精神分裂癥及其他精神病性障礙中文

關(guān)于精神分裂癥及其他精神病性障礙中文第1頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則和預(yù)防復(fù)發(fā)策略2.了解精神分裂癥疾病的預(yù)后特征3.了解精神分裂癥疾病的病因?qū)W4.了解其它精神病性障礙的概念第2頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五

第一部分

概述第3頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

第4頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥概念的演變?cè)绨l(fā)性癡呆(法Morel,1860)青春型癡呆(德Hecker,1870)緊張癥(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)認(rèn)為上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂癥概念，認(rèn)為是知、情、意不協(xié)調(diào)（分裂）第5頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五4A癥狀M.Bleuler子承父業(yè)，提出4A癥狀：

聯(lián)想障礙 Associationdisorder

情感淡漠Apathy

矛盾意向Ambivalence

內(nèi)向性Autism

第6頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五Schneider首級(jí)癥狀

(firstranksymptoms)思維化聲爭(zhēng)論性幻聽(tīng)、評(píng)論性幻聽(tīng)思維被奪、被插入、被廣播或被擴(kuò)散強(qiáng)加的情感、強(qiáng)加的沖動(dòng)、強(qiáng)加的行為軀體被動(dòng)體驗(yàn)妄想性知覺(jué)第7頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的流行病學(xué)資料(1)1.精神分裂癥可見(jiàn)于各種社會(huì)文化和各個(gè)地理區(qū)域中2.發(fā)病率與患病率在世界各國(guó)大致相等，終生患病率約為1%。3.對(duì)發(fā)表于1965-2002年間的188項(xiàng)研究系統(tǒng)回顧認(rèn)為:該病的時(shí)點(diǎn)患病率中位值分別為4.6‰和終生患病率中位置：7.2‰4.對(duì)發(fā)表于1965-2001年間的160項(xiàng)研究系統(tǒng)回顧認(rèn)為：年發(fā)病率中位置為0.15‰，年發(fā)病率平均值為0.24‰第8頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的流行病學(xué)資料(2)5.性別、發(fā)病年齡：男女患病率總體大致相等性別差異主要體現(xiàn)在初發(fā)年齡和病程特征上90%的精神分裂癥起病于15歲-55歲之間發(fā)病的高峰年齡段：男性為10歲-25歲，女性為25歲-35歲。中年是女性的第二個(gè)發(fā)病高峰年齡段，約3%-10%的女性患者起病于40歲以后女性患者總體預(yù)后好于男性

第9頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的流行病學(xué)資料(3)6.共病狀況物質(zhì)依賴，尤其是尼古丁依賴的危險(xiǎn)性明顯增加，國(guó)外資料約90％遭受軀體疾病（尤其是糖尿病、高血壓及心臟疾病）和意外傷害的幾率高于常人平均壽命縮短約8年-16年第10頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的流行病學(xué)資料(4)7.疾病負(fù)擔(dān)WHO采用DALYs來(lái)估算（2000），在15-44歲年齡組常見(jiàn)的135種疾病或健康狀況中：精神分裂癥位列總的疾病負(fù)擔(dān)的第八位，解釋約2.6%的疾病總負(fù)擔(dān)以因殘疾而喪失的生命年計(jì)算，精神分裂癥位列第三，解釋約4.9%的疾病總負(fù)擔(dān)在發(fā)達(dá)國(guó)家該病的直接花費(fèi)占全部衛(wèi)生資源花費(fèi)的1.4%-2.8%約占所有精神疾病花費(fèi)的1/5第11頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的流行病學(xué)資料(5)8.國(guó)內(nèi)資料終生患病率：全國(guó)：6.55‰（2003）；5.69‰（1992）河北：6.62‰（20014）時(shí)點(diǎn)患病率：15歲及以上人群3.01‰（浙江省，2011）18歲及以上人群5.46‰（河北省，2014）第12頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五第二部分病因與發(fā)病機(jī)制第13頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五病因?qū)W概述

