三甲評審細則解讀

三甲評審細則解讀三甲評審細則解讀三甲評審細則解讀xxx公司三甲評審細則解讀文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點1．1．1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準?！荆谩?．衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于∶1。3．病房護士與開放床位之比應不低于∶1。4．在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1％。人事處，統(tǒng)計室人事處，統(tǒng)計室【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。統(tǒng)計室統(tǒng)計室5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。醫(yī)務處醫(yī)務處【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。醫(yī)務處醫(yī)務處1．1．2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1．1．2．1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務?！荆谩?．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2．急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。醫(yī)務處醫(yī)務處4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務醫(yī)技：影像，介入（放射科、CT排班表）。醫(yī)技：影像，介入（放射科、CT排班表）【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%。醫(yī)務處醫(yī)務處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．1．3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準醫(yī)務處我并獲得執(zhí)業(yè)許可登記院辦復印件。醫(yī)務處我院辦復印件2．一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。醫(yī)務處（提供前一年手術和住院的前十大病種）統(tǒng)計室醫(yī)務處統(tǒng)計室【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？圃恨k批件。院辦批件【Ａ】符合“Ｂ”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？圃恨k批件醫(yī)務處。院辦批件醫(yī)務處1．1．4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1．1．4．1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)技醫(yī)技【Ｃ】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準?！荆隆糠稀埃谩?，并2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級臨床質控中心或重點?？啤！荆痢糠稀埃隆保⒂袊壹壟R床質控中心或重點?？?。醫(yī)技醫(yī)技二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點1．2．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！荆谩?．醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范醫(yī)務，護理。醫(yī)務，護理3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。包括黨辦，人事，團委醫(yī)務處（劉老師）牽頭包括黨辦，人事，團委醫(yī)務處（劉老師）牽頭（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐黨辦等）。黨辦（4）其他項目。醫(yī)務處醫(yī)務處【Ｂ】符合“Ｃ”，并3【Ａ】符合“Ｂ”，并1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費財務、培訓空間等支持細則。財務3．課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。醫(yī)務處（韓）醫(yī)務處（韓）【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1．2．3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制訂實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。質控辦（李）質控辦（李）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進醫(yī)務處。醫(yī)務處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理信息中心。質控辦（李處）信息中心質控辦（李處）1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！荆谩?．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3．有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。醫(yī)務處（孔）醫(yī)務處（孔）【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間門診辦和住院時間。醫(yī)務處門診辦醫(yī)務處【Ａ】符合“Ｂ”，并3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。統(tǒng)計統(tǒng)計1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。【Ｃ】1．有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2．特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?0%?！荆隆糠稀埃谩保?．特需門診量不超過專家門診量10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%?！荆痢糠稀埃隆保?．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。醫(yī)務處醫(yī)務處三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點1．3．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務處醫(yī)務處4．參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。醫(yī)務處（劉醫(yī)務處（劉老師）1．3．2承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)定。醫(yī)務處（劉醫(yī)務處（劉老師）4．到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管職能部門加強對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。醫(yī)務處（劉醫(yī)務處（劉老師）3．到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。人事處、醫(yī)務處人事處、醫(yī)務處1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！荆谩?．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。醫(yī)務處醫(yī)務處【Ｂ】符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療醫(yī)務處和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。醫(yī)務處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【Ｃ】1．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！荆隆糠稀埃谩?，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。質控辦（李處）--統(tǒng)計質控辦（李處）--統(tǒng)計統(tǒng)計統(tǒng)計四、應急管理評審標準評審要點1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【Ｃ】1．各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2．醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應急響應機制?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工作。醫(yī)務處（孔）醫(yī)務處（孔）1．4．2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求院辦----醫(yī)務處、保衛(wèi)處、總務、設備等各部門備案。院辦----醫(yī)務處、保衛(wèi)處、總務、設備等各部門備案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3．應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。院辦----醫(yī)務處、保衛(wèi)處、總務、設備等各部門備案院辦----醫(yī)務處、保衛(wèi)處、總務、設備等各部門備案五、臨床醫(yī)學教育1．5．3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1．5．3．1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務?！荆谩?．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。2．有專職人員負責培訓工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。2．為省級衛(wèi)生行政部分批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地。3．有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等相關資料?！荆痢糠稀埃隆保?．能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作。1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?！荆谩?．有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2．有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2．有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3．繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥90%。4．每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥95%。2．每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。醫(yī)務處（韓）醫(yī)務處（韓）1．5．5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1．5．5．1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。【Ｃ】1．有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2．