2022年醫(yī)學(xué)專題-第12章第9節(jié)-幾種不同病原體所致肺炎

幾種不同(bùtónɡ)病原所致肺炎的特點(diǎn)溫州市第二人民醫(yī)院(yīyuàn)兒科林一頁，共六十六頁。在掌握小兒支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與治療的基礎(chǔ)上。重點(diǎn)學(xué)習(xí)(xuéxí)呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、金葡菌肺炎、支原體肺炎的臨床特點(diǎn)。第二頁，共六十六頁。簡(jiǎn)稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。輕癥中、重癥最常見的病毒性肺炎成人和年長(zhǎng)兒童(értóng)感染后，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染。

呼吸道合胞病毒(bìngdú)肺炎第三頁，共六十六頁。由于母?jìng)骺贵w(kàngtǐ)不能預(yù)防感染的發(fā)生，出生不久的小嬰兒即可發(fā)病，第四頁，共六十六頁。毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)

第五頁，共六十六頁。最常見的病原(bìngyuán)為呼吸道合胞病毒。

他病原感染如副流感病毒、鼻病毒、人類

偏肺病毒等，少數(shù)可由肺炎支原體引起。病原體：第六頁，共六十六頁。

好發(fā)年齡(niánlíng)：

主要是2歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)病高峰年齡為1－6個(gè)月的小嬰兒。第七頁，共六十六頁。病變損害主要累及毛細(xì)支氣管，病變主要在直徑75-300μm的小氣道,表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下充血、水腫和腺體增生(zēngshēng)、黏液分泌增多。病變會(huì)造成毛細(xì)支氣管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。病理(bìnglǐ)：第八頁，共六十六頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)：一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)三、X射線表現(xiàn)第九頁，共六十六頁。（一）臨床表現(xiàn)：

多數(shù)患兒常在上呼吸道(shànghūxīdào)感染后出現(xiàn)咳嗽，可有或無發(fā)熱，喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。第十頁，共六十六頁。下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣(hūqì)性呼吸困難，呼氣(hūqì)相延長(zhǎng)伴哮鳴。第十一頁，共六十六頁。體征：呼吸淺而快，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征，呼氣(hūqì)相哮鳴音，叩診可呈鼓音。第十二頁，共六十六頁。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

周圍白細(xì)胞總數(shù)及分類大多在正常范圍(fànwéi)內(nèi)。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)、免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。第十三頁，共六十六頁。（三）X射線表現(xiàn)(biǎoxiàn)胸部X射線檢查可見雙肺有不同(bùtónɡ)程度的肺氣腫或肺不張，支氣管周圍炎或肺紋理增粗。第十四頁，共六十六頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)：發(fā)生在小嬰兒，具有典型(diǎnxíng)的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難。第十五頁，共六十六頁。并發(fā)癥急性呼吸衰竭腦水腫心力衰竭(xīnlìshuāijié)甚至呼吸暫停、窒息而導(dǎo)致死亡第十六頁，共六十六頁。鑒別(jiànbié)診斷兒童哮喘：嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，即為毛細(xì)支氣管炎，但若三次(sāncì)以上，則應(yīng)考慮為哮喘的可能。高危因素包括過敏體質(zhì)、哮喘家族史、抗RSV-IgE升高、先天性小氣道、被動(dòng)吸煙等。原發(fā)型肺結(jié)核其它疾病：異物吸入，先天性氣管支氣管畸形第十七頁，共六十六頁。治療(zhìliáo)原則：主要(zhǔyào)為氧療，控制喘憋，病原治療及免疫療法第十八頁，共六十六頁。氧療糾正低氧血癥，要求(yāoqiú)氧療后患兒PaO2維持在9.30～12.0kPa（70～90mmHg），以改善通氣/血流灌注比的異常。一般使用30％～40％濃度的氧即可糾正低氧血癥。一般要求濕化氧流量：嬰幼兒：2～4L/minFiO2：＝(21十氧流量L×4)％第十九頁，共六十六頁。保持(bǎochí)呼吸道通暢霧化吸入或超聲霧化可使呼吸道吸入水分(shuǐfèn)，稀釋痰液；定時(shí)翻身排背，霧化吸入后隨即吸痰，每日3～4次，對(duì)清除痰液保持呼吸道通暢。第二十頁，共六十六頁?？刂?kòngzhì)喘憋沙丁胺醇霧化(wùhuà)吸入。腎上腺皮質(zhì)激素：

