壓瘡護理培訓(xùn)課件

壓瘡國際新分期方法及處理壓瘡國際新分期壓瘡？壓瘡危險因素壓瘡國際分級及處理123內(nèi)容壓瘡？壓瘡危險因素壓瘡國際分級及處理123內(nèi)容壓瘡的概念

身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓瘡(PressureSore)。

壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡褥瘡壓瘡的概念壓瘡褥瘡壓瘡的概念

壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在組織由于骨隆突處的局限性損傷。

美國國家壓瘡專家顧問委員會2007壓瘡的概念壓瘡高發(fā)人群

在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓者。

流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：

青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡高發(fā)人群在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中壓瘡概述壓瘡發(fā)生率標(biāo)志著護理質(zhì)量的優(yōu)劣國外因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾訃鴥?nèi)將壓瘡發(fā)生率作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡對患者、護士、醫(yī)院的影響壓瘡概述壓瘡發(fā)生率標(biāo)志著護理質(zhì)量的優(yōu)劣

以預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護理研究的重點和難點問題。以預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)壓瘡臨床現(xiàn)狀美國：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11.6%，?？聘＠?3.0-27.5%，護理之家3-24%日本：住院病人5-8%加拿大：45所醫(yī)療機構(gòu)的14000例患者的調(diào)查結(jié)果顯示平均26.2%，急性病病人25.1%，康復(fù)中心29.9%，綜合醫(yī)院15.1%中國：……壓瘡臨床現(xiàn)狀美國：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11壓瘡臨床現(xiàn)狀

發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。壓瘡臨床現(xiàn)狀發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院壓瘡臨床現(xiàn)狀①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄螇函徟R床現(xiàn)狀①對評估不夠重視；壓瘡在臨床的重要性

衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響壓瘡在臨床的重要性衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)等級醫(yī)院評審：壓瘡發(fā)生率為零，但注明特殊情況例外2008年患者安全目標(biāo):目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過防范與減少壓瘡發(fā)生的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥【主要措施】1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序2.認(rèn)真實施有效的防范制度與措施3.有壓瘡治療與護理規(guī)范實施措施

衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑，名譽損失護士：工作量增加，心理負(fù)擔(dān)加重患者：加重病情，延長康復(fù)時間，增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染引起敗血癥而威脅生命。心理痛苦壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到壓瘡研究現(xiàn)狀項目國外國內(nèi)壓瘡發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但非全部不完全可以預(yù)防的評估工具應(yīng)用使用危險因素評估表預(yù)測、規(guī)范臨床經(jīng)驗預(yù)測，缺乏量化的指標(biāo)預(yù)防措施有效，減少外力不良損害，保護和提高組織耐受力經(jīng)驗，無權(quán)威型的指導(dǎo)原則壓瘡創(chuàng)面護理皮膚、創(chuàng)面評估，預(yù)防與管理尚無系統(tǒng)評估、創(chuàng)面護理壓瘡管理全方位、全程教育與管理憑經(jīng)驗、直覺、慣例及未經(jīng)論證的理論壓瘡研究現(xiàn)狀項目國外國內(nèi)壓瘡發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但非全部不17護理措施護理目標(biāo)

護理評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施壓瘡的預(yù)防17護理措施護理目標(biāo)護理評估易感人群的評估患者無易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者易患人群的評估老年人壓瘡發(fā)生危險因素評估表壓瘡評估量表

關(guān)于人體對壓瘡的防御機制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些患者必定會發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過分析患者相關(guān)的資料，結(jié)合護士的個人經(jīng)驗綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾向，這有助于臨床評估一個患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險水平評估時間：入院時/3-7天/當(dāng)情況有變化時壓瘡發(fā)生危險因素評估表壓瘡評估量表壓瘡發(fā)生危險因素評估表WaterlowScale：沃特洛評估表BradenScale：布雷登評估表NortonScale：諾頓評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡發(fā)生危險因素評估表WaterlowScale：沃特洛評Norton評分表（1962）<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險<12分，則處于壓瘡發(fā)生的高危險性簡單快速，易于使用。適用于老年人Norton評分表（1962）<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險簡Braden評分法分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高；15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分時，極度危險項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕偶而潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐輪椅偶而行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在問題潛在問題沒有明顯問題經(jīng)過信度及效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人。Braden評分法分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高；15-1823Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中23Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表24Braden評分表

參考工具

24Braden評分表

參考工具25Braden評分表參考工具

有危險（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險（13-14）*使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素25Braden評分表參考工具有危險（15-18）*經(jīng)常26保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理26保護足跟2727282829293030Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養(yǎng)不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)8心衰5外周血管病5貧血2吸煙1控便能力運動能力食欲營養(yǎng)缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩躁不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質(zhì)2禁食3厭食3糖尿病/截癱4～6大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5手術(shù)時間>2小時5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥大劑量抗生素4評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體形皮膚類壓瘡的國際分期和處理壓瘡分為6期：可疑深部組織損傷

Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期階段壓瘡的國際分期和處理壓瘡分為6期：33可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。33可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色可疑深部組織損傷局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。特征臨床表現(xiàn)紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡可疑深部組織損傷局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬護理及時去除病因（壓力或剪切力）做好評估，制定有效防護規(guī)范按摩只會加重，避免受壓！護理及時去除病因（壓力或剪切力）按摩只會加重，避免受壓！Stage136

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage136局部皮膚完整，有指壓不變白Ⅰ期淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。Ⅰ期淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三護理為可逆性，及時去除病因做好評估，制定有效防護規(guī)范按摩無效，只會加重病情！護理為可逆性，及時去除病因Stage2

39

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。Stage2

39真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有Stage-2表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）Stage-2表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口護理小水泡（直徑小于5mm）：大水泡（直徑大于5mm）：真皮層破損：生理鹽水清潔護理小水泡（直徑小于5mm）：Stage3

42

全皮層缺損?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。Stage3

42全皮層缺損。可見皮下脂肪Stage-3即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛Stage-3即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，護理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染換藥：外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)護理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染Stage4:45

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。Stage4:45全皮層缺損，伴有骨骼、肌Stage-4傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨頭。Stage-4傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，護理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染換藥：注意保護正常的骨骼和筋膜外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)護理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染48不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。48不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、不可分期階段失去全層皮膚組織特征臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋不可分期階段失去全層皮膚組織特征臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的護理間斷換藥外科手術(shù)護理間斷換藥壓瘡護理注意事項1.交接病人時切勿忘記評估2.知情同意3.基礎(chǔ)疾病的治療4.護理記錄的描述5.沒有一種敷料適用于壓瘡護理的全過程壓瘡護理注意事項適應(yīng)癥選擇敷料作用方法壓瘡/傷口有黑痂或黃色腐肉藻酸鹽粉+藻酸鹽片+滲液吸收貼（必要時，要做負(fù)壓引流清創(chuàng)，加速壞死組織的分解，吸收滲出液和分泌物1—2天換藥，視滲出液多少而定創(chuàng)面鮮紅有深度藻酸鹽填充條＋滲液吸收貼（滲出多時，必要時要做負(fù)壓引流）藻酸鹽粉＋藻酸鹽填充條+水膠體敷料（滲出少時）清創(chuàng)，清理壞死組織，吸收滲出液，促進各種生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成創(chuàng)面鮮紅表淺藻酸鹽片+滲液吸收貼（滲出液多時）藻酸鹽片+水膠體敷料（滲出液少時）促進肉芽生長和上皮爬行，保持溫潤的環(huán)境適應(yīng)癥選擇作用方法壓瘡/傷口有黑痂或黃色腐肉藻酸鹽粉+藻酸鹽表皮擦傷或水皰藻酸鹽片＋滲液吸收貼/水膠體敷料促進上皮爬行，吸收滲出液，改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力1—3天換藥，視滲出液多少而定壓紅透明貼、水膠體敷料減壓、促進血運5天或自然脫落預(yù)防壓瘡?fù)该髻N、水膠體敷料減壓、促進血運7天或自然脫落尿疹、紅臀、二便失禁藻酸鹽片、水膠體敷料、透明貼治療并保護每天一次，隨時觀察水腫病人的皮膚保護透明貼、水膠體敷料消腫、保護7天或自然脫落膠布過敏者透明貼、水膠體敷料防過敏輸液、傷口敷料固定時使用放療性皮炎藻酸鹽粉、藻酸鹽片、水膠體敷料吸收滲液，促進愈合每天口腔潰瘍潰瘍粉促進愈合每天數(shù)次表皮擦傷或水皰藻酸鹽片＋滲液吸收貼促進上皮爬行，吸收滲出液，謝謝聆聽謝謝聆聽壓瘡國際新分期方法及處理壓瘡國際新分期壓瘡？壓瘡危險因素壓瘡國際分級及處理123內(nèi)容壓瘡？壓瘡危險因素壓瘡國際分級及處理123內(nèi)容壓瘡的概念

身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓瘡(PressureSore)。

壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡褥瘡壓瘡的概念壓瘡褥瘡壓瘡的概念

壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在組織由于骨隆突處的局限性損傷。

美國國家壓瘡專家顧問委員會2007壓瘡的概念壓瘡高發(fā)人群

在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓者。

流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：

青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡高發(fā)人群在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中壓瘡概述壓瘡發(fā)生率標(biāo)志著護理質(zhì)量的優(yōu)劣國外因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾訃鴥?nèi)將壓瘡發(fā)生率作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡對患者、護士、醫(yī)院的影響壓瘡概述壓瘡發(fā)生率標(biāo)志著護理質(zhì)量的優(yōu)劣

