中樞性疼痛++陳春富

中樞性疼痛

ChronicCentralPain

山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳春富InnocuousNoxiousStimulusIntensityPainSensation010NormalPainCurveAllodyniaHyperalgesiaShifttoleftwithtissueinjuryM.DowningDevelopmentofNeuropathicPain概念國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）提出中樞性疼痛的新概念，認(rèn)為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或者功能失調(diào)所引起的疼痛，稱為中樞性疼痛（centralpain）。這個(gè)定義的核心是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的原發(fā)過(guò)程，而不是外周引發(fā)疼痛，外周引發(fā)的疼痛雖有中樞機(jī)制，但不是中樞性疼痛。分類History1906年，Dejerine報(bào)道了6例存在頑固性疼痛的丘腦綜合征病例，最早對(duì)丘腦痛的特點(diǎn)進(jìn)行了描述。脊髓完全橫斷性損傷后出現(xiàn)的幻體痛是最早見(jiàn)諸文獻(xiàn)報(bào)道的SCI后中樞性疼痛。DeJongRH.CentralPainMechanisms.JAMA，1978，239：2784.流行病學(xué)Stroke8.4%withstroke(Andersenetal.1995)1.3%withstroke(Jonnsonetal.1995)9.2%withstroke(Weimaretal.2002)17%withthalamicinfarcts(Lampletal.2002;Bougousslavskyetal.1988)25%lateralmedullaryinfarction

(MacGowanetal.1997)Multiplesclerosis25%(?sterbergetal.2005)Spinalcordinjury40-50%(Siddalletal.2003，Werhagenetal.2004，NorrbinkBudhetal.2003)

患者中，發(fā)生中樞痛的患者僅為1／15000流行病學(xué)丘腦性疼痛：中樞性腦卒中后疼痛綜合征其發(fā)生率<5%，其中50%為丘腦卒中，其余50%為其他部位的腦卒中。1995年，Andersen等報(bào)道隨訪研究191例中風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)CCP的發(fā)病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要中風(fēng)部位是延髓和丘腦。DeJongRH.CentralPainMechanisms.JAMA，1978，239：2784.RintalaDH，LoubserPG，CastroJ..ArchPhysMedRehabil，1998，79：604-614.病因

血管病：腦卒中、脊髓血管病外傷：脊髓損傷多發(fā)性硬化：54-65％

腫瘤空洞癥膿腫脊髓炎：病毒、霉菌、HIV、脊髓癆放射病癲癇帕金森?。?-10%丘腦痛病因常見(jiàn)的能夠?qū)е翪CP的部位包括：延髓背外側(cè)、丘腦、內(nèi)囊后肢、中央后回的皮質(zhì)或皮質(zhì)下，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見(jiàn)。CPSP：Painandsensorychange(Vestergaardetal.1995)發(fā)病機(jī)制CCP發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，目前尚未完全闡明。大部分學(xué)者認(rèn)為其與外周傷害性疼痛的機(jī)制明顯不同。即使是相同結(jié)構(gòu)的相同病理?yè)p害，卻只有部分患者出現(xiàn)CCP。因此，不能用傷害性沖動(dòng)傳入模式及疼痛的閘門機(jī)制解釋中樞性疼痛。發(fā)病機(jī)制多年來(lái)的研究結(jié)果普遍認(rèn)為，CCP的產(chǎn)生是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過(guò)高所造成的。其發(fā)生機(jī)制可能與對(duì)脊髓感覺(jué)下行抑制的解除；感覺(jué)傳入缺失使脊髓和（或）丘腦神經(jīng)元高度興奮；先前無(wú)影響的突觸變得有作用以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變等有關(guān)系。概括起來(lái)，大體可分為解剖學(xué)和受體兩種機(jī)制。Spinothalamictract解剖學(xué)機(jī)制傳入神經(jīng)的改變中樞的改變痛覺(jué)的整合中樞SensitizationPeripherally：ReceptorsCentrally：IncreasedsynapticefficacyExpressionofnewneurotransmittersNeuromodulatorsMorphologicalre-organization神經(jīng)遞質(zhì)-受體機(jī)制興奮性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì)臨床表現(xiàn)