有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。3．有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資料?！荆隆糠稀埃谩保?．選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。2．有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料?！荆痢糠稀埃隆保?．有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。醫(yī)務處（劉醫(yī)務處（劉老師）第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務二、門診流程管理三、急診綠色通道管理2．3．1．2急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。【Ｃ】2．急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\醫(yī)護人員培訓考核機制。醫(yī)務處--繼續(xù)教育（韓）醫(yī)務處--繼續(xù)教育（韓）2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！荆谩?．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。2．急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。4．大規(guī)模搶救工作由院級領導負責指揮協(xié)調，由職能部門具體組織實施和協(xié)調。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結分析，反饋和持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進應急管理有成效。門診辦----各急診科室門診辦----各急診科室門診辦----醫(yī)務處門診辦----醫(yī)務處四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點2．4．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2．有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。3．能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進服務流程有成效。醫(yī)務處--醫(yī)務處--2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。【Ｃ】1．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。2．4．4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2．4．4．1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度?！荆谩?．有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務處醫(yī)務處【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。醫(yī)務處-醫(yī)務處-五、基本醫(yī)療保障服務管理六、患者的合法權益評審標準評審要點2．6．1醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。2．6．2應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同，說明內容應有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄?！荆谩?．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2．相關人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。2．6．3對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2．醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。醫(yī)務處---（李處）醫(yī)務處---（李處）2．6．5保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰?！荆谩?．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆保⒂斜O(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。醫(yī)務處--（韓）醫(yī)務處--（韓）七、投訴管理評審標準評審要點2．7．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供相關法律支持。3．相關人員熟悉流程并履行相應職責?！荆隆糠稀埃谩保?．以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進有成效。2．7．2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2．7．2．1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！荆谩?．通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3．規(guī)范投訴處理程序?！荆隆糠稀埃谩?，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！荆痢糠稀埃隆?，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。醫(yī)務處----醫(yī)患溝通，門診辦，黨辦，護理，醫(yī)務處----醫(yī)患溝通，門診辦，黨辦，護理，2．7．4對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2．7．4．1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄?！荆谩繉T工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育?！荆痢糠稀埃隆?，并有培訓效果評價。醫(yī)務處----醫(yī)患溝通，門診辦，黨辦，護理，醫(yī)務處----醫(yī)患溝通，門診辦，黨辦，護理，八、就診環(huán)境管理2．8．3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。各部門各部門【Ａ】符合“Ｂ”，并2．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2．8．6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！荆谩?．落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2．開展相關的培訓與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。醫(yī)務處，保衛(wèi)處，護理醫(yī)務處，保衛(wèi)處，護理第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。門診辦，醫(yī)務處，護理門診辦，醫(yī)務處，護理二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆谩?．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)囑、處方合格率≥95%。3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務處醫(yī)務處3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務處，醫(yī)技醫(yī)務處，醫(yī)技三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點3．3．1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度?！荆谩?．有手術患者術前準備的相關管理制度。2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。醫(yī)務處醫(yī)務處3．3．3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。醫(yī)務處，護理，醫(yī)務處，護理，四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。醫(yī)務處，醫(yī)技醫(yī)務處，醫(yī)技3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯W(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。醫(yī)務處，醫(yī)技醫(yī)務處，醫(yī)技七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3．9．2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3．9．2．1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動?！荆谩?．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激勵措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。3．9．3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！荆谩?．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析?！荆隆糠稀埃谩?，并1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估?！荆痢糠稀埃隆?，并應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。十、患者參與醫(yī)療安全評審標準評審要點3．10．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。【Ｃ】1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性?！荆隆糠稀埃谩保⒒颊呒敖H屬了解針對病情的可選擇診療方案?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。3．10．2．1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！荆谩?．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。醫(yī)務處，護理醫(yī)務處，護理第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、質量與安全管理組織評審標準評審要點4．1．1有醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。4．1．1．1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！荆谩?．醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2．有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。3．各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。4．院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。2．院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領導作用?！荆痢糠稀埃隆?，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。2．醫(yī)院質量管理組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?！荆谩?．