心臟性猝死預(yù)測和防治

心臟性猝死預(yù)測和防治心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）的概念SCD治療的現(xiàn)狀SCD流行病學(xué)SCD的病因SCDSCDSCD和心肌梗死SCD和心功能不全內(nèi)容

什么是心臟性猝死PACE1993;16:1358-1362.(1)在急性癥狀發(fā)生1小時內(nèi)，(2)先有驟然發(fā)生的意識喪失的，(3)因心臟性原因?qū)е碌淖匀凰劳觥CD是一個公眾健康問題美國：SCD每年比其他疾病奪取更多人的生命，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%中國:國家十五攻關(guān)項目研究結(jié)果-流病調(diào)查我國的SCD發(fā)生率41.84/10萬每年SCD的發(fā)病率為54萬，每天將近有1480人SCD死亡

每分鐘有1人發(fā)生SCDAIDS2乳腺癌1肺癌114,00041,400335,000162,500SCD3SCD的心律失常類型Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心臟原因88%

心律失常心動過緩17%VT

62%原發(fā)性VF8%尖端扭轉(zhuǎn)室速13%1020304050607080901000123456789%成功

*非線性

Time(minutes)每延遲一分鐘減少成功機會7—10%

AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.復(fù)蘇成功機會與時間SCD的危險因素曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長Q-T綜合征60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%不明原因暈厥SCD的危險因素入選標(biāo)準SCD-HeFT(n=2521)MADIT-II(n=1232)DEFINITE(n=458)冠心病/心梗后擴張型心肌病左室功能不全(<35%)(<30%)(<35%)心臟性猝死的高危因素2006ACC/AHA/ESCSCD治療指南I類適應(yīng)證:有SCD,VF,或血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III級的患者NYHAII或III級，LVEF≤30-35%非缺血心肌病的患者先天性疾病如長QT綜合癥，

Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)ICD適應(yīng)證在指南中，高?；颊弑涣袨镮CD的I類適應(yīng)證高危患者:心肌梗死心力衰竭心?；颊逽CD的發(fā)生率是正常人的4-6倍75%SCD患者有心肌梗死病史心梗作為獨立危險因素，使SCD年發(fā)生率增加5%心梗后LVEF<40%，伴有非持續(xù)性或可誘發(fā)，藥物不可抑制VT的患者，SCD五年發(fā)生率為32%心肌梗死和SCD

WomenWomenMenMenCHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍。在Framingham研究中，隨訪觀察39年,

CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高AmHeartJ1998;136:205-212SCD和心力衰竭猝死全因死亡SCD和心力衰竭LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%NYHAII(N=103)26%15%59%NYHAIII(N=103)56%11%33%NYHAIV(N=27)心力衰竭其他猝死死亡類型1在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD盡管心衰的藥物治療有了很大進步，CRT療效也得到充分證實，然而目前心衰患者出現(xiàn)癥狀后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%為是SCD所致。1

NEnglJMed1992;327:685-691.2

NEnglJMed1991;325:293-302.3Circulation1993;87:V124-V131.4PACE.2001;24:871-888.SCD和心力衰竭盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1Lancet.1999;353:2001-2007.2.Lancet.1999;353:9-13.3NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4AmJCardiol.1997;78:902.心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生。一級預(yù)防是指未發(fā)生過心臟驟停或持續(xù)性室速的患者預(yù)防SCD。MADIT-I試驗評價ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率1.00.80.60.40.20.0012345年生存概率傳統(tǒng)治療除顫治療NEnglJMed.1996;335:1933-1940.ICD組死亡率下降59%MADIT-II試驗評價預(yù)防性植入ICD對心肌梗塞后左室功能減退的患者生存率的影響NewEnglJMed2002;346:877-83DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234Year31％，ICD組總死亡率降低31％MUSTT試驗評價ICD和抗心律失常藥物對左室功能低下的冠心病伴無癥狀的非持續(xù)性室速患者預(yù)后影響。電生理指導(dǎo)下藥物治療無電生理指導(dǎo)電生理指導(dǎo)下植入ICDp<0.00101234500.10.20.30.40.50.6事件比率ICD明顯降低心律失常死亡率及總死亡率；電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物不能改善生存率SCD-HeFTSCD-HeFT是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗，入選2531例NYHAII-IV心功能不全患者。。預(yù)防性植入ICD能降低23％死亡率COMPANION

COMPANION評價CRT或CRT-D對心衰患者臨床終點事件影響。結(jié)果顯示CRT-D降低死亡率死亡或心衰住院所有原因死亡對于具有SCD高危因素的患者，無需再進一步行電生理檢查，再灌注或抗心衰治療都不能降低患者SCD的危險，且抗心律失常藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)考慮植入ICD。ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南ICD適應(yīng)證

1.非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效或不能耐受（B）I類適應(yīng)癥2008年ICD適應(yīng)證

4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥所抑制（A）5.心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分級II或III級，LVEF<35%(A)6.擴張性心肌病，NYHA分級II或III級，LVEF≤35%(B)7.心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分級I級，LVEF<30%(A)I類適應(yīng)癥2008年ICD適應(yīng)證無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者不能耐受其它治療。II類適應(yīng)證2008年ICD適應(yīng)證1.預(yù)期生存期<12個月的終末期疾?。–）2.無休止的室速或室顫（C）3.明顯的精神性疾病，可能被器械植入術(shù)所加重，或是不能進行系統(tǒng)的隨訪（C）4.NYHA分級IV級的、非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭患者（C）III類適應(yīng)癥5.原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常（C）6.外科手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌潱–）7.由于一過性或可逆性病癥（如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷）所致的室性快速心律失常（B）2008年ICD適應(yīng)證III類適應(yīng)癥ACC/AH