CCP不論產(chǎn)生于腦水平的損害，還是脊髓水平的損害，都存在共同臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)。CCP的患者常有明顯的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，如深淺感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、反射異常等，而患者的疼痛癥狀較為突出，在病程中的某個(gè)階段往往成為主訴，并成為制約患者功能的重要問(wèn)題，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。臨床特征

疼痛定位疼痛性質(zhì)疼痛強(qiáng)度發(fā)作時(shí)間心理反應(yīng)Centralpost-strokepaincanoccurseveralmonthsafterthestroke,thereforeprimarycarephysiciansinvolvedinpost-strokecaremustbealerttothedevelopmentofthepain.疼痛定位中樞痛難以定位，過(guò)去通常強(qiáng)調(diào)這一概念，主要來(lái)源于中樞痛擴(kuò)展到身體大部分，如：身體整個(gè)右側(cè)或左側(cè)，或下半身。也可僅累及一只手或手的橈側(cè)或尺側(cè)或半個(gè)臉。廣范中樞痛患者，相對(duì)容易描述疼痛區(qū)域。大多數(shù)中樞痛是廣泛分布而不是散在分布，病變位置決定疼痛部位（見(jiàn)表1）。

表1

中樞痛常見(jiàn)部位

卒中整個(gè)半身，除面部的整個(gè)半體，一側(cè)上肢或（和）腿，一側(cè)面部、另一側(cè)上下肢，面部MS下半身，一條或兩條腿，一側(cè)的上肢和腿，三叉神經(jīng)痛脊髓損傷頸部以下全部身體，身體的下半部，一條腿脊空洞癥一側(cè)的上肢和胸部，一個(gè)臂，一側(cè)胸部，一條腿加上面一項(xiàng)疼痛性質(zhì)

中樞痛的性質(zhì)并不是固定性的，而可以是任何性質(zhì)的，換言之，不總是燒灼性或觸物感痛（disaethetic）性，而是多樣性，并且患者之間變異也很大，其性質(zhì)見(jiàn)表2。

表2

中樞痛患者的疼痛性質(zhì)

燒灼痛射穿痛墊痛持續(xù)隱痛擠壓痛刺傷痛割裂痛跳痛夾痛刺痛刀割痛扎痛撕裂痛碾碎痛牽拉痛壓榨痛分裂痛劇痛

冰冷感Davidof等對(duì)脊髓患者按照McGill疼痛問(wèn)卷凋查表描述他們的中樞痛時(shí)，發(fā)現(xiàn)58%有刀割樣痛、47%有燒灼痛、47%有放射痛、37%有繃緊痛、37%的患者選用了“不堪忍受”一詞、37%的患者用了“惱人”的術(shù)語(yǔ)。83%患者表示疼痛是深在的，而另一些人是深、淺皆之。疼痛強(qiáng)度

從低到極高不等，即使疼痛強(qiáng)度輕或中等，患者評(píng)價(jià)這種疼痛是嚴(yán)重的，這是因?yàn)槠潆y忍性、持續(xù)性給患者帶來(lái)痛苦。發(fā)作時(shí)間

中樞痛在中樞出現(xiàn)病變后立即出現(xiàn)或延遲幾年，長(zhǎng)達(dá)2～3年，例如，中風(fēng)后疼痛大部分發(fā)生在中風(fēng)后2～3周之內(nèi)。大多數(shù)自發(fā)性中樞痛，是持續(xù)存在，并沒(méi)有無(wú)疼痛間隔。據(jù)報(bào)道，27例中風(fēng)后中樞痛中，23例為持續(xù)性，4例有持續(xù)的無(wú)痛間隔，至多每天幾小時(shí)。心理反應(yīng)伴隨疼痛的情感色彩較重，以致常被誤認(rèn)為是純粹的心理問(wèn)題。隨著情緒的波動(dòng)，疼痛程度明顯起伏。影響因素

皮膚刺激、身體運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟刺激、神經(jīng)和情緒的改變均可影響中樞痛。癥狀、體征

中樞痛是由于軀體感覺(jué)系統(tǒng)的紊亂、病變所致，這是一種身體感覺(jué)癥狀，軀體感覺(jué)異常是重要的癥狀和體征。中樞痛與肌肉機(jī)能、協(xié)調(diào)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭機(jī)能、高級(jí)皮層機(jī)能的異常無(wú)明顯關(guān)系。軀體感覺(jué)異常