各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。2．根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。3．對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。4．定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。5．有履行指導、檢查、考核的工作記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2．有多部門質量管理協(xié)調機制。3．運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。質控辦，護理，各臨床科室，質控委員會質控辦，護理，各臨床科室，質控委員會4．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。【Ｃ】1．有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2．有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3．有科室質量與安全工作制度并落實。4．有科室質量與安全管理的各項工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2．對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。3．能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進?！荆痢糠稀埃隆?，并科室質量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。質控辦，各臨床科室質控辦，各臨床科室4．1．2有醫(yī)院質量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。4．1．2．1有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確?！荆谩?．各相關委員會包括：醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。3．各委員會有明確的職責與人員組成。4．有人體器官移植資質的醫(yī)院，應設立獨立的人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質量與安全管理委員會，統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員會工作。2．各委員會人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮委員會功能?！荆痢糠稀埃隆?，并在醫(yī)院質量與安全管理委員會統(tǒng)領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用。4．1．2．2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用?！荆谩?．各委員會定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。2．各相關委員會定期向醫(yī)院質量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持?！荆隆糠稀埃谩?，并依據(jù)醫(yī)院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作?！荆痢糠稀埃隆?，并各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。各相關委員會二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進各相關委員會評審標準評審要點4．2．1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4．2．1．1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。【Ｃ】1．有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2．有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程?！荆隆糠稀埃谩保?．落實醫(yī)療質量考核，有記錄。2．對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。4．2．1．2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！荆谩?．有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2．有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3．有主管職能部門監(jiān)管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2．主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量?！荆谩?．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2．有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2．對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對制度能夠定期修訂和及時更新。4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度?！荆谩?．落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3．有主管職能部門監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩保⒃嚎苾杉墝χ贫鹊膱?zhí)行情況有督導檢查與整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。質控辦質控辦4．2．2．3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！荆谩?．有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2．對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！荆隆糠稀埃谩保σ?guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。質控辦質控辦臨床科室臨床科室4．2．3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4．2．3．1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。【Ｃ】1．有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2．有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3．有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。4．有指定部門或專職人員負責實施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。醫(yī)務處（韓，孔）醫(yī)務處（韓，孔）4．2．4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案?！荆谩?．有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2．有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3．根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。護理，醫(yī)務處護理，醫(yī)務處【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?．建立跨部門的協(xié)調與討論機制。醫(yī)務處醫(yī)務處4．2．4．2落實患者安全目標?！荆谩?．醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2．為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3．組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?．患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2．員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。醫(yī)務處醫(yī)務處4．2．4．3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。【Ｃ】1．有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。3．有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。醫(yī)務處，護理醫(yī)務處，護理4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2．醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆保β鋵嵡闆r進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！荆谩靠剖屹|量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆保⒖剖夜芾砉ぷ饔谐掷m(xù)改進。4．2．6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。4．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。【Ｃ】1．根據(jù)年度質量與安全管理目標，制訂教育培訓計劃。2．開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓?！荆痢糠稀埃隆?，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。質控辦質控辦4．2．7建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。4．2．7．1建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)?！荆谩?．有醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質量管理提供依據(jù)。2．有指定的部門負責收集和處理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱使用?！荆隆糠稀埃谩?，并1．數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2．職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。【Ａ】符合“Ｂ”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學統(tǒng)計與質量管理需要，能自動根據(jù)質量管理相關指標要求生成質量統(tǒng)計。質控辦質控辦三、醫(yī)療技術管理評審標準評審要點4．3．1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。4．3．1．1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。【Ｃ】1．醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。2．有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。2．主管部門履行監(jiān)管職責?！荆痢糠稀埃隆保⒂型暾墓芾碣Y料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記錄。醫(yī)務處醫(yī)務處4．3．1．2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。4．3．2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。