重醫(yī)大臨床麻醉學教案34腔鏡手術的麻醉

授課教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式大課學時2題目章節(jié)第三十四章腔鏡手術的麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求.熟悉腹腔鏡手術操作對生理的影響。.了解腹腔鏡手術的麻醉。.熟悉腹腔鏡手術的并發(fā)癥及其防治。.熟悉常用的檢杳性診斷及介入性診斷治療的并發(fā)癥。教學難點.麻醉選擇及麻醉處理.并發(fā)癥及其防治教學重點.腹腔鏡手術操作對生理的影響，重點講述對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響。.腹腔鏡手術的麻醉；著重講麻醉選擇、術中監(jiān)測和注意的問題。.腹腔鏡手術并發(fā)癥及其防治；重點講述心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、低氧血癥、高CO?血癥與酸中毒、CO2栓塞。外語要求掌握相關常用英文單詞cardiacoutput;airwaypressure;sympatheticnene;laparoscopiccholecystectomy學法段教方手講授并借助多媒體。參考資料.《現(xiàn)代麻醉學》第3版..《Miller'sAnesthesia》第6版：教研室意見同意教學組長：教研室主任：20年月日教學內(nèi)容輔助手段時間分配多媒體定義：腔鏡手術在電視熒屏的監(jiān)控下，通過3-4個腹（胸）壁小戳孔將帶有光導纖維的腔鏡及相配的特殊手術器械插入腹（胸）腔進行手術多媒體特點：微創(chuàng)性，創(chuàng)傷小，手術快，痛苦輕，出院快。廣泛用于腹、胸支氣管腸手術為病人提供了新的治療手段第一節(jié)腹腔鏡手術的麻醉10分鐘一、腹腔鏡手術操作對生理的影響10分鐘人工氣腹是影響心血管的主要原因之一.當氣腹壓升高（v1OmmHg）壓迫腹腔臟器，回心血量（前負荷）及SVR（后負荷）增加.當氣腹壓達2kpa（15mmHg）時，CI下降30%,SVR（后負荷）增加79%,致使心肌耗氧量增加.氣腹后腹內(nèi)壓增高，冠脈收縮，心肌血流減少，心肌氧,供減少.二氧化碳血癥可直接抑制心肌，同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起交感神經(jīng)興奮，使心肌耗氧增加。.快速的二氧化碳充氣還可引起心動過緩、室性早搏，甚至心跳停止.氣腹后體位改變可加重循環(huán)紊亂,特別是過度傾斜體位對老年、心臟病人的影響較大.手術操作（二）對呼吸系統(tǒng)的影響.C02充氣使膈肌抬高，肺順應性下降.二氧化碳吸收后，腹內(nèi)壓增大，血流量減少.當氣腹減壓時，腹膜毛細血管重新開放，CO2吸收增加，導致低氧、高碳酸血癥、酸中毒（三）對腎功能的影響LC02氣腹壓力增高，致外周血管阻力增加.腎血管阻力增加，腎濾過壓差下降.氣腹壓增高，心輸出量減少，腎灌流減少、.腎小球濾過率下降，尿量減少、腎功受損（四）其他并發(fā)癥消化系統(tǒng)：返流，誤吸及術后惡心、嘔吐?lián)p傷：損傷內(nèi)臟，出血氣腫：損傷膈肌或胸膜，氣胸，皮下氣腫感染：膽汁性腹膜炎顱內(nèi)壓：婦科腹腔鏡手術采用頭低足高位時可致顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高lOminlOminlOmin二、腹腔鏡手術的麻醉及處理（-）麻醉前評估與準備lOmin.麻醉前評估麻醉前訪視、進行ASA分級呼吸、循環(huán)功能，能否適應氣腹后的生理變化體位的影響，對伴發(fā)較嚴重的心肺疾患者，能否耐受氣腹手術.麻醉前準備:用藥及禁飲禁食準備（二）麻醉選擇：總原則是鎮(zhèn)痛好，呼吸循環(huán)干擾小，肝、腎功能影響輕微，作用時間短，蘇醒快包括.硬膜外麻醉、全身麻醉（吸入麻醉、靜脈麻醉、靜吸復合麻醉）I.硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果好，肌松弛滿意，但有發(fā)生嚴重呼吸抑制的潛在危險，不能消除氣腹對膈面直接刺激，適合非氣腹腹腔鏡手術的麻醉.全身麻醉：是比較理想的麻醉方法全身麻醉優(yōu)點：充分供氧，過度通氣可增加C02排出；避免高C02血癥；氣管插管控制呼吸道，防止反流誤吸發(fā)生；配合肌松藥，可以增加肺順應性、有利于通氣，防止低氧和高碳酸血癥