100余年的研究表明，分裂癥是由生物、心理社會(huì)因素交織在一起而共同致病

一、生物學(xué)因素1．遺傳因素2．神經(jīng)發(fā)育異常3．生化研究4.個(gè)性特征二、心理、社會(huì)環(huán)境因素第14頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五郝偉.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所這個(gè)復(fù)雜的大腦，我們何時(shí)才能讀懂你？有人說(shuō)：精神分裂癥是神經(jīng)科學(xué)工作者的“tomb”第15頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五遺傳因素(1)遺傳學(xué)研究方法臨床遺傳學(xué)研究方法家系調(diào)查雙生子研究寄養(yǎng)子研究實(shí)驗(yàn)遺傳學(xué)研究連鎖分析基因組掃描其他第16頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五遺傳因素(2)研究結(jié)果—遺傳風(fēng)險(xiǎn)度與患者血源關(guān)系越近，患病的風(fēng)險(xiǎn)度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數(shù)越多，則患病的風(fēng)險(xiǎn)度越大風(fēng)險(xiǎn)度的大小與性別無(wú)明顯關(guān)系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風(fēng)險(xiǎn)度（到58歲時(shí)）約為1%第17頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五遺傳因素（3）雙生子研究結(jié)果MZ（同卵）同病率為DZ（異卵）的3倍，為普通人群的40-60倍MZ約有一半不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其子女患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)度無(wú)異，表明其基因型有不全外顯雙生子本身的患病率并不比一般人高，表明成為雙生子這一事實(shí)本身并非導(dǎo)致精神分裂癥的高危因素第18頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五

遺傳因素（4）寄養(yǎng)子研究結(jié)果方法：采用將單卵雙生子分開(kāi)撫養(yǎng)，將精神分裂癥病人的子女由正常人撫養(yǎng)，或?qū)⒄Ｈ说淖优捎芯穹至寻Y的病人撫養(yǎng)研究均表明遺傳因素對(duì)發(fā)病起主導(dǎo)作用第19頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五遺傳因素（5）精神分裂癥遺傳學(xué)模式復(fù)雜、具有多種表現(xiàn)型，確切的遺傳模式不清分子遺傳學(xué)的連鎖與關(guān)聯(lián)分析提示：多個(gè)染色體位點(diǎn)與精神分裂癥的發(fā)生密切相關(guān)最可能的致病候選基因包括：精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）基因神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信號(hào)調(diào)節(jié)基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激動(dòng)子基因DAOA(G72/G30)