4．3．2．1建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術?！荆谩?．有醫(yī)療技術管理制度。2．落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。3．一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二、三類技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關部門批準。4．每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。5．不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。2．有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。3．有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4．3．3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。4．3．3．1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施?！荆谩?．有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。2．當可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。2．主管部門履行監(jiān)管職責?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術風險預警機制。4．3．3．2有新技術準入與風險管理?！荆谩?．有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2．申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案?！荆隆糠稀埃谩保?．對新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2．主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。醫(yī)務處醫(yī)務處4．3．5．1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）【Ｃ】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。醫(yī)務處醫(yī)務處4．3．5．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★）【Ｃ】1．有診療技術資格許可授權考評組織。2．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4．有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。醫(yī)務處，質控辦醫(yī)務處，質控辦四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。3．將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。4．有指定的部門負責上述工作?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求。4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。2．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程?！荆隆糠稀埃谩保?．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)實施效果評價，及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理?！荆谩?．有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質量管理實時監(jiān)測?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護理、質控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！荆谩?．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進有成效。4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4．4．5．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準?！荆谩?．對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。2．對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控?！荆隆糠稀埃谩?，并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。4．4．6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。4．4．6．1有單病種質量指標信息臺賬?！荆谩坑袉尾》N質量指標信息臺賬?！荆隆糠稀埃谩?，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位?！荆痢糠稀埃隆保尾》N指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4．4．6．2專人負責上報單病種質量信息?！荆谩繉Ｈ素撠熒蠄髥尾》N質量信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2．由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認?！荆痢糠稀埃隆?，并上報信息正確、可靠、及時。質控辦質控辦五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．5．1由具有法定資質的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。4．5．1．1由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。【Ｃ】1．有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2．實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。3．有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。2．主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。醫(yī)務處，護理醫(yī)務處，護理4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃或方案。4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆谩?．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種?！荆痢糠稀埃隆?，并1．重點病種質量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。【Ｃ】1．嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證。2．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3．依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中?！荆隆糠稀埃谩?，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價?！荆痢糠稀埃隆?，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。質控辦質控辦4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【Ｃ】1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3．實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵嵖咕幬锾幏近c評制度，改進抗菌藥物使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。質控辦質控辦4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．7開展單病種過程質量管理?！荆谩坑袉尾》N過程質量等質控指標，管理臨床診療活動?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T能用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。質控辦4．5．2．8質控辦對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?！荆谩坑幸呻y危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序，并落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。各臨床科室（醫(yī)務處督導）4．5．3由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。各臨床科室（醫(yī)務處督導）4．5．3．1加強住院診療活動質量管理?！荆谩?．住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4．對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2．有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。【Ｃ】1．根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2．根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。3．上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導?！荆隆糠稀埃谩保?．有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2．有院科兩級的質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆保⒈O(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%。各臨床科室（醫(yī)務處督導）4．5．4用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質量和效率。各臨床科室（醫(yī)務處督導）4．5．4．1有院內會診管理制度與流程?！荆谩?．有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2．對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。【Ｂ】符合“C”，并1．有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。2．主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀癇”，并持續(xù)改進有效果，保證患者診治連續(xù)性和質量。4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。【Ｃ】1．有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質與責任。2．建立醫(yī)師外出會診管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理?！荆痢糠稀癇”，并加強醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質量。4．5．5運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。【Ｃ】有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關制