氫化可的松：5～10mg/kg/d

甲強(qiáng)龍：1～2mg/kg/d

也可采取霧化吸入型糖皮質(zhì)激素第二十一頁，共六十六頁。病原學(xué)治療(zhìliáo)病毒唑或利巴韋林：對(duì)RSV有抑制作用，可用10mg/kg·d靜脈滴注，或10～15mg/kg·d霧化吸入，每日2次，5～7天為一療程(liáochéng)。干擾素：雙黃連：對(duì)RSV有一定抑制作用第二十二頁，共六十六頁。（五）病原學(xué)治療(zhìliáo)如合并細(xì)菌感染，可適當(dāng)選用(xuǎnyòng)抗生素治療。第二十三頁，共六十六頁。免疫治療免疫(miǎnyì)球蛋白：每次300～500mg/kg，每日1次，3～5日為1療程。第二十四頁，共六十六頁。預(yù)后(yùhòu)病程一般在5～15日，平均為10天，治療恰當(dāng)可縮短。在咳喘發(fā)生后2－3日以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過正確治療后，并在數(shù)日內(nèi)見愈。病死率約1％。預(yù)后與患兒年齡、是否有基礎(chǔ)疾病有關(guān)。嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎多有超敏反應(yīng)參與，以后(yǐhòu)可逐漸成年長(zhǎng)兒及成人的支氣管哮喘。第二十五頁，共六十六頁。腺病毒肺炎(fèiyán)

最常見的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎(fèiyán)曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎(fèiyán)。從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對(duì)較輕。

第二十六頁，共六十六頁。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴(yán)重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死(huàisǐ)，引起支氣管官腔閉塞，加上肺實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重炎性病變，往往病情嚴(yán)重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統(tǒng)功能障礙。第二十七頁，共六十六頁。多見于6個(gè)月至2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)。臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變(gǎibiàn)較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。第二十八頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)稽留高熱或弛張熱、熱程長(zhǎng)中毒癥狀(zhèngzhuàng)重：呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋。第二十九頁，共六十六頁。體征肺部體征出現(xiàn)較遲，多于高熱(gāorè)3-7天后出現(xiàn)。肝脾增大皮疹：麻疹樣皮疹第三十頁，共六十六頁。X線特點(diǎn)：肺部X線改變較肺部啰音出現(xiàn)(chūxiàn)早，大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。第三十一頁，共六十六頁。B：病程3周死后攝片，兩肺廣泛融合實(shí)質(zhì)病變，伴右側(cè)(yòucè)胸腔積液。支氣管注入碘水，見右肺及左上肺支氣管呈剪枝狀。病理小支氣管管腔阻塞壞死，肺泡結(jié)構(gòu)消失。胸片：

改變較體征早，

大小不等片狀影，漸多，融合，胸膜改變A：病程(bìngchéng)第7天，兩肺中內(nèi)帶小葉融合灶，肺氣腫重。第三十二頁，共六十六頁。金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)肺炎

病原為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱金葡菌。金葡菌能產(chǎn)生(chǎnshēng)多種毒素與酶，包括外毒素，殺白細(xì)胞素，腸毒素，表皮剝脫素及血漿凝固酶，透明質(zhì)酸酶等

第三十三頁，共六十六頁。金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥?？茖W(xué)家研究出一種新的能耐(néngnai)青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。可隨著首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一(wéiyī)療效肯定的抗生素超級(jí)(chāojí)病菌第三十四頁，共六十六頁。病理(bìnglǐ)改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。第三十五頁，共六十六頁。第三十六頁，共六十六頁。第三十七頁，共六十六頁。金葡菌肺炎(fèiyán)示意圖第三十八頁，共六十六頁。一、多見新生兒及嬰幼兒，起病急、病情重、發(fā)展快二、中毒血癥狀明顯，如馳張高熱、面色蒼白等皮膚有時(shí)(yǒushí)出現(xiàn)腥紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹三、明顯的咳嗽和呼吸困難，肺部較早出現(xiàn)中細(xì)濕鑼音可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙第三十九頁，共六十六頁。四、X線常見肺浸潤(rùn)，多發(fā)性肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡等，易變性是金葡菌的X線特征特點(diǎn)：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長(zhǎng)

注意：短期復(fù)查(fùchá)胸片五、部分可散播成敗血癥和其他臟器的遷延性化膿性病灶六、對(duì)抗生素耐藥性強(qiáng)，病程較長(zhǎng)，常在3～4周以上

第四十頁，共六十六頁。

治療(zhìliáo)抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合2個(gè)以上有效抗生素靜脈輸注，療程必須充足，一般在體溫正常(zhèngcháng)后2～3周，臨床癥狀和肺部體征消失時(shí)始可減去一個(gè)抗生素，再一周后改為口服抗生素，總療程至少6周激素并發(fā)癥：閉式引流支持治療

第四十一頁，共六十六頁。

革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)肺炎

（Gram-negativebacillarypneumonia,GNBP）

病情較重，治療困難(kùnnɑn)，預(yù)后較差。#流感嗜血桿菌、*肺炎桿菌、^銅綠假單胞菌、大腸桿菌(新生兒)病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯肺部X線改變多種多樣：#粟粒狀、*大葉性、^結(jié)節(jié)狀或膿腫第四十二頁，共六十六頁。

