2022年醫(yī)學(xué)專題-第12章-彌散性血管內(nèi)凝血

第12章彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation(DIC)第一頁，共四十四頁。

概述病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期分型機能(jīnéng)代謝變化----臨床表現(xiàn)第二頁，共四十四頁。概念(gàiniàn)：致病因子(yīnzǐ)激活(jīhuó)凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血第三頁，共四十四頁。催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活內(nèi)凝系統(tǒng)(xìtǒng)外凝系統(tǒng)(xìtǒng)（傳統(tǒng)(chuántǒng)通路）（選擇通路）血液凝固機制凝血旁路第四頁，共四十四頁。凝血過程(guòchéng)三個階段：

內(nèi)凝途徑外凝途徑

凝血活酶形成

（ⅩaⅤPLCa2+）反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化

凝血酶生成

誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII激活纖溶酶原，增強纖溶系統(tǒng)活性

纖維蛋白生成第五頁，共四十四頁。DIC病因(bìngyīn)如內(nèi)毒素等ⅫⅫa激肽釋放(shìfàng)酶原纖溶酶激肽釋放(shìfàng)酶激肽原激肽低血壓激肽的激活第六頁，共四十四頁。ⅫⅫaⅫf激肽釋放(shìfàng)酶原激肽釋放(shìfàng)酶激肽原激肽纖溶酶原(méiyuán)活纖溶酶原(méiyuán)化素原活化素纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補體系統(tǒng)凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系第七頁，共四十四頁。凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始(kāishǐ)）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）3.旁路途徑1.完整(wánzhěng)的血管內(nèi)皮；

2.血流速度(sùdù)相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量第八頁，共四十四頁。DIC的本質(zhì)(běnzhì)是什么？凝血功能(gōngnéng)異常

血液凝固性先升高----表現(xiàn)(biǎoxiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血第九頁，共四十四頁。DIC的病因(bìngyīn)一、急性(jíxìng)感染1.細(xì)菌(xìjūn)：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。第十頁，共四十四頁。

三、婦產(chǎn)科疾病(jíbìng)

羊水(yángshuǐ)栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)四、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤、白血病五、休克及其他腎小球腎炎、肝硬化、大動脈瘤等二、大量組織損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）第十一頁，共四十四頁。發(fā)病(fābìng)機制血管壁、血漿蛋白、血小板中任何(rènhé)一個部分的改變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生DIC第十二頁，共四十四頁。一、血管(xuèguǎn)內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活Ⅻ，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)

啟動步驟：Ⅻ因子活化原因：異物入血，激活ⅫVEC損傷，膠原暴露，激活Ⅻ機制：

1）固相激活：因子Ⅻ與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等）

2）液相激活

：液相激活又稱酶性激活，Ⅻ和Ⅻa在激肽釋放(shìfàng)酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，稱液相激活。第十三頁，共四十四頁。

PKⅪ、HMW-K

PKⅪ、HMW-KⅫ（Ⅻa)負(fù)電荷PK

KKⅫa、ⅫfⅫ、Ⅻa（正反饋）第十四頁，共四十四頁。注：

細(xì)菌、病毒、螺旋體，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷(sǔnshāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞。一方面暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑；另一方面內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達組織因子，也同時啟動外凝途徑。第十五頁，共四十四頁。二、組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子(yīnzǐ)入血，啟動外凝系統(tǒng)啟動步驟：組織因子（tissuefactor,TF）釋放,并與Ⅶ因子結(jié)合。原因：組織損傷釋放TFVEC損傷表達TF（感染等）組織因子（TF）：由263個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白第十六頁，共四十四頁。組織組織因子活性（μ/mg）

肝臟10

肌肉20

腦50

肺臟(fèizàng)50

胎盤蛻膜2000為什么產(chǎn)婦(chǎnfù)容易發(fā)生DIC？第十七頁，共四十四頁。常見于：1.產(chǎn)科意外：約占DIC病例(bìnglì)的8.6~20%見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等，其中羊水栓塞最為常見2.外科手術(shù)及外傷：約占12.7~15%見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷，擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占20~28.3%多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？梢娪谇傲邢?、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DIC4.感染性疾病第十八頁，共四十四頁。機制(jīzhì)：

ⅫaⅩaⅦⅦaTFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)傳統(tǒng)(chuántǒng)通路選擇(xuǎnzé)通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有無相差40000倍組織損傷第十九頁，共四十四頁。三、血小板被激活，血細(xì)胞大量(dàliàng)破壞

1.血小板被激活血小板在凝血過程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放

⑵激活的血小板提供(tígōng)磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。

原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

機制：血小板激活粘附，聚集，釋放第二十頁，共四十四頁。膠原vWF血小板GpⅠb→血小板黏附并被激活表達血小板膜糖蛋白→GpⅡb/Ⅲa+纖維蛋白原+GpⅡb/Ⅲa（GpⅡb/Ⅲa)（搭橋作用，使血小板聚集）

血小板結(jié)構(gòu)血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑表達“配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位”（血小板扁平，伸展(shēnzhǎn)）→表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂→結(jié)合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等（帶負(fù)電荷磷脂）→凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限→纖維蛋白網(wǎng)形成（網(wǎng)羅血細(xì)胞形成凝塊）→血塊回縮形成堅固血栓（血小板中肌動蛋白收縮）

