精神藥物的聯(lián)合應(yīng)用

關(guān)于精神藥物的聯(lián)合應(yīng)用第1頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神障礙的藥物靶癥狀精神病性癥狀（幻覺妄想等）——抗精神病藥

情感癥狀（抑郁或躁狂）——抗抑郁藥、抗躁狂藥焦慮癥狀（神經(jīng)癥性癥狀）——抗焦慮藥器質(zhì)性癥狀（癡呆譫妄等）——促智藥等第2頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神病人的聯(lián)合用藥治療并發(fā)的其他精神疾病控制藥物副反應(yīng)增強(qiáng)另一藥物的治療效應(yīng)(尤其難治性患者)治療伴發(fā)的軀體疾病(老年病人中更常見)第3頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五788例住院精神病人

精神藥物使用的一日調(diào)查

（調(diào)查日期1999年11月10日）張廣平王傳躍第4頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五76.8%14.0%9.2%788例一日住院病人的診斷構(gòu)成比第5頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五788例一日住院病人的用藥情況

（只包括精神藥物）第6頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五不合理使用示例（mg/d）女，35歲，SCH氟哌啶醇20東莨菪堿0.6安坦8卡馬西平200氯硝西泮4心得安20異丙嗪50第7頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五不合理使用示例（mg/d）男，51歲，SCH氟哌啶醇22安坦4氯硝西泮4艾司唑侖1心得安40異丙嗪25女，44歲，SCH舒必利1000安坦8氟西汀20氯硝西泮2勞拉西泮1.5心得安30第8頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五常用精神藥物使用頻度

（前5位）第9頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五常用精神藥物使用方案

（不包括輔助性精神藥物）氟哌啶醇利培酮舒必利碳酸鋰碳酸鋰+氯丙嗪第10頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五輔助性精神藥物使用頻度第11頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五苯二氮卓類藥物使用情況第12頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五不合理使用示例男，34歲，SCH氯硝西泮2mg/d艾司唑侖2mg/d勞拉西泮1mg/d女，37歲，MD氯硝西泮4mg/d阿普唑侖0.8mg/d勞拉西泮1.5mg/d第13頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神分裂癥的藥物聯(lián)用第14頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神分裂癥的藥物聯(lián)合治療分裂癥伴興奮激越的治療難治性分裂癥的治療陰性分裂癥的治療分裂癥伴抑郁的治療分裂癥伴強(qiáng)迫的治療第15頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神病性激越的表現(xiàn)運(yùn)動性不安對刺激的反應(yīng)性增高易激惹不適當(dāng)和/或無目的的言語或動作睡眠減少癥狀的波動性第16頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神病性激越的病理生理學(xué)機(jī)制基底節(jié)多巴胺功能亢進(jìn)NE能的緊張性增強(qiáng)GABA能的抑制作用減弱第17頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神病性激越的治療機(jī)制使用抗精神病藥物抑制多巴胺能功能亢進(jìn)抑制NE能緊張性使用BDZ增強(qiáng)GABA能的抑制作用第18頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗精神病藥的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用與抗精神病作用的生化機(jī)制不同鎮(zhèn)靜作用：D2，H1，1，M1抗精神病作用：D2，5-HT2A

