踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑0

踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究研究會(huì)規(guī)劃教材外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2010年第2版）、《實(shí)用骨科學(xué)》（人民軍醫(yī)出版社第4版，2012年）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究研究會(huì)規(guī)劃教材外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2010年第2版）、《實(shí)用骨科學(xué)》（人民軍醫(yī)出版社第4版，2012年）1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折2.能夠耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合踝關(guān)節(jié)骨折（。2.外傷引起的單純、新鮮踝關(guān)節(jié)骨折。3.排除病理性踝關(guān)節(jié)骨折。4.當(dāng)患者合并其他疾病診斷，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-6天。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）臨床化學(xué)檢驗(yàn)、凝血功能、卡氏血型鑒定、血沉、CRP、D-二聚體；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心電圖、胸部正位片；（5）踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建；（6）下肢動(dòng)靜脈彩超2.可選檢查項(xiàng)目：（1）PCT、IL-6；（2）胸部CT；（3）踝關(guān)節(jié)MRI；（4）心臟彩超、肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；（5）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：按照按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議術(shù)前使用第一、二代頭孢菌素：頭孢唑啉1.0術(shù)前30minivgtt一次；或頭孢呋辛1.5術(shù)前均30minivgtt一次。手術(shù)時(shí)間>3h，可加用一次抗菌素2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。（八）手術(shù)日為住院第4-7天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4.輸血：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、下肢動(dòng)靜脈彩超。3.術(shù)后用藥（1）抗菌藥物應(yīng)用：按照按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。建議術(shù)后繼續(xù)頭孢唑啉1.0ivgtt一次；或頭孢呋辛1.5ivgtt一次。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，炎癥指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，X片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日XX和費(fèi)用增加。2.手術(shù)效果不滿意，需進(jìn)一步治療。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。4.患者及家屬暫時(shí)拒絕檢查或手術(shù)治療。5.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：15000元（除外內(nèi)固定材料）。

二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10S82.500、ICD-10S82.500、ICD-10S82.600）行踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36009-79.36012）患者姓名：性別：年齡：科別：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天日期住院第1-4天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查、化驗(yàn)單抬高患肢、患肢制動(dòng)完成必要的相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□骨科科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□租用臨時(shí)臥具□測(cè)血壓、脈搏bid（可選）□測(cè)微量血糖（可選）止痛（可選）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、糞常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片患側(cè)踝關(guān)節(jié)CT/三維重建檢查、踝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5天（術(shù)前）住院第6天（術(shù)日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和決定手術(shù)方案□完成術(shù)前準(zhǔn)備□完成術(shù)前小結(jié)等病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）□麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)手術(shù)向患者及或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□骨科科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□租用臨時(shí)臥具□測(cè)血壓、脈搏bid（可選）□測(cè)微量血糖（可選）止痛（可選）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□擬明日行“踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”□麻醉會(huì)診□術(shù)前12小時(shí)禁食8小時(shí)禁飲□術(shù)前備皮□術(shù)前導(dǎo)尿□術(shù)前灌腸□交叉配血□術(shù)中透視□術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑□術(shù)后醫(yī)囑□骨科護(hù)理常規(guī)□聯(lián)合腰麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后禁食6小時(shí)后轉(zhuǎn)普食□持續(xù)心電監(jiān)護(hù)□測(cè)BPPRSaO2q1h□吸氧prn、吸痰prn□注意手術(shù)切口滲血、患肢末梢血運(yùn)□會(huì)陰部護(hù)理□引流計(jì)量（術(shù)腔；可選）□可選：止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、霧化化痰、抗凝、激素、營(yíng)養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑□術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物□術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、急診生化、預(yù)約踝關(guān)節(jié)X線片（脛腓骨正側(cè)位或踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片）及下肢動(dòng)靜脈血管彩超□術(shù)后用藥：止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、霧化化痰、抗凝、激素、營(yíng)養(yǎng)支持主要護(hù)理工作做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú)□有，原因：1.2.無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7-20（術(shù)后第1-14天）住院第21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷資料向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□術(shù)后醫(yī)囑□骨科護(hù)理常規(guī)□聯(lián)合腰麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后禁食6小時(shí)后轉(zhuǎn)普食□持續(xù)心電監(jiān)護(hù)□測(cè)BPPRSaO2q1h□吸氧prn、吸痰prn□注意手術(shù)切口滲血、患肢末梢血運(yùn)□會(huì)陰部護(hù)理□引流計(jì)量（術(shù)腔；可選）□可選：止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、霧化化痰、抗凝、激素、營(yíng)養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑□術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物□術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、急診生化、預(yù)約踝關(guān)節(jié)X線片（脛腓骨正側(cè)位或踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片）及下肢動(dòng)靜脈血管彩超□術(shù)后用藥