婦產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報告（子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心力衰竭）

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心力衰竭病例報告女，42歲，因胸悶、體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1d，于2016年6月15日凌晨1時急診入院?；颊唧w質(zhì)量88kg，身高159cm，孕37+2周，孕2產(chǎn)1，2002年因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院體格檢查：心率（HR）110次/min，呼吸22次/min，血壓（BP）175/110mm—Hg，雙下肢凹陷性水腫，雙肺呼吸音清，心律齊，未及病理性雜音。產(chǎn)科情況：下腹隆起，宮高劍下三指，未及宮縮，胎心左下腹聞及，140次/min，規(guī)律，骨盆內(nèi)測量可，頸管未消失，宮口未開，頭先露，坐骨棘上3cm。輔助檢查：白細(xì)胞11.11×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比80.9%；尿蛋白+++（3g/L）；總蛋白54.9g/L，白蛋白25.1g/L，肌酸激酶同工酶33u/L；D一二聚體8.12mg/L。心電圖：竇性心動過速，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。產(chǎn)科彩超：胎兒雙頂徑8.9cm，左枕前位，胎心率131次/min，胎兒股骨長6.8cm，胎盤厚3.2cm，羊水深度7.6

cm。入院診斷：孕37+2周單胎頭位待產(chǎn)，瘢痕子宮，重度子癇前期。入院后予解痙、降壓、促胎肺成熟等治療，血壓維持于160～166/105～111

mmHg。因患者血壓控制不佳，合并低蛋白血癥，胎兒已足月，繼續(xù)待產(chǎn)對孕婦及胎兒均不利，遂于椎管內(nèi)麻醉下急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。入室后予開放靜脈通路，吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、HR和無創(chuàng)血壓（NIBP）。心電監(jiān)護示：HR118次/min，BP170/100mmHg，Sp0298%，4min后鋇0BP152/98mmHg?；颊呷∽髠?cè)臥位，于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，成功后緩慢注入0.5%布比卡因2mL，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，深度4cm。完成后立即將患者置于平臥位，并使手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°左右，測血壓125/80mmHg，測麻醉平面，絕對平面T7，相對平面T4。5min后取出一活女嬰，出生后1minApgar評分8分，5minApgar評分10分，體質(zhì)量2.55kg。胎兒取出后患者血壓下降至86/52mmHg，感惡心不適，立即予多巴胺1mg靜脈注射，加快輸液補充血容量，患者血壓回升至105/60mmHg，不適癥狀緩解，此后血壓維持于99～120/50～70mmHg。手術(shù)歷時60min，術(shù)中輸入晶體液500mL，膠體液400mL，出血約300mL，尿量400mL。術(shù)畢患者HR96次/min，BP120/70mmHg，SpO2100%，未訴不適，送返病房。約2h后患者訴胸悶氣逼，隨即出現(xiàn)呼吸急促，不能平臥，HR163次/min，BP210/120mmHg，SpO289%，雙肺聞及大量濕性啰音，考慮患者突發(fā)心力衰竭">急性心力衰竭，立即予抬高床頭、高流量面罩給氧、完善床邊心電圖，予強心、利尿、擴血管等處理，請心內(nèi)科、ICU醫(yī)生協(xié)助救治。因患者病情危重，轉(zhuǎn)ICU治療。術(shù)后第4天患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房，3d后康復(fù)出院。討論妊娠期高血壓">妊娠期高血壓疾病性心臟病是以左心衰竭為主的全心衰竭，多發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后。妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期為重度妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生心力衰竭的高峰期。妊娠32～34周孕婦循環(huán)血容量增加達峰值。分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時期，第二產(chǎn)程尤為顯著，宮縮以及產(chǎn)婦屏氣可使心臟前后負(fù)荷急劇增加、肺循環(huán)阻力增加。產(chǎn)褥早期子宮縮復(fù)以及組織間液吸收，血容量可增加15%～25%，產(chǎn)后24h是心力衰竭高發(fā)期。本例重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)后2h突發(fā)心力衰竭，考慮并發(fā)了妊娠期高血壓疾病性心臟病?；颊咭蛐貝灱爸囟雀哐獕杭痹\入院，人院時呼吸、心率快，雙下肢水腫嚴(yán)重，合并低蛋白血癥，心肌酶譜升高及心電圖改變，提示入院時可能已存在早期心力衰竭，但臨床中未能識別。而解痙、降壓、擴張冠脈等處理以及術(shù)中椎管內(nèi)麻醉使交感神經(jīng)阻滯，顯著降低了心臟前后負(fù)荷，減輕了早期心力衰竭癥狀。術(shù)后麻醉效應(yīng)逐漸消退，交感神經(jīng)阻滯解除，以及子宮縮復(fù)、組織間液回吸收，導(dǎo)致回心血量及外周阻力急劇增加，遂誘發(fā)了嚴(yán)重的急性心力衰竭。若能及時識別患者早期心力衰竭癥狀，給予足夠重視，術(shù)后早期予以降壓、利尿等措施減輕心臟前后負(fù)荷，避免血壓急劇升高，或可避免術(shù)后急性心力衰竭的發(fā)生。因此，需重視妊娠期高血壓疾病患者早期心力衰竭癥狀的識別：（1）輕微活動即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促；（2）休息時HR>110次/min，呼吸>20次/min；（3）夜間出現(xiàn)端坐呼吸；（4）肺底持續(xù)少量濕啰音，咳嗽后不消失；（5）體重迅速增加而水腫程度不加重或不對稱；（6）超聲心動圖示射血分?jǐn)?shù)降低，心臟舒張功能受損，左室壁增厚、左房增大甚至心包積液。此外