既可作為中樞痛患者的診斷依據(jù)，又對(duì)患者感覺(jué)障礙起作用的癥狀，頗為重要。主要有以下感覺(jué)異常：①感覺(jué)減退（hypoaesthesia）、②感覺(jué)過(guò)敏（hyperaesthesia）、③感覺(jué)異常（paraesthesia）和感覺(jué)遲鈍（dysaesthesias）、④麻木（numbness）、⑤放射、反應(yīng)潛伏期延長(zhǎng)、后感覺(jué)、積累。痛覺(jué)超敏（allodynia）：正常情況下不產(chǎn)生疼痛的刺激，如：觸、輕壓、溫?zé)?、稍冷而誘發(fā)疼痛常見(jiàn)于中樞痛患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)IASP中樞性疼痛特別委員會(huì)提出診斷檢查方案如下：病史體格檢查輔助檢查：腦脊液、結(jié)構(gòu)影像、誘發(fā)電位診斷標(biāo)準(zhǔn)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病。其病變和功能障礙部位在于神經(jīng)軸的任何水平上，從脊髓背角灰質(zhì)和三叉神經(jīng)脊束核到大腦皮質(zhì)，或占據(jù)上行通路和∕或腦干或皮質(zhì)交接處。發(fā)病以后開始疼痛。疼痛可能是持續(xù)性、間歇性、陣發(fā)性，或可能以痛覺(jué)過(guò)敏的形式存在，比如痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)過(guò)敏?？杉纯坛霈F(xiàn)也可延遲幾年出現(xiàn)。疼痛實(shí)質(zhì)可以是任何性質(zhì)的，包括一般的疼痛。在同樣部位或不同區(qū)域，可體驗(yàn)到一種以上性質(zhì)的疼痛。疼痛可占身體的大部分（半身痛、身體1∕4痛、下半身痛），也可局限于身體的一個(gè)小區(qū)域，例如一側(cè)臂或臉部。疼痛的強(qiáng)度：或高或低，觸物、冷、突然激動(dòng)等各種內(nèi)、外刺激可誘發(fā)疼痛或增加疼痛。

診斷標(biāo)準(zhǔn)有軀體感覺(jué)異常，采用定量感覺(jué)試驗(yàn)證實(shí)其存在。但少數(shù)病例雖用定量法也不能顯示這種異常。對(duì)溫度、疼痛的異常敏感性為主的中樞性疼痛，提示脊髓丘腦束受障礙。

觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)異常也常見(jiàn)，但并非必發(fā)的。感覺(jué)過(guò)敏，例如痛覺(jué)過(guò)敏、超敏是常見(jiàn)的，但并不是所有病人都有。大多數(shù)中樞性疼痛患者有感覺(jué)異常、觸物感痛。心理、精神的失調(diào)：可存在或也可以不存在。大多數(shù)患者是正常的。非感覺(jué)神經(jīng)癥狀和體征：可以存在或不存在，因此，中樞性疼痛和運(yùn)動(dòng)失調(diào)之間無(wú)關(guān)系。疼痛似乎不應(yīng)當(dāng)是精神源性某些中樞性疼痛的診斷，應(yīng)根據(jù)臨床體征和診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定，借助實(shí)驗(yàn)室檢查，表示此類疼痛并不是傷害感受性或起源于周圍神経。鑒別診斷傷害感受性疼痛心理性中樞神經(jīng)疼痛：神經(jīng)癥、精神分裂患者可有一種以上的疼痛存在。如：傷害感受性的肩痛在卒中病人中相當(dāng)常見(jiàn)，有時(shí)可以跟卒中后中樞痛同時(shí)存在。治療方法病因治療藥物治療神經(jīng)調(diào)控中醫(yī)中藥及其他外科治療CPSP：抗抑郁藥物有效，50％-70％的患者服后獲益。MS：陣發(fā)性疼痛可選用抗癲癇藥物。非陣發(fā)性疼痛推薦使用抗抑郁藥物。下行抑制系統(tǒng)痛覺(jué)上行通路BRAINPharmacologicAgentsAffectPainDifferently