第19頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五腸道外給藥控制激越的常用方法快速神經(jīng)阻滯劑化(RN)快速安定化(RT)第20頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五快速神經(jīng)阻滯劑化(RN)傳統(tǒng)高效價藥物短時間內(nèi)連續(xù)注射氟哌啶醇10-20mg肌注多次重復(fù)10-20mg肌注日劑量可高達(dá)60mg或以上第21頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五快速神經(jīng)阻滯劑化的評價是一種過時的治療方法高負(fù)荷劑量并不比標(biāo)準(zhǔn)劑量更為有效不良反應(yīng)多且嚴(yán)重EPS、急性肌張力障礙常見靜坐不能可加重激越神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征耐受性差第22頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五快速安定化(RT)短半衰期BDZ短時間內(nèi)連續(xù)注射勞拉西泮1-2mg肌注，每隔15-30分鐘1-2mg肌注，連續(xù)1-3次，無效者4-6次長半衰期BDZ每日規(guī)律注射，如氯硝西泮小劑量氟哌啶醇短時間內(nèi)連續(xù)注射5mg肌注，間隔30-60分鐘，連續(xù)1-3次小劑量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注BDZ合并鎮(zhèn)靜作用弱的抗精神病藥如利培酮第23頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五BattagliaJetal.AmJEmergMed.1997;15:335-340.前瞻性,雙盲,n=98氟哌啶醇,羅拉西泮或二者合并?羅拉西泮2mg氟哌啶醇5mg合并使用50403020100P=0.014ABS評分小時024681012第24頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五快速安定化的評價控制興奮的有效性與RN相當(dāng)耐受性好不引起EPS半衰期短使患者迅速清醒利于明確診斷便于合并其它抗精神病藥物藥物交互作用少利于全病程治療第25頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五美國急診精神病學(xué)會觀點(diǎn)抑制DA能和NE能,以及增強(qiáng)GABA能的藥物可以緩解精神病性激越?jīng)]有證據(jù)表明傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯劑在激越控制方面優(yōu)于BDZBDZ和非典型藥物控制激越的作用優(yōu)于神經(jīng)阻滯劑BDZ+非典型藥物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂癥的全病程治療第26頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五美國急診精神病學(xué)會觀點(diǎn)使用非典型藥物控制激越時，應(yīng)迅速將劑量增加至靶劑量老年激越患者使用傳統(tǒng)藥物和BDZ的風(fēng)險較高，而非典型藥物具有明顯優(yōu)勢第27頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五難治性精神分裂癥的藥物治療原則原有抗精神病藥、原有劑量的延長治療現(xiàn)用抗精神病藥的劑量增加經(jīng)典抗精神病藥內(nèi)不同化學(xué)結(jié)構(gòu)藥物間的換用，如丁酰苯類換用酚噻嗪類在現(xiàn)有抗精神病藥基礎(chǔ)上加用第二種藥物，如加輔助治療換用非經(jīng)典抗精神病藥，如氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平、齊哌西酮等第28頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五難治性精神分裂癥的輔助治療碳酸鋰卡馬西平、丙戊酸等抗癲癇藥苯二氮卓類利血平其他：可樂定、普萘洛爾、維拉帕米、L-多巴第29頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗精神病藥+碳酸鋰適用于具有情感色彩、病情易于波動的患者有報道可以導(dǎo)致30-50%的改善增加神經(jīng)毒性的可能，如惡性征候群第30頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗精神病藥+

抗癲癇藥適用于興奮、敵意、攻擊行為、易于波動、伴有情感色彩、顳葉或非特異性EEG異常者卡馬西平可以通過誘導(dǎo)酶活性，降低抗精神病藥的血藥濃度大約50%，如氯氮平、氟哌啶醇有增加氯氮平發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的可能丙戊酸目前更受推崇，但肝功能損害較常見第31頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗精神病藥+

苯二氮卓類適用于疾病急性期的精神癥狀、驚恐或顯著焦慮、激越或遲滯性運(yùn)動紊亂用法：地西泮20-50mg/d或等效劑量的其他藥使用2-3周，減量應(yīng)逐步進(jìn)行第32頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗精神病藥+