全身麻醉前準備.術前用藥，禁飲，禁食.置胃管等均按全身麻醉常規(guī)進行.麻醉處理I）麻醉誘導：鎮(zhèn)靜藥：依托咪酯、咪達喋侖等鎮(zhèn)痛藥：異丙酚、芬太尼、曲馬多等肌松藥：琥珀膽堿、維庫澳鐵、阿曲庫錢等2）麻醉維持鎮(zhèn)痛藥：異丙酚、芬太尼、曲馬多等吸入麻醉藥：異氟酸、安氟醛、N20（笑氣）肌肉松弛藥：琥珀膽堿、維庫濱鉉、阿曲庫錢等機械通氣，控制呼吸，呼吸頻率12-16次/分呼吸比1:2,潮氣量（TV）8-12ml/kg（三）術中監(jiān)測.循環(huán)功能：NBP、心率（HR）、ECG.呼吸功能：SP02、PetC02>TV、MV.尿量監(jiān)測：根據(jù)尿量，判斷心腎功能.肌肉松弛：指導肌松藥用量.體溫監(jiān)測：有利于全麻術后盡早蘇醒.動脈血氣監(jiān)測（四）麻醉中應注意的問題LCO2氣腹時，應掌握充氣速度，盡量避免胃充氣.上腹部v15mmHg下腹部v20-40mmHg（一般v15mmHg）.置胃管吸凈胃內(nèi)容物，以免胃損傷.適當過度通氣.體位的影響：1）婦產(chǎn)科手術采用頭低足高位膈肌上2）抬使胸內(nèi)壓增高，回心血量增加膽囊3）切除手術采用頭高足低位（10-20。）4）時間過長，注意老年人低血壓發(fā)生.術中加強血氣監(jiān)測1）可隨時指導治療，避免高碳酸血癥、低氧血癥所致的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生2）在血氣監(jiān)測下，嚴格拔管指征須在呼吸、循環(huán)功能恢復良好患者清醒、方可送回病房三、并發(fā)癥及其防治（-）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5min5min.低血壓：小劑量麻黃堿溫和提升血壓.心動過緩：小劑量阿托品.心動過速：過度通氣；B1-受體阻滯藥（阿替洛爾，美托洛爾，愛洛）（二）低氧、高二氧化碳血癥與酸中毒.血氣和血氧飽和度監(jiān)測處理.對腹內(nèi)壓高，手術時間長，二氧化碳吸收增加，加強通氣和呼吸道管理.對肺功能差的老年患者、應控制氣道壓，增加呼吸頻率，減少潮氣軟行過度通氣（三）二氧化碳栓塞.CO2誤入血管，患者可有突然出現(xiàn)嚴重低血壓，紫州、蒼白，PelCO2突然上升,應警惕.食道超聲（TEE）監(jiān)測更為敏感10分鐘lOmin10分鐘lOminlOmin.處理：立即停止手術，給純氧，處理栓塞（四）消化系統(tǒng).反流與誤吸：放置胃管；帶套囊的氣管導管.惡心嘔吐：惡心嘔吐是術后最常見的并發(fā)癥；術前置胃管，服用H2受體拮抗劑（西米替丁，雷尼替丁）加以預防。（五）其他術中并發(fā)癥.腹腔臟器損傷，出血.縱膈氣腫3,氣胸（食管裂孔疝）第二節(jié)胸腔鏡手術的麻醉定義：電視胸腔鏡（videoassistedthoracoscopicsurgery,VATS）是非C02充氣的腔鏡手術，常用于胸膜和肺實質(zhì)疾病的診斷，胸內(nèi)組織的活檢，胸交感神經(jīng)切斷，肺外周楔形或亞肺葉切除。一、麻醉前準備與評估.麻醉前準備：肺功能檢查麻醉前治療.評估：對手術的耐受能力二、麻醉選擇及麻醉處理.選擇雙腔支氣管插管，全身麻醉.單肺通氣，控制呼吸.麻醉藥物的作用時間短，蘇醒快.麻醉誘導和麻醉維持：同腹腔鏡手術三、術中監(jiān)測.基本生命體征:NBP、心率（HR）、ECG.Spo2：SPO2>PelCO2、TV、MV.動脈血氣.纖支鏡對位情況.其他：T、尿量四、麻醉中應注意的問題.并存氣胸、胸腔積液：術前置閉式胸腔引流.單肺通氣，術側(cè)肺萎陷要好五、并發(fā)癥及處理（-）低氧血癥.原因：術前并存肺功能不全：雙腔管對位不好：支氣管痙攣.處理:針對原因（二）復張性肺水腫：定義：肺萎陷迅速復張后發(fā)生的肺水腫.原因:肺活性物質(zhì)減少、靜水壓梯度.處理：針對原因；控制呼吸、保持氣道通暢；強心、利尿、激素（三）心律紊亂.低氧血癥.手術操作的影響第三節(jié)經(jīng)尿道腔鏡手術的麻醉適應證：前列腺增生癥（BPH）；膀胱腫瘤；輸尿管結石；腎結石TURP（TransurethralResectionoProstate）:經(jīng)尿道前列腺電切手術損傷小、出血少、是較安全的治療方法。一、麻醉選擇.局麻.椎管內(nèi)麻醉：硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）.全身麻醉二、術中監(jiān)測三、麻醉中應注意的問題（-）灌洗液