第20頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五神經(jīng)發(fā)育異常（1）臨床研究和觀察發(fā)現(xiàn)冬季出生，圍產(chǎn)期的各種理化因素的影響，出生時(shí)有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異?？赡苁侵虏≡蛑环至寻Y是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。有人認(rèn)為可能是在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)元轉(zhuǎn)移的錯(cuò)位，神經(jīng)元軸突和樹(shù)突移行異位等可能是發(fā)病過(guò)程的一部分第21頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五神經(jīng)發(fā)育異常（2）神經(jīng)發(fā)育異常的某些證據(jù)非進(jìn)展性的腦結(jié)構(gòu)損害非進(jìn)展性的認(rèn)知損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常不伴有膠質(zhì)細(xì)胞增生兒童期就有認(rèn)知和社會(huì)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)軟體征過(guò)多的冬季出生和產(chǎn)科并發(fā)癥第22頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五生化假說(shuō)（1）多巴胺（DA）假說(shuō) 1960年代提出，認(rèn)為精神分裂癥與中樞DA功能亢進(jìn)有關(guān)這一假說(shuō)僅能解釋以陽(yáng)性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認(rèn)知損害為主的病人，發(fā)現(xiàn)中腦皮層DA功能低下及較多的腦結(jié)構(gòu)異常修正的DA假說(shuō)陽(yáng)性癥狀可能與DA功能亢進(jìn)有關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功能低下有關(guān)具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產(chǎn)生可能與DA無(wú)密切關(guān)系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)及生長(zhǎng)發(fā)育異常等）可導(dǎo)致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀第23頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五生化假說(shuō)（2）興奮性氨基酸假說(shuō) PCP是谷氨酸的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N甲基D天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質(zhì)紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動(dòng)物試驗(yàn)表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說(shuō)：DA系統(tǒng)功能強(qiáng)于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過(guò)濾作用減少，導(dǎo)致陽(yáng)性癥狀；反之導(dǎo)致陰性癥狀第24頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五生化假說(shuō)（3）5-HT假說(shuō)5-HT激動(dòng)劑麥角胺二乙酰胺（LSD）能導(dǎo)致幻覺(jué)5-HT2A受體與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA的釋放有關(guān)第二代抗精神病藥物拮抗5-HT2A受體能改善精神癥狀尸檢和腦功能影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者額葉皮質(zhì)5-HT2受體表達(dá)下降第25頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五生化假說(shuō)（4）γ－氨基丁酸（GABA）GABA與精神分裂癥發(fā)生有關(guān)的證據(jù)：患者大腦皮質(zhì)GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降；患者一種特殊類型的GABA能神經(jīng)元（其中包含微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達(dá)異常此外，NMDA受體拮抗劑的致精神病效應(yīng)可能與GABA的釋放增加有關(guān)第26頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五生化假說(shuō)（5）其它血小板單胺氧化酶活性減低神經(jīng)肽、生長(zhǎng)激素、膽囊收縮素等與精神分裂癥的關(guān)系，研究結(jié)果的一致性不高，尚難于定論。第27頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五心理、社會(huì)因素素質(zhì)應(yīng)激模式（stress-diathesismodel）：認(rèn)為個(gè)體具有易患素質(zhì)，當(dāng)受某些環(huán)境因素的作用時(shí)就有可能患病精神分裂癥與心理社會(huì)因素有關(guān)，但到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會(huì)因素心理、社會(huì)因素包括:應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、養(yǎng)育方式、社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文化背景、人際關(guān)系等目前認(rèn)為：心理社會(huì)因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右第28頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五第三部分臨床表現(xiàn)第29頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五概述臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在癥狀學(xué)一章中介紹的癥狀在精神分裂癥病人中幾乎均可出現(xiàn)因子分析顯示：精神分裂癥患者存在以下五個(gè)亞癥狀群：幻覺(jué)、妄想癥狀群，陰性癥狀群，瓦解癥狀群，焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群不同的癥狀對(duì)分裂癥有不同的診斷意義前驅(qū)期癥狀顯癥期癥狀慢性期癥狀第30頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五前驅(qū)期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺(jué)改變：對(duì)自身或外界行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動(dòng)機(jī)等

絕大部分病人從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久第31頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（1）1．感知覺(jué)障礙幻聽(tīng)最常見(jiàn)：評(píng)論性、爭(zhēng)議性、命令性幻聽(tīng)診斷價(jià)值大幻視較常見(jiàn)，幻嗅、幻味和幻觸不常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，首先要考慮是否有器質(zhì)性因素內(nèi)臟幻覺(jué)（如大腦燒灼感，血管的沖動(dòng)感或骨髓切割感等）可見(jiàn)于部分病人錯(cuò)覺(jué)：診斷特異性低，一旦出現(xiàn)，應(yīng)排除器質(zhì)性因素感知綜合障礙：較常見(jiàn)，特異性一般人格解體：不常見(jiàn)。特點(diǎn)是內(nèi)容多變，不固定，多種內(nèi)容同時(shí)或交替出現(xiàn)第32頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（2）2.妄想（思維內(nèi)容障礙）包括病人的觀念、信念、對(duì)外部事物的認(rèn)知等方面。形式多種多樣：常見(jiàn)被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教和軀體妄想等多見(jiàn)原發(fā)性妄想、怪異的妄想診斷價(jià)值大第33頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（3）3.瓦解癥狀群瓦解癥狀群包括：思維形式障礙（formalthoughtdisorders）怪異行為（bizarrebehaviors緊張癥行為（catatonicbehaviors）不適當(dāng)?shù)那楦械?4頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（4）3.瓦解癥狀群（續(xù)）思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語(yǔ)詞新作、模仿語(yǔ)言、重復(fù)語(yǔ)言、刻板言語(yǔ)、內(nèi)向性思維、緘默癥、思維中斷、持續(xù)語(yǔ)言、思維云集、邏輯倒錯(cuò)性思維、病理性象征性思維，病理性贅述等。行為障礙：?jiǎn)握{(diào)重復(fù)、雜亂無(wú)章或缺乏目的性，作態(tài)，幼稚愚蠢行為，違拗，被動(dòng)服從，模仿動(dòng)作，意向倒錯(cuò)，緊張性木僵，緊張性興奮等