利血平適用于經(jīng)典藥物無效、過度興奮、激越、暴行的患者初始劑量0.25mg/d，根據(jù)鎮(zhèn)靜、低血壓等副作用情況，每周增加0.25mgbid。劑量范圍0.5-6.0mg/d。安全性差，應(yīng)避免采用用藥早期由于DA釋放增加，癥狀可能惡化，隨后可有改善第33頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五不同抗精神病藥的合用沒有證據(jù)表明聯(lián)用比單用一種等效劑量藥物的療效更好可能的聯(lián)用如下氯氮平+舒必利氯氮平+利培酮氯氮平+氯丙嗪氯丙嗪等+三氟拉嗪急性期合用氟哌啶醇等肌注短效+長效第34頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五傳統(tǒng)藥物與陰性癥狀神經(jīng)精神副作用越少，陰性癥狀療效越好氟哌啶醇的研究表明,≥20mg/d(＞12ng/ml)與5-10mg/d(5-12ng/ml)比較，更易出現(xiàn)嚴(yán)重巴金森氏癥心境惡劣抑郁陰性癥狀療效不佳或藥源性陰性癥狀第35頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)藥物的選擇非傳統(tǒng)藥對陰性癥狀的療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥傳統(tǒng)藥對陰性癥狀的療效報道不一致，而且常常被巴金森癥掩蓋藥物對繼發(fā)性陰性癥狀的療效優(yōu)于原發(fā)性持續(xù)、原發(fā)性陰性癥狀又稱缺陷綜合癥繼發(fā)性陰性癥狀來源于陽性癥狀、抑郁或社會隔離第36頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五陰性癥狀治療的輔助藥物研究報道對陰性癥狀有效的輔助藥物抗抑郁藥，如米帕明、氟西汀等具有抗抑郁作用的抗焦慮藥：阿普唑侖陰性癥狀與分裂癥后抑郁交織，混淆了上述藥物的輔助治療作用第37頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五分裂癥伴抑郁的治療分裂癥伴發(fā)抑郁分為：抑郁癥狀、分裂癥后抑郁、心因性抑郁和藥源性抑郁分裂癥后抑郁的改善較為困難，ECT療效不佳抗精神病藥治療為主，部分病例可合用抗抑郁藥傳統(tǒng)抗精神病藥可引起抑郁，第二代抗精神病藥可改善抑郁判明抑郁病因針對治療第38頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五分裂癥伴強(qiáng)迫的治療伴強(qiáng)迫的患者多起病于青少年，病程遷延進(jìn)展，往往是難治性某些5-HT2A阻斷作用強(qiáng)的藥物，如氯氮平可引起強(qiáng)迫表現(xiàn)強(qiáng)迫表現(xiàn)與基底節(jié)5-HT功能低下有關(guān)治療上應(yīng)以抗精神病藥為主，劑量充足部分病例可加用抗強(qiáng)迫癥藥物，如氯米帕明、SSRI起效較慢，鞏固時間比通常的6個月更長第39頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五分裂癥藥物治療的局限性原發(fā)性陰性癥狀仍然缺乏有效藥物大約1/3-1/5的初發(fā)病例經(jīng)抗精神病藥系統(tǒng)治療下仍無法控制對某些難治性病例療效的過分追求可能給病人帶來嚴(yán)重危害藥物尤其傳統(tǒng)藥物的區(qū)別主要在于不良反應(yīng)的差異藥物聯(lián)用往往增加藥物的不安全性第40頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抑郁癥的藥物聯(lián)用第41頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗抑郁藥的分類傳統(tǒng)抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑（MAOI）三環(huán)抗抑郁藥（TCA）新型抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥第42頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗抑郁藥的發(fā)展趨勢19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCA選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SSRI去甲腎上腺素及5-羥色胺抗抑郁藥SNRI單胺氧化酶抑制劑MAOI去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA第43頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五難治性抑郁的聯(lián)合用藥(1)第44頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五難治性抑郁的聯(lián)合用藥(2)第45頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五5-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過度亢進(jìn)，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進(jìn)、震顫、譫妄、發(fā)熱、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對癥和支持治療為主，可選用心得安等第46頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五精神病性抑郁的治療自殺危險性高，常采用激烈、極端的方式常用三環(huán)類藥物或新藥(文拉法辛、米氮平)，劑量應(yīng)充分合并抗精神病藥治療，如奮乃靜、利培酮等,劑量較大無法耐受藥物合并治療，可采用ECT第47頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗抑郁藥與抗精神病藥受體機(jī)制的區(qū)別抗抑郁藥通過提高內(nèi)源性單胺如5-HT、NE、DA作用于相應(yīng)受體起作用2個關(guān)鍵受體是5-HT1A和2受體抗精神病藥通過阻斷相應(yīng)受體發(fā)揮作用2個關(guān)鍵受體是D2和5-HT2A第48頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五TCA與經(jīng)典抗精神病藥均具有H1、M1和1