血小板在DIC中一般為繼發(fā)性作用第二十一頁，共四十四頁。

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種(ɡèzhǒnɡ)原因的溶血

2.紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放(shìfàng)ADP（血小板激活劑）→促進血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應(yīng)第二十二頁，共四十四頁。

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞(pòhuài)能釋放組織凝血活酶，促進DIC發(fā)展

3.白細(xì)胞破壞中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)-------組織因子如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)(yòudǎo)中性粒C表達TF第二十三頁，共四十四頁。四、促凝物質(zhì)(wùzhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、鋸鱗蝰蛇毒等

ⅡⅡa2.急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血ⅡⅡa

第二十四頁，共四十四頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損吞噬(tūnshì)及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素

如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素第二十五頁，共四十四頁。二、肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、等合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（PC、AT-Ⅲ、纖溶酶原）1.合成AT-Ⅲ、PC、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量(dàliàng)壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)三、血液的高凝狀態(tài)血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)

第二十六頁，共四十四頁。1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纖溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶來自胎盤的纖溶抑制物↑（纖溶酶原活化素抑制物PAI）注：纖溶酶原活化素包括t-PA、u-PA①組織纖溶酶原激活物（t-PA）幾乎所有組織中都含有數(shù)量不等的t-PA，以子宮、肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞合成功能：將纖溶酶原精561-纈562處肽鏈裂解，形成具有活性的纖溶酶。滅活：肝臟(gānzàng)

DIC時，常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活-----微血管中血栓形成，纖維蛋白沉積，致t-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放第二十七頁，共四十四頁。②尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）

在尿中以一種前體存在（前尿激酶）在尿中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶產(chǎn)生部位：泌尿生殖系上皮細(xì)胞功能：與t-PA同，另與t-PA有協(xié)同(xiétóng)激活纖溶作用

纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）

產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞功能：使t-PA活性降低破壞途徑：APC、凝血酶均可中和PAI第二十八頁，共四十四頁。2.酸中毒⑴酸中毒→損傷VEC→啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng)⑵當(dāng)PH值↓時：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑3.抗磷脂綜合征（APS）血清中存在(cúnzài)APA（直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體）⑴損傷血小板和內(nèi)皮C膜→帶負(fù)電荷磷脂暴露血液處于⑵抑制PC活化或抑制APC活性高凝狀態(tài)⑶使PS↓第二十九頁，共四十四頁。四、微循環(huán)障礙休克→MC障礙→血液淤滯→紅細(xì)胞聚集、血小板粘附酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷肝、腎血供↓→凝血、纖溶產(chǎn)物清除↓五、纖溶過度(guòdù)抑制

纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑→微血栓不易分解→促進DIC的形成見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA第三十頁，共四十四頁。典型(diǎnxíng)DIC的3個時期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)激活，凝血酶微血栓(xuèshuān)形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)bg凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)bg,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期可以部分交叉第三十一頁，共四十四頁。分型：急性1.按發(fā)生快慢(kuàimàn)分亞急性慢性2.按代償情況分：

失代償型代償型過度代償型

-

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成-

DIC程度急，重輕慢性,恢復(fù)期-

癥狀典型不明顯不典型實驗室檢查凝血因子↓無明顯異常凝血因子↑

第三十二頁，共四十四頁。DIC時的病理變化出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血機制：1.凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)繼發(fā)激活(jīhuó)：（1）K激活(jīhuó)纖溶酶（2）t-PA合成和釋放↑（3）纖溶酶降解Fb

第三十三頁，共四十四頁。3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的纖維肽A、纖維肽B和X、Y、D、E及二聚體、多聚體等各種(ɡèzhǒnɡ)片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）抑制纖維蛋白多聚體的形成Y、E碎片：抗凝血酶作用大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集4.血管壁的損傷第三十四頁，共四十四頁。FDP的檢查

w

血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P試驗）

正常(zhèngcháng)：（－）

DIC：（+）

意義：檢查FDPX片段的存在

w

D—二聚體檢查

D—二聚體（D-dimer，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物

DIC診斷的重要指標(biāo)，

是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標(biāo)第三十五頁，共四十四頁。

纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）纖維蛋白(xiānwéidànbái)原

FDP纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白(xiānwéidànbái)單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸(liúsuān)魚精蛋白(或乙醇）FMX自我聚合沉淀血漿魚精蛋白副凝試驗原理第三十六頁，共四十四頁。DIC出血(chūxiě)的臨床特點：

1.廣泛(guǎngfàn)、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克(xiūkè)等；

3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP第三十七頁，共四十四頁。二、休克(xiūkè)

致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性第三十八頁，共四十四頁。三、臟器(zānɡqì)功能不全

肺--呼吸(hūxī)功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥第三十九頁，共四十四頁。四、貧血(pínxuè)---微血管病性溶血性貧血(pínxuè)

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性(cuìxìng)增加第四十頁，共四十四頁。防治原則一、防治原發(fā)病二、改善微循環(huán)1.擴容2.解痙3.糾酸4.抗血小板聚集三、臟器功能的保護與維持四、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡1.抗凝療法⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC②原則：宜早不宜晚③劑量：遵循個體化原則