支原體肺炎(fèiyán)（mycoplasmalpneumonia）第四十三頁，共六十六頁。

特點(diǎn)介于細(xì)菌與病毒之間，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)(jiégòu)。學(xué)齡兒童及青少年常見，嬰幼兒增多第四十四頁，共六十六頁。臨床特點(diǎn)：（1）起病緩慢,潛伏期約2-3周。（2）2-3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可持續(xù)(chíxù)1-3周。（3）可伴有咽痛和肌肉酸痛。第四十五頁，共六十六頁。（4）咳嗽為其臨床特點(diǎn)，干咳、頑固性劇咳、或百日咳樣陣咳（5）肺部體征多不明顯(míngxiǎn)或出現(xiàn)較晚體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致。第四十六頁，共六十六頁。（6）肺外表現(xiàn)：溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎(shènyán)和格林－巴利綜合癥等（7）用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效第四十七頁，共六十六頁。X線胸片：有四種表現(xiàn)：（1）支氣管肺炎；（2）間質(zhì)性肺炎；（3）均勻一致(yīzhì)的片狀陰影似大葉性肺炎；（4）肺門陰影增濃；上述改變可相互轉(zhuǎn)化，一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤(rùn)第四十八頁，共六十六頁。輔助(fǔzhù)檢查WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集試驗(yàn)：第2周≥1：64，陽性率50%左右，第3周達(dá)高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體(kàngtǐ)、雙份血清抗體(kàngtǐ)滴度、咽拭子PCR第四十九頁，共六十六頁。用來檢查人體被支原體感染以后，血清中產(chǎn)生的高滴度的寒冷凝集(níngjí)素。這種凝集(níngjí)素能和自己體內(nèi)的紅細(xì)胞或“O”型血人的紅細(xì)胞，在0-4℃寒冷情況下產(chǎn)生凝集(níngjí)現(xiàn)象，在37℃時(shí)又呈可逆性完全散開。第五十頁，共六十六頁。75％的支原體肺炎病人，于發(fā)病后第二周血清中冷凝集素效價(jià)達(dá)1：32以上，一次檢查凝集價(jià)1：64或動(dòng)態(tài)(dòngtài)檢查升高4倍以上時(shí)，有診斷意義。第五十一頁，共六十六頁。第五十二頁，共六十六頁。第五十三頁，共六十六頁。第五十四頁，共六十六頁。第五十五頁，共六十六頁。治療紅霉素：20-30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程(liáochéng)2-3周β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效第五十六頁，共六十六頁。衣原體肺炎(fèiyán)（chlamydialpneumonia）

沙眼(shāyǎn)衣原體（CT）肺炎衣原體（CP）鸚鵡熱衣原體和家畜衣原體第五十七頁，共六十六頁。主要見于嬰兒起病緩慢開始可有上感癥狀呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤(rùn)(jìnrùn)，雙肺過度充氣CT肺炎也可急性發(fā)病，迅速加重，造成死亡，有報(bào)告89例CT肺炎中猝死3例。

沙眼(shāyǎn)衣原體肺炎第五十八頁，共六十六頁。多見于學(xué)齡兒童大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿無特異性臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音X線可見肺炎(fèiyán)病灶肺炎(fèiyán)衣原體肺炎(fèiyán)第五十九頁，共六十六頁。A本病多見于6個(gè)月-2歲小兒B主要(zhǔyào)病理表現(xiàn)為支氣管和肺泡間質(zhì)炎C起病急驟，體征較早出現(xiàn)D除發(fā)熱及呼吸道癥狀，常有較明顯的全身癥狀E本病可有胸膜炎，部分患兒可有支氣管擴(kuò)張，肺纖維化等后遺癥例1男嬰，7個(gè)月。發(fā)熱5天伴咳嗽，近2天呼吸困難。體檢：體溫39.5℃，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，節(jié)律齊，兩肺聞及濕啰音，腹稍脹，肝肋下觸及邊。鼻洗液免疫熒光檢查(jiǎnchá)考慮為腺病毒肺炎。下列哪一點(diǎn)不符合腺病毒肺炎？（）★第六十頁，共六十六頁。例2男孩，2歲。高熱伴咳嗽6天，用青霉素3天，體溫仍高。今呼吸急促(jícù)，煩躁不安，體檢：體溫39.5℃，呼吸65次/分，心率170次/分，氣管左移。X線胸片示兩肺有斑片狀，密度增深影，右肺液氣胸。最可能的診斷是()A支原體肺炎(fèiyán)B腺病毒肺炎C真菌性肺炎D金黃色葡萄球菌肺炎E肺炎球菌肺炎★第六十一頁，共六十六頁。例3患兒，男，10歲，不規(guī)則發(fā)熱，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛(xiōnɡtònɡ)，乏力1周。查體：一般情況可，體溫38℃，呼吸30次/分，右下肺少量干啰音。此患兒最可能的診斷是（）A支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)B支氣管肺炎C大葉性肺炎D支原體性肺炎E腺病毒性肺炎★第六十二頁，共六十六頁。例4男嬰，6個(gè)月，發(fā)熱、喘憋2天。體溫38℃，呼吸64次/分，心率165次/分，面色蒼白，煩躁，呻