第35頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（5）3.瓦解癥狀（續(xù)）不適當(dāng)?shù)那楦校褐盖楦斜磉_(dá)與外界環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào)為一點(diǎn)小事極端暴怒、高興或焦慮情感倒錯(cuò)（高興的事情出現(xiàn)悲傷體驗(yàn)，悲傷的事情出現(xiàn)愉快體驗(yàn)）持續(xù)的獨(dú)自發(fā)笑幻想性質(zhì)的狂喜狂悲、宗教性的極樂(lè)狀態(tài)等第36頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（6）4.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動(dòng)的意愿和動(dòng)機(jī)減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現(xiàn)為持續(xù)存在的、不能從日常活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識(shí)別別人的情感表露和/或不能正確的表達(dá)自己的情感。社交退縮（socialwithdrawal）：包括對(duì)社會(huì)關(guān)系的冷淡和對(duì)社交興趣的減退或缺乏言語(yǔ)貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語(yǔ)的產(chǎn)生減少或缺乏第37頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（7）5.焦慮、抑郁癥狀大多數(shù)患者疾病過(guò)程中會(huì)體驗(yàn)到明顯的抑郁和焦慮情緒，尤以疾病的早期和緩解后期多見(jiàn)精神分裂癥患者的抑郁、焦慮癥狀可能屬于疾病的一部分，也可能是繼發(fā)于疾病的影響、藥物副反應(yīng)和患者對(duì)精神病態(tài)的認(rèn)識(shí)和擔(dān)心以陰性癥狀為主要表現(xiàn)者較少出現(xiàn)焦慮抑郁情緒焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預(yù)后較好的指征暗示患者發(fā)生自殺行為和物質(zhì)濫用的可能性增加第38頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（8）6.激越癥狀群（1）攻擊暴力：部分患者可表現(xiàn)激越，沖動(dòng)控制能力減退及社交敏感性降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊與暴力行為分裂癥患者發(fā)生攻擊暴力行為的可能性比常人大四倍但患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠(yuǎn)比常人大分裂癥患者發(fā)生嚴(yán)重兇殺行為的可能性并不比常人高暴力攻擊行為的高危因素包括：男性，病前存在品行障礙、反社會(huì)型人格特征，共患物質(zhì)濫用以及幻覺(jué)妄想的支配等。預(yù)測(cè)的最佳因子是：既往的攻擊、暴力行為史第39頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（9）6.激越癥狀（續(xù)）（2）自殺行為約20%-40%的患者會(huì)出現(xiàn)自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無(wú)妄想、命令性幻聽(tīng)、逃避精神痛苦等則是常見(jiàn)的促發(fā)因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛?cè)朐夯虺鲈翰痪脮r(shí)發(fā)生

第40頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（10）7.定向、記憶和智能時(shí)間、空間和人物定向一般正常意識(shí)通常清晰一般的記憶和智能沒(méi)有明顯障礙作為一個(gè)群體，可表現(xiàn)較高級(jí)的認(rèn)知功能缺陷注意執(zhí)行功能工作記憶情節(jié)記憶（episodicmemory）抽象概括和創(chuàng)造力等改善認(rèn)知是目前治療干預(yù)的重要目標(biāo)之一第41頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五顯癥期癥狀（11）8.自知力患者可能對(duì)自身疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度缺乏自知自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因估患自知力包括：對(duì)癥狀的自知與人相處時(shí)是否有麻煩導(dǎo)致這些問(wèn)題的原因自知力評(píng)估有利于治療策略的制定第42頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五慢性期癥狀以陰性癥狀為主可殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀社會(huì)功能受損第43頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五第四部分臨床分型第44頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五概述疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)病人的主要臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過(guò)均有所不同不同亞型也許還有病因?qū)W的不同臨床分型對(duì)估計(jì)預(yù)后、治療反應(yīng)及科學(xué)研究有一定的指導(dǎo)意義單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其它類型

第45頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五單純型（simplextype）

少見(jiàn)，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進(jìn)展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺(jué)妄想自動(dòng)緩解者少，治療和預(yù)后差一個(gè)“懶”字比較能概括疾病的概貌第46頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五青春型（hebephrenictype）

