)?zāi)I上腺CT或MRI>1cm腎上腺包塊醛固酮升32原發(fā)性醛固酮增多癥的治療一.手術(shù)治療1.術(shù)前準(zhǔn)備：A.糾正電介質(zhì)紊亂，使血鉀恢復(fù)正常，心電圖低鉀表現(xiàn)消失，并適當(dāng)降壓；B.補(bǔ)KCL4－6g/日，分次口服；C.血壓、血鈉特別高的宜低鹽飲食；D.安體舒通，每次40－60mg，口服3－4次/日。用安體舒通不必補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過程需監(jiān)測血鉀。E.不宜使用利血平，以免術(shù)后血壓驟降原發(fā)性醛固酮增多癥的治療一.手術(shù)治療332.術(shù)中處理A.一側(cè)腺瘤：一般將一側(cè)腺瘤連同整個(gè)腎上腺全部切除；B.一側(cè)腺瘤伴兩側(cè)增生：切除腺瘤一側(cè)，對側(cè)切除一半；C.雙側(cè)增生：切除一側(cè)，對側(cè)切除一半；3.術(shù)后處理A.監(jiān)測血壓及血電解質(zhì)變化B.雙側(cè)增生者較腺瘤患者療效差（一般首選藥物治療）原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2.術(shù)中處理原發(fā)性醛固酮增多癥的治療34二.藥物治療1.安體舒通：仍是原醛治療的第一線首選用藥用法介紹：開始劑量：40－60mg日服3－4次，一般低血鉀可迅速糾正，但高血壓需要4－8周；見效后逐漸減藥，部分患者40mg即可維持療效。在控制醛固酮瘤血壓血電解質(zhì)方面療效遠(yuǎn)勝于其他藥物，特醛則血壓控制不理想。原發(fā)性醛固酮增多癥的治療二.藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥的治療352.鈣離子通道阻滯劑鈣離子是多種調(diào)節(jié)因素刺激醛固酮產(chǎn)生的最后通道。如硝苯地平、氨氯地平等；3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可使特醛病人醛固酮分泌降低，改善鉀平衡，并使血壓下降。如卡托普利、依那普利等；4.賽庚啶：可使特醛者ALD下降，但療效不確定；5.酮康唑：阻斷ALD合成6.地塞米松：用于治療GRA原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2.鈣離子通道阻滯劑原發(fā)性醛固酮增多癥的治療36原發(fā)性醛固酮增生癥一、定義二、發(fā)病機(jī)制三、病因分類四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療原發(fā)性醛固酮增生癥一、定義二、發(fā)病機(jī)制三、病因分類四、臨床表37原發(fā)性醛固酮增多癥定義：又稱Conn綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)病變，分泌過多的醛固酮（ALD），導(dǎo)致水鈉儲留、血容量增多、腎素－血管緊張素系統(tǒng)受抑制，繼而出現(xiàn)以高血壓、低血鉀為主要表現(xiàn)的一種綜合征，簡稱原醛癥。背景知識：1.1955年ConnJW首先報(bào)告這一病種。2.早年曾推測高達(dá)20％的高血壓為原醛所致，但目前表明約10％。原發(fā)性醛固酮增多癥定義：又稱Conn綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)38腎上腺解剖與組織學(xué)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶包囊腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)包囊醛固酮腎上腺髓質(zhì)腎上腺解剖與組織學(xué)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶包囊腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)39醛固酮合成與分泌的影響因素：1.腎素血管緊張素醛固酮軸（R-A-A）2.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）3.血漿鉀濃度Na+血壓交感神經(jīng)輸入信號近球細(xì)胞腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎上腺球狀帶醛固酮ACEACTH血鉀下丘腦垂體RAAA醛固酮合成與分泌的影響因素：1.腎素血管緊張素醛固酮軸（R-40醛固酮的生理病理作用醛固酮細(xì)胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增加腎臟排出鉀增加血鈉增加血鉀降低腎臟泌氫離子增加血中堿儲備（HCO3－）增加血漿滲透壓增加抗利尿激素增加細(xì)胞外液增加醛固酮的生理病理作用醛固酮細(xì)胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增41原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制鈉潴留增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)鉀丟失增加腎素降低血管緊張素II降低體液容量增加高血壓低血鉀原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制鈉潴留增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)鉀42繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制腎動脈硬化腎臟低灌注容量衰竭血管緊張素II增加腎素增加鈉潴留增加醛固酮增加鉀丟失增加體液容量增加高血壓低血鉀繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機(jī)制腎動脈硬化血管緊張素II增加腎素43原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類1.醛固酮瘤，又稱conn瘤：多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起，全部原醛病例70－80%；2.特發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱為特醛癥，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生，約占原醛的10－20％；3.糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）：常染色體顯性遺傳病，醛固酮受體在束狀帶異位表達(dá)致束狀帶增生；4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，病因不清，約占1%；5.醛固酮癌：少見，<1%，體積較大，往往分泌多種皮質(zhì)激素；6.異位分泌醛固酮組織：少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤。原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類1.醛固酮瘤，又稱conn瘤：多44圖1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）直徑介于1-2cm，切面呈金黃色原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類圖1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類45圖2.腎上腺雙側(cè)增生多為雙側(cè)球狀帶彌漫性增生，偶為局灶性增生。原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類圖2.腎上腺雙側(cè)增生原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類46圖3.腎上腺皮質(zhì)癌（同時(shí)分泌醛固酮）瘤體積大,直徑5-6cm或更大原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類圖3.腎上腺皮質(zhì)癌（同時(shí)分泌醛固酮）原發(fā)性醛固酮增多癥病47原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一.高血壓1.為其最早、最常見的表現(xiàn)；2.一般呈良性經(jīng)過，血壓逐漸升高，多170/110mmHg；3.一般降壓藥療效較差；4.表現(xiàn)為頭暈、頭痛，長期高血壓可致靶器官（心、腦、腎）損害。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一.高血壓48原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二.神經(jīng)肌肉功能障礙1.陣發(fā)性肌無力和周期性麻痹（誘因：勞累、進(jìn)食高糖，使用失鉀性利尿劑、寒冷、腹瀉、大汗等），發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴(yán)重時(shí)波及四肢，甚至是呼吸肌。2.陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足抽搐不明顯，而補(bǔ)完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的應(yīng)激恢復(fù)，手足抽搐變得明顯。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二.神經(jīng)肌肉功能障礙49原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三.腎臟表現(xiàn)1.失鉀性腎病：長期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功能障礙，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使尿鈣及尿酸排泄增多，易并發(fā)腎石病和尿路感染；3.長期高血壓可致腎動脈硬化引起蛋白尿與腎功能不全。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三.腎臟表現(xiàn)50原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四.心臟表現(xiàn)1.心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；2.心律失常：低血鉀可引起心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心動過速常見，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動。3.心肌纖維化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纖維化，最終引起心臟擴(kuò)大和頑固性心力衰竭。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四.心臟表現(xiàn)51原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一.早期診斷線索1.高血壓伴低血鉀；2.難治性高血壓；3.低腎素活性型高血壓；4.高血壓伴多尿或堿血癥；5.高血壓發(fā)病年齡輕（≦50歲）6.腎上腺意外瘤二.診斷步驟1.首先明確是否有原醛；2.確定病因類型。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一.早期診斷線索二.診斷步驟52原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛1.血液生化檢查：A.血鉀：大多數(shù)血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間，嚴(yán)重病例可更低；B.堿血癥：血pH值和二氧化碳結(jié)合力為正常高限或稍高于正常；C.血鈉：正常高限或稍高于正常。2.尿液檢查：A.常規(guī)：尿pH中性或偏堿性、尿比重低、尿蛋白；B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（<3.5mmol/l）,但24小時(shí)尿鉀仍大于30mmol/l，提示尿路失鉀。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛533.醛固酮測定A.血醛固酮測定：腺瘤升高尤其明顯；B.24小時(shí)尿醛固酮測定；注意：原醛出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時(shí)，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不嚴(yán)重，補(bǔ)鉀后醛固酮增高更明顯原發(fā)性醛固酮增多癥診斷3.醛固酮測定注意：原醛出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時(shí)，醛固酮分泌受抑制，544.腎素活性及A/PRA比值測定A.血醛腎素活性測定：受抑制；B.醛固酮/腎素活性比值（A/PRA）：文獻(xiàn)報(bào)道正常人正常上限為17.8，大于30懷疑原醛，大于50有診斷意義。