受體阻斷作用。如果合用可以加重口干、便秘、視物模糊、頭暈、嗜睡、低血壓、體重增加等第49頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五伴發(fā)抑郁的治療老年抑郁常與軀體疾病共患抗抑郁藥可以促進(jìn)軀體疾病恢復(fù)藥物-藥物以及藥物-疾病間相互作用使耐受性差,需密切觀察藥物不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度哌醋甲酯可用于短期治療抑郁癥狀第50頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五雙相障礙的藥物聯(lián)用第51頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五雙相情感障礙的治療單用鋰鹽或丙戊酸，或者兩者合用療效不佳時增加劑量躁狂可加用苯二氮卓類或抗精神病藥抑郁可加用拉莫三嗪(利必通)或抗抑郁藥或甲狀腺素混合或快速循環(huán)型避免使用抗抑郁藥反復(fù)發(fā)作者鋰鹽或丙戊酸用于終身預(yù)防治療第52頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五躁狂的治療：鋰鹽鋰鹽治療應(yīng)監(jiān)測血鋰濃度對嚴(yán)重興奮者可合并羅拉或抗精神病藥老年及體弱患者對鋰鹽起效慢，耐受差，易出現(xiàn)譫妄、震顫傳導(dǎo)阻滯在合用洋地黃或阻滯劑時多見合用噻嗪類利尿劑、非甾體抗炎藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可增高血鋰濃度第53頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五躁狂的治療：卡馬西平和丙戊酸對雙相障礙也對鋰鹽難治的患者有效，對快速循環(huán)或易激惹更有效可能的藥理作用機(jī)制是調(diào)節(jié)GABA抑制性遞質(zhì)系統(tǒng)需要監(jiān)測血象和肝功能卡馬西平可致白細(xì)胞減少（2%），還可引起劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、意識混濁和共濟(jì)失調(diào)丙戊酸肝損害較常見，白細(xì)胞減少與三環(huán)類相當(dāng)（0.4%）第54頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五焦慮障礙的藥物聯(lián)用第55頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五焦慮性障礙第56頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五抗焦慮藥的分類苯二氮卓類（BZ）5-HT1A部分激動劑，如丁螺環(huán)酮1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)2-腎上腺能激動劑，如可樂定組胺能阻滯劑，如非那根吩噻嗪類抗精神病藥三環(huán)類和SSRI類等抗抑郁藥第57頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五焦慮的生物學(xué)基礎(chǔ)與焦慮的生物學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)的遞質(zhì)系統(tǒng)GABA-BZ受體復(fù)合物藍(lán)斑核-NE系統(tǒng)5-HT系統(tǒng)上述遞質(zhì)系統(tǒng)既中介“正?！苯箲]也中介病理焦慮第58頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五GABA-BZ受體復(fù)合物第59頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五焦慮——NE活動亢進(jìn)(2、1)第60頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五5-HT1A與焦慮和抑郁第61頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五強(qiáng)迫癥的生化假說多數(shù)強(qiáng)迫癥具有5-HT功能低下，40%對SSRI無效某些強(qiáng)迫癥如具有抽動癥病史者，同時具有5-HT和DA功能異常45%-90%的抽動癥具有強(qiáng)迫表現(xiàn)第62頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五SSRI治療抑郁、強(qiáng)迫、驚恐的

神經(jīng)解剖基礎(chǔ)SSRI主要作用于中縫核（所有5-HT投射的指揮中心）通過對胞體5HT1A自身受體的下調(diào)作用，增強(qiáng)所有投射部位5-HT功能前額葉皮質(zhì)投射與抗抑郁作用有關(guān)基底節(jié)投射與抗強(qiáng)迫作用有關(guān)海馬投射與抗驚恐作用有關(guān)第63頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五SSRI治療抑郁、強(qiáng)迫、驚恐的

神經(jīng)解剖基礎(chǔ)第64頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五強(qiáng)迫癥的聯(lián)合用藥第65頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五驚恐發(fā)作的聯(lián)合用藥第66頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五細(xì)胞色素P450酶與藥物聯(lián)用第67頁，共74頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)44分，星期五藥物通過P450酶相