本型約占群體普查資料的11%左右青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動(dòng)亢進(jìn)，意向倒錯(cuò)（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動(dòng)幻覺(jué)，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變病情進(jìn)展較快，可有波動(dòng)，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預(yù)后一個(gè)“亂”字比較能概括疾病的概貌第47頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五緊張性（catatonictype）

本型患者目前少見(jiàn)大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨(dú)發(fā)生，以木僵為多見(jiàn)此型預(yù)后較好一個(gè)“僵”字能較好的概括此型的概貌第48頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五偏執(zhí)型（paranoidtype）

在群體普查中約占半數(shù)多中年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴(kuò)大，泛化幻覺(jué)可出現(xiàn)，但一般不占主導(dǎo)地位，以幻聽(tīng)最常見(jiàn)多不愿暴露病態(tài)體驗(yàn)，沉緬于妄想或幻覺(jué)體驗(yàn)之中部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現(xiàn)自發(fā)緩解者少見(jiàn)，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后較好一個(gè)“疑”字能較好的概括此型的概貌第49頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五其他一些類型其它型：指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥未定型：指病人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不符合單純型、偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人精神分裂癥后抑郁最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時(shí)仍殘留有精神癥狀第50頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五第五部分病程與結(jié)局第51頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥病程演變的主要形式單次發(fā)作，完全持久的恢復(fù)多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無(wú)明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重第52頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥病人的結(jié)局狀況1.完全持久的恢復(fù)正常2.病情多次復(fù)發(fā)，間歇期正?；蚧菊?.社會(huì)性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促4.維持在慢性狀態(tài)5.衰退至終末期,多數(shù)隨訪研究認(rèn)為，約2/3的病人有較滿意的社會(huì)功能結(jié)局第53頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五提示結(jié)局良好的因素患者以下條目越多，可能預(yù)后越好女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格良好人際關(guān)系好病前職業(yè)功能水平高陰性癥狀不明顯癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成份較多家庭社會(huì)支持多，家庭情感表達(dá)適度治療及時(shí)、系統(tǒng)，維持服藥依從性好第54頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五第六部分診斷與鑒別診斷第55頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五診斷要點(diǎn)（1）1.應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果來(lái)作出2.癥狀特點(diǎn)：以下條目表現(xiàn)越多，診斷的信度、效度越高（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播（2）各種被動(dòng)體驗(yàn)；妄想性知覺(jué)（3）評(píng)論、爭(zhēng)議性幻聽(tīng)，或來(lái)源于身體一部分的其他類型的聽(tīng)幻覺(jué)（4）與文化不相稱的怪異性妄想（5）原發(fā)性妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺(jué)（6）思潮斷裂、言語(yǔ)不連貫，或不中肯或詞語(yǔ)新作（7）緊張性行為（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；（9）個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮第56頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五診斷要點(diǎn)（2）3．病程特點(diǎn)大多為持續(xù)性病程既往有類似發(fā)作者對(duì)診斷有幫助首次發(fā)作要求在一個(gè)月以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在上述癥狀條目1到4中至少一個(gè)（如不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀第9條僅用于診斷單純型分裂癥，且要求病期在一年以上第57頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五診斷要點(diǎn)（3）4.其他特點(diǎn)家族中特別是一級(jí)親屬的陽(yáng)性家族史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)腦影像學(xué)檢查和精神生化檢查結(jié)果可供參考需排除：心境障礙分裂情感性障礙腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病所致精神障礙精神活性物質(zhì)所致精神障礙其他第58頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的臨床特征慢性化和社會(huì)／職業(yè)功能受損：工作人際關(guān)系自我料理同時(shí)發(fā)生的物質(zhì)濫用陽(yáng)性癥狀：妄想幻覺(jué)言語(yǔ)紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語(yǔ)意志缺乏興趣缺乏社交退縮認(rèn)知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無(wú)望感消沉恥辱感自殺意念敵對(duì)、攻擊第59頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（1）首發(fā)精神分裂癥中最常見(jiàn)的前驅(qū)期癥狀情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動(dòng)，易激惹等；認(rèn)知改變：古怪或異常觀念，白日夢(mèng)，可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)或工作能力受損； 感知改變：對(duì)自我和外界的感知改變；行為改變：如社會(huì)活動(dòng)退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等第60頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（2）上述癥狀并不一定就是精神病的前驅(qū)癥狀，可能是產(chǎn)生于其他疾病或是對(duì)于應(yīng)激事件的反應(yīng)在高發(fā)人群年輕人出現(xiàn)了無(wú)法解釋的適應(yīng)功能下降或者喪失了同伴關(guān)系時(shí)，特別需要注意，需進(jìn)一步檢查有無(wú)陽(yáng)性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想、幻覺(jué)等第61頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（3）