是很有用的PA診斷工具注意：腎素活性易受多種因素影響（體位、血容量、鈉濃度），基礎(chǔ)腎素活性或單次A/PRA比值不足以排除原醛，可做功能試驗(yàn)提供診斷依據(jù)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷4.腎素活性及A/PRA比值測定注意：腎素活性易受多種因素影555.功能試驗(yàn)：A.高鈉試驗(yàn)：ALD不受高鈉飲食抑制，血鉀下降；B.低鈉試驗(yàn)：PRA對低鈉飲食無興奮反應(yīng)，ALD仍高，血鉀可上升；C.螺內(nèi)酯試驗(yàn)（安體舒通試驗(yàn)）：ALD受體拮抗劑，用藥后血鉀上升，血壓下降。不能鑒別醛固酮增高是原發(fā)還是繼發(fā)；D.9α-氟氫化可的松試驗(yàn)：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制；E.鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：臥位抽血后予生理鹽水2000ml于4小時(shí)內(nèi)滴注，原醛者ALD下降很少或不下降，血鉀下降F.卡托普利試驗(yàn)：臥位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小時(shí)后抽血，原醛者ALD不受抑制或抑制小于20％。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷5.功能試驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥診斷56原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛總結(jié)：1.低血鉀伴高尿鉀2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制3.血漿腎素活性降低且不受興奮

即基本可以認(rèn)定確定原醛的存在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛57原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型1.臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤者通常較特醛者重，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者介于兩者之間。GRA有家族史，臨床表現(xiàn)較輕。2.臥立位試驗(yàn)：鑒別醛固酮瘤和特醛癥上午臥立位前后血醛固酮濃度變化：90％的醛固酮瘤者立位后血醛固酮無明顯變化或下降，少數(shù)對腎素有反應(yīng)，ALD可輕度升高，稱腎素反應(yīng)性腺瘤；但所有的特醛患者，則出現(xiàn)血醛固酮濃度的升高，且大于33%。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型588:00平臥位仰臥一夜12:00立位活動4小時(shí)后抽血項(xiàng)目：1.查血漿腎素活性2.血漿醛固酮濃度3.血漿皮質(zhì)醇、18羥皮質(zhì)酮、ACTH4.電解質(zhì)5.三次血壓抽血項(xiàng)目：1.血漿腎素活性2.血漿醛固酮濃度3.血漿皮質(zhì)醇、ACTH4.電解質(zhì)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷8:00平臥位仰臥一夜12:00立位活動4小時(shí)后抽血項(xiàng)目593.速尿試驗(yàn)通常與立位實(shí)驗(yàn)一起做，結(jié)果判斷與臥立位實(shí)驗(yàn)相類似；醛固酮瘤不高或降低，而特醛升高明顯>33%；4.血、尿18羥皮質(zhì)酮測定醛固酮瘤患者18羥皮質(zhì)酮增高，而特發(fā)性醛固酮增多癥一般不高。5.賽庚啶實(shí)驗(yàn)賽庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血漿醛固酮無明顯改變；而特發(fā)性醛固酮增多癥則明顯下降（30％以上）。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷3.速尿試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷606.地塞米松抑制試驗(yàn)每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服藥后可呈一過性ALD受抑制，但服藥2周后ALD不受抑制，又復(fù)升高；GRA者血尿ALD一直受抑制。7.基因檢測PCR方法檢測CYP11B1/CYP11B2融合基因診斷GRA8.影像學(xué)檢查CT：首選；MRI、彩超9.雙側(cè)腎上腺靜脈插管分別測ALD原發(fā)性醛固酮增多癥診斷6.地塞米松抑制試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷61圖1：正常腎上腺CT右腎上腺左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖1：正常腎上腺CT右腎上腺左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥診斷62圖2.圖3：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實(shí)醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖2.圖3：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實(shí)醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增63圖4.圖5：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實(shí)驗(yàn)表明特醛）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖4.圖5：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實(shí)驗(yàn)表明特醛）原發(fā)性醛固64原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征A.真性鹽皮質(zhì)激素分泌過多綜合征特點(diǎn)：17羥化酶缺乏和11B羥化酶缺乏，導(dǎo)致產(chǎn)生大量具有鹽皮質(zhì)激素活性的中間產(chǎn)物（主要為DOC，去氧皮質(zhì)酮）B.表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征特點(diǎn)：病因主要為先天性的11B羥類固醇脫氫酶缺陷。此酶缺乏使得皮質(zhì)醇不能被降解為皮質(zhì)素，從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合，引起鹽皮質(zhì)激素分泌過多的表現(xiàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征652.Liddle綜合征特點(diǎn)：常染色體顯性遺傳疾病，有高血壓、低血鉀、腎素活性低等表現(xiàn)，但醛固酮亦低，使用安體舒通治療低血鉀無效。主要為細(xì)胞鈉通道異常激活導(dǎo)致鈉重吸收過多導(dǎo)致水鈉潴留，高血壓等臨床表現(xiàn)。3.繼發(fā)性醛固酮增多癥特點(diǎn)：同樣有高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥等表現(xiàn)，但腎素活