以預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護理研究的重點和難點問題。以預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)壓瘡臨床現(xiàn)狀美國：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11.6%，?？聘＠?3.0-27.5%，護理之家3-24%日本：住院病人5-8%加拿大：45所醫(yī)療機構(gòu)的14000例患者的調(diào)查結(jié)果顯示平均26.2%，急性病病人25.1%，康復(fù)中心29.9%，綜合醫(yī)院15.1%中國：……壓瘡臨床現(xiàn)狀美國：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11壓瘡臨床現(xiàn)狀

發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。壓瘡臨床現(xiàn)狀發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院壓瘡臨床現(xiàn)狀①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄螇函徟R床現(xiàn)狀①對評估不夠重視；壓瘡在臨床的重要性

衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響壓瘡在臨床的重要性衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)等級醫(yī)院評審：壓瘡發(fā)生率為零，但注明特殊情況例外2008年患者安全目標(biāo):目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過防范與減少壓瘡發(fā)生的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥【主要措施】1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序2.認(rèn)真實施有效的防范制度與措施3.有壓瘡治療與護理規(guī)范實施措施

衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑，名譽損失護士：工作量增加，心理負(fù)擔(dān)加重患者：加重病情，延長康復(fù)時間，增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染引起敗血癥而威脅生命。心理痛苦壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到壓瘡研究現(xiàn)狀項目國外國內(nèi)壓瘡發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但非全部不完全可以預(yù)防的評估工具應(yīng)用使用危險因素評估表預(yù)測、規(guī)范臨床經(jīng)驗預(yù)測，缺乏量化的指標(biāo)預(yù)防措施有效，減少外力不良損害，保護和提高組織耐受力經(jīng)驗，無權(quán)威型的指導(dǎo)原則壓瘡創(chuàng)面護理皮膚、創(chuàng)面評估，預(yù)防與管理尚無系統(tǒng)評估、創(chuàng)面護理壓瘡管理全方位、全程教育與管理憑經(jīng)驗、直覺、慣例及未經(jīng)論證的理論壓瘡研究現(xiàn)狀項目國外國內(nèi)壓瘡發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但非全部不71護理措施護理目標(biāo)

護理評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施壓瘡的預(yù)防17護理措施護理目標(biāo)護理評估易感人群的評估患者無易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者易患人群的評估老年人壓瘡發(fā)生危險因素評估表壓瘡評估量表

關(guān)于人體對壓瘡的防御機制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些患者必定會發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過分析患者相關(guān)的資料，結(jié)合護士的個人經(jīng)驗綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾向，這有助于臨床評估一個患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險水平評估時間：入院時/3-7天/當(dāng)情況有變化時壓瘡發(fā)生危險因素評估表壓瘡評估量表壓瘡發(fā)生危險因素評估表WaterlowScale：沃特洛評估表BradenScale：布雷登評估表NortonScale：諾頓評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡發(fā)生危險因素評估表WaterlowScale：沃特洛評Norton評分表（1962）<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險<12分，則處于壓瘡發(fā)生的高危險性簡單快速，易于使用。適用于老年人Norton評分表（1962）<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險簡Braden評分法分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高；15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分時，極度危險項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕偶而潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐輪椅偶而行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在問題潛在問題沒有明顯問題經(jīng)過信度及效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人。Braden評分法分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高；15-1877Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中23Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表78Braden評分表

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參考工具79Braden評分表參考工具

有危險（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險（13-14）*使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素25Braden評分表參考工具有危險（15-18）*經(jīng)常80保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理26保護足跟8127822883298430Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養(yǎng)不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)8心衰5外周血管病5貧血2吸煙1控便能力運動能力食欲營養(yǎng)缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩躁不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質(zhì)2禁食3厭食3糖尿病/截癱4～6大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5手術(shù)時間>2小時5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥大劑量抗生素4評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體形皮膚類壓瘡的國際分期和處理壓瘡分為6期：可疑深部組織損傷

Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期階段壓瘡的國際分期和處理壓瘡分為6期：87可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。33可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色可疑深部組織損傷局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。特征臨床表現(xiàn)紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡可疑深部組織損傷局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬護理及時去除病因（壓力或剪切力）做好評估，制定有效防護規(guī)范按摩只會加重，避免受壓！護理及時去除病因（壓力或剪切力）按摩只會加重，避免受壓！Stage190

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage136局部皮膚完整，有指壓不變白Ⅰ期淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。Ⅰ期淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三護理為可逆性，及時去除病因做好評估，制定有效防護規(guī)范按摩無效，只會加重病情！護理為可逆性，及時去除病因Stage2

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真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。Stage2

39真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有Stage-2表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）Stage-2表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口護理小水泡（直徑小于5mm）：大水泡（直徑大于5mm）：真皮層破損：生理鹽水清潔護理小水泡（直徑小于5mm）：Stage3

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全皮層缺損?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。Stage3

42全皮層缺損。可見皮下脂肪Stage-3即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛Stage-3即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，護理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，