一旦發(fā)現(xiàn)個(gè)體具有行為或者功能方面的變化，就要進(jìn)一步評(píng)定他們的危險(xiǎn)因素，并作出系統(tǒng)的早期評(píng)估。 精神分裂癥的危險(xiǎn)因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險(xiǎn)因素：精神病陽(yáng)性家族史、易患人格、病前適應(yīng)能力較差、頭部外傷史、產(chǎn)科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險(xiǎn)因素：生活事件、心理應(yīng)激、藥物依賴等第62頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（4）早期評(píng)估的內(nèi)容：

1.建立友好關(guān)系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(yīng)(緊張/擔(dān)心/不想見(jiàn))讓病人傾訴其感受或觀點(diǎn)與病人達(dá)成某種程度的共識(shí)

2.探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學(xué)為何出現(xiàn)睡眠障礙為何不想見(jiàn)朋友生活習(xí)慣為何會(huì)改變第63頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（5）3.評(píng)定特定的癥狀幻覺(jué)/妄想其他思維障礙行為改變情感變化模糊而輕微的精神病性癥狀(如牽連觀念/妄想性情緒/認(rèn)知障礙等)4.評(píng)定危險(xiǎn)性自殺攻擊行為藥物依賴第64頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（6）5.評(píng)定社會(huì)處境存在的問(wèn)題家庭朋友和其他親屬家庭生活支持6.評(píng)定病史精神疾病史或軀體疾病史家族史軀體檢查第65頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五早期識(shí)別與早期評(píng)估（7）7.評(píng)估家庭的觀點(diǎn)和態(tài)度病前性格和功能病人的變化:程度/持續(xù)時(shí)間/是否持續(xù)詢問(wèn)有關(guān)精神病的行為表現(xiàn)家庭的解釋是什么?他們希望什么?擔(dān)心什么?

將來(lái)自家庭和朋友處的資料進(jìn)行評(píng)定非常重要,他們可能會(huì)注意到患者自己不能意識(shí)到的行為變化或不愿意講的行為變化，以及他們的態(tài)度對(duì)病史的真實(shí)性、診斷的認(rèn)可與治療依從性的影響第66頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（1）與某些神經(jīng)癥性障礙鑒別鑒別要點(diǎn)：1.神經(jīng)癥的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應(yīng)強(qiáng)烈2.有些分裂癥病人早期有自知，但卻不迫切求治，情感反應(yīng)亦不強(qiáng)烈，分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容有離奇、荒謬和不可理解的特點(diǎn)，擺脫的愿望不強(qiáng)烈，痛苦體驗(yàn)不深刻3.仔細(xì)的病史詢問(wèn)和檢查可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等4.一時(shí)難以診斷則需要一定時(shí)間的隨訪觀察第67頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（2）與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同抑郁病人的情感不是淡漠，與周?chē)杂星楦猩系慕涣骶o張型病人表情淡漠，不語(yǔ)不動(dòng)，或伴有違拗和緊張性興奮第68頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（3）與躁狂發(fā)作的鑒別躁狂病人情感活躍、生動(dòng)，有一定感染力，為“協(xié)調(diào)”性興奮躁狂病人常主動(dòng)接觸別人分裂癥病人為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮分裂癥病人雖然行為動(dòng)作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動(dòng)接觸別人分裂癥動(dòng)作單調(diào)雜亂，有時(shí)怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)有分裂癥的其它癥狀如思維破裂，幻覺(jué)妄想等譫妄性躁狂可以思維不連貫，行為紊亂不協(xié)調(diào)，鑒別時(shí)則有一定困難第69頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（4）與應(yīng)激所致精神障礙鑒別應(yīng)激所致精神障礙患者常主動(dòng)陳述病情，以求得同情和支持癥狀常反應(yīng)心因內(nèi)容，邏輯推理接近常理，情感反應(yīng)鮮明強(qiáng)烈較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)亦短暫常能配合醫(yī)生的診治，與周?chē)佑|較好分裂癥患者病人隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現(xiàn)實(shí)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)和接受求治第70頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（5）偏執(zhí)性精神障礙 妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng),有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)病前常有性格基礎(chǔ)思維有條理和邏輯行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致無(wú)智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)常伴有幻覺(jué)隨著病程的進(jìn)展，常有精神或人格衰退第71頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（6）與軀體/腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙這類疾病的鑒別要點(diǎn)：1.精神癥狀多在意識(shí)障礙的背景下出現(xiàn),可有晝輕夜重2.幻覺(jué)常以幻視為主3.較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀4.病情的消長(zhǎng)常與原發(fā)疾病密切相關(guān)5.病史材料、體格檢查多少可找出某些陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)6.實(shí)驗(yàn)室檢查：?？烧业侥承┳C據(jù)第72頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五鑒別診斷（7）與人格障礙鑒別鑒別要點(diǎn)：詳細(xì)了解病人的生活、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，追溯到童年時(shí)期人格障礙是一個(gè)固定的情緒、行為模式，但還是一個(gè)量的變化，一般無(wú)精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，情感和行為有質(zhì)的異常，精神分裂癥具有某些重性精神病性癥狀第73頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五第七部分