（-）灌洗液的吸收.灌洗液壓（15cmH2O.手術時間.手術損傷（三）閉孔神經(jīng)反射（四）體位的影響：老年、低血容量四、并發(fā)癥及其處理（一）TURP綜合癥：大量灌洗液吸收入血后，病人表現(xiàn)出神志BP、HR等方面的改變（二）穿孔：改開腹手術第四節(jié)常用的診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉麻醉總原則：在解除病人痛苦和不適并保證病人安全的前提下，盡可能避免能影響檢查結果正確性的干擾因素。.不需深麻醉，只需維持安靜，不咳嗽不躁動，保持血壓穩(wěn)定.觀查造影劑的不良反應：心肌抑制：COI,MAPI,HRI,心肌缺血等肺水腫：大量快速注入，血壓驟然升高、敏反應一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉（一）腦血管造影：是通過頸內(nèi)動脈或椎動脈穿刺,注入造影劑，以攝頭顱血管的X線片，擇期病人，全身情況多數(shù)較好急癥的病人，多屬危重，可伴昏迷、顱內(nèi)壓增高，電解質(zhì)紊亂，甚至需行人工呼吸。麻醉處理原則：確保注入造影劑時病人安靜；并維護呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；避免顱內(nèi)壓升氤.麻醉前準備：按全身麻醉準備.麻醉選擇和麻醉管理1）局麻2）局麻加強化麻醉：催眠藥或神經(jīng)安定藥3）全身麻醉：顱內(nèi)壓增高者，禁止單獨使用氯胺酮：近于呼吸停止者，應氣管插管.并發(fā)癥：1）頸動脈血腫,必要時作氣管切開保證通氣2）失血，對小兒需補充全血3）低血壓4）其它：高濃度造影劑快速注入，可誘發(fā)急性腦水腫，意識喪失，長時間呼吸抑制甚至心搏驟停（-）腦室造影：直接腦室穿刺，將氧氣或空氣注入腦室、施行X線對比性攝片，麻醉前準備和麻醉選擇同腦血管造影。（三）氣腦造影：經(jīng)腰椎穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔注入氧氣或空氣，使氣體到達腦室施行X線攝片.麻醉前準備和麻醉選擇同腦血管造影2并發(fā)癥：I）采用坐位時，低血糖反應2）顱內(nèi)高壓，心動過緩，惡心，嘔吐，面色苓自二、心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉心導管檢查和心血管造影是對先天性和后天性心臟病及血管疾病的診斷的必要手段。病人多有心血管功能異常、在檢查治療時可致心律紊亂、心力衰竭、肺水腫、甚至心臟停搏冠狀動脈造影.麻醉前準備：同全身麻醉術前用藥：成人術前l(fā)h肌注苯巴比妥鈉或安定，一般不用阿托品或東蔗若堿，以防竇速的發(fā)生.麻醉處理：原則是病人安靜，無興奮掙扎，保持血壓，心率穩(wěn)定,保持自主呼吸lOmin10分鐘（1）局部浸潤麻醉lOmin10分鐘（2）小兒、不合作成人，靜脈復合麻醉氟芬合劑少量分次注入氯胺酮1-2mg/kg分次注入（3）異丙酚一麻醉性鎮(zhèn)痛藥靜脈復合麻醉.常見并發(fā)癥：心律失常；操作血壓下降：麻醉過深，造影劑血管擴張心力衰竭，急性肺水腫心肌梗塞呼吸抑制暈厥、急性腦缺氧體溫下降.處理：發(fā)生暈厥時立即將導管撤出，頭低位，吸純氧、對癥處理三.其他在局麻卜能完成的診斷性檢查及治療（一）支氣管鏡檢查與支氣管造影的麻醉（二）食管鏡、腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡等（三）其他各種光纖維鏡檢查與治療的麻醉四、CT與MRI檢查的麻醉（一）CT檢查.胃腸注入造影劑時，須保護好呼吸道.在X線下直視操作，醫(yī)生難以靠近病人，在觀察和處理方面受到影響.CT檢查，采用全身麻醉時，注意氣道管理防止惡心，嘔吐（二）MRI檢查:MRI檢查是組織在強大的外部靜磁場和動態(tài)磁場作用下成像.對