DescendingModulationCentralSensitizationPNSLocalAnestheticsTopicalAnalgesicsAnticonvulsantsTricyclicAntidepressantsOpioidsAnticonvulsantsOpioidsNMDA-ReceptorAntagonistsTricyclic/SNRIAntidepressantsAnticonvulsantsOpioidsTricyclic/SNRIAntidepressantsCNSSpinalCordPeripheralSensitizationDorsalHorn藥物靶點(diǎn)Decreaseexcitation(NMDAreceptors,ionchannels)Increaseinhibition(GABA,opioid,noradrenaline,serotonin)Microglia藥物療法鎮(zhèn)痛藥中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥：首選曲馬多、右旋美沙芬、可樂(lè)定阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱瓤蒯屍缑朗┛刀?、路泰非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥抗驚厥藥：首選加巴噴丁，其次是拉莫三嗪、卡馬西平/奧卡西平抗抑郁藥：阿米替林、氯丙咪嗪藥物療法抗心律失常藥：慢心律、利多卡因、美西律鎮(zhèn)靜藥：安定中樞性肌松劑：巴氯芬其他藥物：納絡(luò)酮、腎上腺素能藥物和膽堿能藥物等，一般只作為輔助藥物。吡啶斯的明有效，機(jī)制不詳。Stevens-Johnson綜合征Lyell綜合征神經(jīng)病理性疼痛診治專家組.神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志,2009,48(6):526-528FDA推薦：目標(biāo)劑量1800-3600mg/d。是否達(dá)到最終劑量取決于是否完全緩解患者疼痛，是否產(chǎn)生很難立即處理的難以忍受的副作用。加巴噴丁的整個(gè)療程包括3-8周的加藥期，直到患者可以耐受藥物的副作用，1-2周最大耐受劑量的維持期。Recommendedfirst-linetreatmentsforpatientswithneuropathicpainNeuropathicpain:diagnosis,pathophysiologicalmechanisms,andtreatment.LancetNeurol2010;9:807–19.7D4WRecommendationsforthePharmacologicalManagementofNeuropathicPain:AnOverviewandLiteratureUpdate.

MayoClinProc.2010;85(3)(suppl):S3-S1430%神經(jīng)調(diào)控慢性電刺激鎮(zhèn)痛術(shù)、物理療法經(jīng)皮電刺激神經(jīng)（TENS）療法適于主要表現(xiàn)為單個(gè)肢體疼痛或疼痛區(qū)域較為局限的中樞性疼痛患者。疼痛部位觸和震動(dòng)敏感性沒(méi)有喪失的患者。神經(jīng)調(diào)控腦深部電刺激術(shù)有效刺激部位：丘腦腹后外側(cè)核（VPL）、腹后內(nèi)側(cè)核（VPM）、背側(cè)中間核（DM）、中央中核（CM）、束旁核（PF）等丘腦的感覺(jué)中繼核，以及尾狀核頭部、隔區(qū)、穹隆、三腦室后下部腦室旁灰質(zhì)（PVG）、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）、內(nèi)囊后肢、杏仁核、視上核和橋腦中縫核等。神經(jīng)調(diào)控腦、脊髓刺激療法：效果并不十分令人滿意，且長(zhǎng)期效果尚很難確切估價(jià)。運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激經(jīng)顱皮質(zhì)刺激、硬膜外皮質(zhì)刺激InflammatoryReactionNeuronDamageIonChannelchangesEctopicdischargesNMDA運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)PeripheralSensitizationDorsalHornDescendingInhibitoryPathwaysAfferentbarrageprovidesconstantinputleadingtodorsalhornandcentralreorganizationReorganizationofcortexChangesininhibitorypathways

CentralCortexTissuedamageorInflammation中醫(yī)中藥及其他針刺治療松靜療法認(rèn)知療法生物反饋催眠療法心理療法非?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療成人神經(jīng)病理性疼痛臨床指南：2010年NICE指南Neuropathicpain:Thepharmacologicalmanagementofneuropathicpaininadultsinnon-specialistsettings.NICEclinicalguideline96.DevelopedbythecenterforclinicalpracticeatNICEAmitriptylineNotlicensedforneuropathicpainDuloxe