治療與康復(fù)第74頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五精神分裂癥的治療藥物治療心理康復(fù)治療幾種常見(jiàn)癥狀的治療換藥的問(wèn)題第75頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五治療目的1.消除精神病的陽(yáng)性癥狀2.合并癥狀的預(yù)防或早期識(shí)別與治療陰性癥狀情緒癥狀如抑郁、焦慮、躁狂/輕躁狂物質(zhì)濫用攻擊、暴力、自殺行為3.促進(jìn)功能恢復(fù)：使患者的心理和社會(huì)功能方面在關(guān)鍵期能正確的面對(duì)和適應(yīng)第76頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五治療要求盡量減少疾病的損傷盡量縮短治療的延誤時(shí)間盡量有效的低劑量藥物治療提供一個(gè)可以接受的疾病解釋性模式發(fā)展治療關(guān)系提供家庭干預(yù)措施促進(jìn)功能恢復(fù)第77頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五治療歷史回顧中世紀(jì)的驅(qū)魔療法上世紀(jì)初期的心理分析治療1918年發(fā)明發(fā)熱療法1920’S的白質(zhì)切除術(shù)1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1952年頭孢菌素類藥物的問(wèn)世1960’S氯氮平的出現(xiàn)1990‘S后利培酮、奧氮平等新藥的出現(xiàn)治療史反映了人類對(duì)精神分裂癥認(rèn)識(shí)的進(jìn)步。第78頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五總體治療原則不論是首發(fā)或復(fù)發(fā)患者，抗精神病藥物治療應(yīng)作為首選的治療措施健康教育、工娛治療、心理社會(huì)干預(yù)應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程藥物治療不佳和/或有木僵違拗、自殺、攻擊沖動(dòng)者，可以單用或合用電抽搐治療第79頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的十大原則(1)

條件允許時(shí)，盡量選用非典型抗精神病藥物作為急性發(fā)作期的首選治療措施在用藥前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。盡管有人認(rèn)為精神藥物的作用沒(méi)有靶癥狀，事實(shí)上，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)病人的癥狀特點(diǎn)，用藥則常有所選擇。如陽(yáng)性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平；陰性癥狀為主者則常選用維思通、奧氮平、舒必利、氯氮平等；興奮沖動(dòng)、行為紊亂明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物醫(yī)師選藥的原則應(yīng)考慮到藥物的有效性，安全性、長(zhǎng)期治療的依從性和效—價(jià)（藥量—價(jià)格）比等因素第80頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五從精神分裂癥治療指南看急性期藥物選擇中國(guó)中國(guó)精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版美國(guó)IPAP國(guó)際精神藥物治療規(guī)程2004年美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版的指南手冊(cè)（1997年，2002年）德克薩斯州醫(yī)療輔助計(jì)劃馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計(jì)劃退伍兵事務(wù)所指南（2002年4月）英國(guó)NICE（英國(guó)優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月）NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會(huì)照料托管會(huì)指南,2002年8月）英國(guó)皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會(huì)（2002年7月）其他加拿大氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992）韓國(guó)健康保險(xiǎn)考查機(jī)構(gòu)指南以色列以色列MOH國(guó)家賠償機(jī)構(gòu)第81頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(2)有效不換方的原則

