剖腹產(chǎn)手術(shù)配合

剖宮產(chǎn)術(shù)的配合上海長海醫(yī)院海寧分院手術(shù)室第一頁，共三十頁。子宮的位置形態(tài)位于骨盆中央，前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近。前傾前屈位，容量為5ml，重約50g。第二頁，共三十頁。子宮的解剖結(jié)構(gòu)由外至內(nèi)可分為三層：漿膜層：腹膜臟層肌層：最厚一層粘膜層：子宮內(nèi)膜第三頁，共三十頁。子宮的解剖結(jié)構(gòu)子宮底：上端較寬子宮體：兩者之間子宮頸：下端較窄子宮峽部：子宮頸陰道上部的上端與子宮體相接，且較狹細(xì)，為子宮峽部。非妊娠期不明顯，長僅1cm；在妊娠期間，逐漸變長可達(dá)7－10cm，成子宮下段，并逐漸變薄。第四頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)定義：

凡妊娠28周或以上，經(jīng)剖腹切開子宮取出能存活的胎兒及其附屬物的手術(shù)，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)。

第五頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)方式宮體剖宮產(chǎn)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(最常用)新式剖宮產(chǎn)術(shù)第六頁，共三十頁。適應(yīng)癥母體指征1胎兒指征2母兒指征3第七頁，共三十頁。母體指針骨盆狹窄嚴(yán)重、或輕度狹窄試產(chǎn)失敗等滯產(chǎn)高危妊娠判斷失誤或經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)失敗而胎兒存活者子宮先兆破裂者第八頁，共三十頁。母體指針高危妊娠:妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。如年齡大于35周歲、妊娠期合并高血壓等。第九頁，共三十頁。母體指針子宮破裂：子宮體或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生的破裂。

臨床表現(xiàn)：1、子宮形成病理性縮復(fù)環(huán)2、下腹部壓痛3、胎心率改變4、血尿出現(xiàn)第十頁，共三十頁。母體指針妊娠合并嚴(yán)重鋒利濕疣或淋病產(chǎn)道畸形妊娠合并生殖器瘺產(chǎn)道手術(shù)后會陰靜脈曲張重度，會陰水腫第十一頁，共三十頁。胎兒指針胎兒窘迫胎位異常多胎妊娠巨大兒、珍貴兒第十二頁，共三十頁。母兒指針前置胎盤

胎盤早剝胎盤功能減退胎膜早破并羊水污染或?qū)m內(nèi)感染

相對性頭盆不稱也可列入母兒指征第十三頁，共三十頁。母兒指針前置胎盤：孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。分為完全性前置胎盤、局部性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。第十四頁，共三十頁。母兒指針胎盤早剝：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，局部或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。第十五頁，共三十頁。物品準(zhǔn)備無菌敷料：大包、中單、手術(shù)衣器械：剖宮產(chǎn)器械、中器械常規(guī)用物：吸引器、空針〔5ml〕*2，輸液器，3M敷貼、臍帶圈、壓脈帶、0號薇喬*3、4-0薇喬、中敷貼；小圓針、1號線圈備用特殊用物：嬰兒車、新生兒吸痰管、氣管插管藥品：縮宮素第十六頁，共三十頁。手術(shù)體位及麻醉體位：平臥位

麻醉：持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或腰麻第十七頁，共三十頁。手術(shù)切口橫切口：恥骨聯(lián)合上緣兩橫指縱切口：下腹部正中切口第十八頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合1、消毒、鋪單2、切開皮膚、皮下組織3、切開腹直肌前鞘，向兩側(cè)分開腹直肌，暴露腹膜上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)腋中線遞大刀、紗條、2把血管鉗遞2把血管鉗提起前鞘后別離、皮膚拉鉤協(xié)助暴露切口第十九頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合4、翻開腹膜5、暴露子宮下段遞彎剪刀、2塊鹽水巾保護(hù)切口2把中彎提夾膀胱腹膜反折處后彎剪刀兩側(cè)弧形行剪開，推開膀胱第二十頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合6、切開子宮下段，破膜遞子宮拉鉤、刀片一層層切開肌層后擴大切口，中彎把羊膜囊捅開一小口后吸羊水第二十一頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合7、取出胎兒，去除口、鼻腔內(nèi)液體取出前將手術(shù)區(qū)周圍金屬、鋒利物品拿開，收整托盤協(xié)助吸羊水第二十二頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合8、斷臍帶，將胎兒交于臺下9、應(yīng)用宮縮素遞2把中直〔1把套有臍帶圈先遞〕，直剪刀剪開臍帶，套臍帶圈4把組織鉗夾子宮肌層，子宮肌層肌注20u縮宮素第二十三頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合10、胎盤娩出11、清理宮腔12、縫合子宮遞彎盤并檢查完整性遞卵圓鉗或中彎，紗條擦凈殘存胎膜清點紗布后用0號薇喬線縫合肌層，漿膜層第二十四頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)配合13、探查附件14、關(guān)腹15、逐層縫合，關(guān)閉切口16、壓迫宮底、碘伏棉球清洗會陰部遞中彎，紗條清點紗條鹽水巾器械、遞0號薇喬線關(guān)腹、縫合皮下組織遞4-0薇喬皮內(nèi)縫合第二十五頁，共三十頁。并發(fā)癥出血剖宮產(chǎn)并發(fā)膀胱損傷剖宮產(chǎn)并發(fā)輸尿管損傷母兒損傷剖宮產(chǎn)兒綜合征羊水栓塞第二十六頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)巡回護(hù)士配合簽署胎盤處置協(xié)議、母嬰單整理嬰兒車、備好新生兒吸痰管及氣管插管替新生兒消毒臍帶，帶好腳腕識別帶和識別卡填寫交接單，與分娩室護(hù)士做好新生兒交接靜脈液體內(nèi)遵醫(yī)囑參加縮宮素第二十七頁，共三十頁。剖宮產(chǎn)與自然分娩之比較分娩性質(zhì)分娩三要素對其影響分娩時對母體的影響對娩出胎兒影響分娩時間分娩后恢復(fù)經(jīng)陰道分娩自然產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒對其影響較大?？砂l(fā)生危險，有時無法預(yù)測危險性較大較長快剖宮產(chǎn)非自然影響不大危險較小，嚴(yán)密檢測，可防止危險較小較快稍慢第二十八頁，共三十頁。本卷須知術(shù)前準(zhǔn)備新生兒吸痰管、氣管插管一套并檢查其功能吸引器頭保存頭套，以免損傷新生兒術(shù)前將一塊治療巾鋪在嬰兒被上、臍帶布置于其上切皮前將臍帶圈套在一把中直上、將棉簽用碘伏浸潤、胎兒斷臍帶后遞給巡回護(hù)士消毒新生兒臍帶胎兒取出前將手術(shù)區(qū)器械收回并收整托盤，防止損傷新生兒第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)的配合。出能存活的胎兒及其附屬物的手術(shù)，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)。高危妊娠:妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。子宮破裂：子宮體或子宮下段。巨大兒、珍貴兒。器械：剖宮產(chǎn)器械、中器械。麻醉：持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或腰麻?？v切口：下腹部正中切口。2把中彎提夾膀胱腹膜反折處后彎剪刀兩側(cè)弧形行剪開，推開膀胱。8、斷臍帶，將胎兒交于臺下第三十頁，共三十頁。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨病；局限性骨化性肌炎；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當(dāng)，因為骨骼肌并不受累也無炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進(jìn)行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過程中起一定的作用。青年運動員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位。可因手法不當(dāng)而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞。也可能在血腫機化過程中纖維母細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。發(fā)病機制但有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進(jìn)行強制被動活動和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動活動或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來鑒別診斷問題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，進(jìn)行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細(xì)胞，其中有許多纖細(xì)的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核心是能被X線穿透的軟組織。發(fā)病機制這些軟組織早期增生活躍，有未分化的間葉細(xì)胞。這些梭形細(xì)胞染色質(zhì)豐富，有多形性細(xì)胞核，有時可見到有絲分裂，但是細(xì)胞形態(tài)正常。單憑這些表現(xiàn)，有可能誤診為骨肉瘤。成熟后，內(nèi)層增生活躍軟組織被脂肪組織代替。對于無明顯外傷史的骨化性肌炎稱為假惡性骨化性纖維瘤。因為從這種良性病損的病理學(xué)觀察，可見到其中央?yún)^(qū)增生活躍現(xiàn)象，易與骨肉瘤或皮質(zhì)旁骨肉瘤混淆，有誤做截肢處理的報道。因此須全面認(rèn)識其特征，不要做針吸活檢，應(yīng)取整個包塊檢查，應(yīng)防誤診。臨床表現(xiàn)病人先發(fā)現(xiàn)肘部軟組織腫塊，較硬，逐漸增大，伴有疼痛，但夜間不痛。約8周后包塊停止生長，疼痛消失，但影響肘關(guān)節(jié)活動，甚至強直。腫塊未成熟時，血清堿性磷酸酶可升高。新生骨的形成在傷后數(shù)周至數(shù)月不等，一般傷后3～6周，X線攝片可見到骨化影。開始呈云霧狀環(huán)形鈣化，以后逐漸輪廓清楚，中央透亮。成熟后外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁。與鄰近骨之間常有一透亮分界線。并發(fā)癥可合并肘關(guān)節(jié)強直。實驗室檢查腫塊未成熟時，血清堿性磷酸酶可升高。其他輔助檢查X線早期無特殊，3～4周后關(guān)節(jié)周圍發(fā)現(xiàn)云霧狀的骨化團(tuán)，晚期骨化范圍縮小，密度增高，界限清楚。CT及MRI檢查對早期病例可顯示異常。核素锝掃描在傷后1周可發(fā)現(xiàn)濃集，該項檢查具有早期診斷價值。診斷對男性青少年，若有肘關(guān)節(jié)外傷史，傷后腫脹明顯或反復(fù)行手法復(fù)位，或關(guān)節(jié)強力被動活動后出現(xiàn)疼痛、腫脹，常伴有低熱，X線片見關(guān)節(jié)周圍有云霧狀陰影，數(shù)月后骨化，關(guān)節(jié)功能受限，應(yīng)考慮本病。鑒別診斷需鑒別的有：

1.異位骨化異位骨化往往是局限性的，在離開骨骼和骨膜很遠(yuǎn)的組織內(nèi)，凡可以形成病理性鈣化的結(jié)締組織，就可以出現(xiàn)異位骨化。

2.進(jìn)行性骨化性肌炎是一種先天性疾病，在纖維組織內(nèi)有反復(fù)的發(fā)炎，每次發(fā)炎后在肌腱和肌肉纖維間隔內(nèi)發(fā)生骨化。所有橫紋肌均可被波及。異位骨化和進(jìn)行性骨化性肌炎并非由直接損傷引起，亦非人力所能控制。治療以預(yù)防為主，包括關(guān)節(jié)脫位的早期復(fù)位，避免強力活動治療。一旦形成骨化，應(yīng)等待其成熟之后才能手術(shù)切除，過早切除會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。用放療及某些藥物如吲哚美辛等治療也有一定的療效。預(yù)后本病應(yīng)待其成熟后才行手術(shù)切除，預(yù)后較好。過早切除會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。預(yù)防預(yù)防肘關(guān)節(jié)損傷后骨化性肌炎要注意：