既往患者自己甚至家族中有同類患者應(yīng)用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應(yīng)的大小第82頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(3)單一用藥、緩慢加減劑量原則一般主張單一用藥，對(duì)于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應(yīng)緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個(gè)體對(duì)藥物的不良感受，同時(shí)亦有利于觀察病人對(duì)藥物劑量調(diào)整后的反應(yīng)如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細(xì)胞缺乏、過(guò)敏反應(yīng)、急性肝壞死等）則應(yīng)快速減藥或停藥第83頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(4)個(gè)體化用藥原則確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過(guò)份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)的發(fā)生劑量折算：相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價(jià)折算，急性期治療時(shí)間至少6周。超出此劑量范圍應(yīng)作相當(dāng)?shù)呐R床判斷。首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。不應(yīng)采用快速神經(jīng)阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。第84頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(5)換藥原則合適劑量治療最短起效時(shí)間要4—6周，如無(wú)效可改用不同類別的抗精神病藥實(shí)踐表明，病人如對(duì)首次用某藥有較嚴(yán)重的不良體驗(yàn)，常預(yù)示病人對(duì)該藥的遠(yuǎn)期療效不佳和服藥依從性會(huì)差。這些負(fù)性體驗(yàn)包括主觀不適感、過(guò)度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現(xiàn)明顯的上述體驗(yàn)，可考慮快速換藥（此時(shí)可不需觀察4周）第85頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(5)對(duì)兩種經(jīng)典藥物反應(yīng)不佳者，應(yīng)改用氯氮平治療難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對(duì)兩種不同類的抗精神病藥物均無(wú)明顯療效。此時(shí)氯氮平治療至少應(yīng)維持3個(gè)月，如無(wú)效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應(yīng)作為持續(xù)的維持治療措施對(duì)兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應(yīng)，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應(yīng)換用氯氮平治療第86頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(6)安全原則抗精神病藥物一般來(lái)講是安全的，但用藥之前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復(fù)查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴(yán)重的過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時(shí)要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病。有實(shí)質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

第87頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(7)在以下情況應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)：對(duì)常用劑量治療反應(yīng)不佳時(shí)對(duì)鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時(shí)當(dāng)合并其它藥物而可能影響藥代動(dòng)力學(xué)時(shí)在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動(dòng)力學(xué)可能有變化時(shí)當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時(shí)第88頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(8)合并其他藥物治療原則

如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對(duì)陽(yáng)性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應(yīng)加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導(dǎo)致骨髓抑制，應(yīng)予注意預(yù)防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應(yīng)用，應(yīng)考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權(quán)衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險(xiǎn)因素第89頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(9)合并ECT（放射性計(jì)算機(jī)斷層掃描）治療的原則已接受合適的藥物治療，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽(yáng)性癥狀，應(yīng)合用前條所述的輔助藥物或ECT治療，亦可單用ECT藥物合用ECT治療指征：①病期＜1年；②盡管病期＞1年，但病人處在急性發(fā)作期；③有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀接受ECT治療的次數(shù)一般不應(yīng)超過(guò)12次第90頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(10)維持治療的原則急性癥狀控制后，應(yīng)保持有效治療量8至12周，作為鞏固治療期。此后對(duì)于首發(fā)病人，藥物維持治療至少一年，維持量應(yīng)在有效治療量的基礎(chǔ)上，每3~6個(gè)月減少10-20%的劑量，直到找到最低有效維持量，但一般不應(yīng)低于治療量的1/2。除非此劑量明確提示對(duì)病人有最好的癥狀控制和感受。第91頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期五藥物治療的原則(10)如果在接受藥物治療前僅有一次陽(yáng)性癥狀發(fā)作，且在其后一年的維持治療中無(wú)陽(yáng)性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥，但病人需了解潛在的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)并同意這一方案對(duì)目前癥狀控制良好已一年，但既往有一次或多次發(fā)作的病人，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證出現(xiàn)有復(fù)發(fā)先兆出現(xiàn)時(shí)才