臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)

臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)說明：1、要點(diǎn)面向所有臨床業(yè)務(wù)科室，但《細(xì)則》中有明確要求的科室仍需按照相應(yīng)條款逐條準(zhǔn)備材料。如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事、檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入、血液凈化、營養(yǎng)、醫(yī)用氧、放射、其他特殊診療管理等。2、要點(diǎn)均從《細(xì)則》中提煉出，基本覆蓋了臨床科室醫(yī)療工作的全過程，但難以做到全面，未詳盡之處請(qǐng)按照《細(xì)則》要求準(zhǔn)備，以求完善。一、科室管理（一）分級(jí)管理住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。（提供書面材料）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（提供書面材料，包含診療小組分組情況及人員名單）3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（治療組長對(duì)危急重癥病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見，病歷中有記錄）4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。（各級(jí)人員需知曉并執(zhí)行）根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。（調(diào)整診療組織需要在科室定期工作安排中體現(xiàn)）（二）人員管理衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)（醫(yī)院制定崗位職責(zé)和履職要求，科室備有，各級(jí)人員需知曉并執(zhí)行）新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉（知曉常用法律法規(guī)）醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。（科室有以上制度，熟知并執(zhí)行）有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。（根據(jù)醫(yī)院制定替代程序與方案制定本科室方案，科室備有，并建立有效聯(lián)絡(luò)方式，醫(yī)護(hù)人員知曉并執(zhí)行）具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（臨床科室執(zhí)行）醫(yī)院對(duì)國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書面知情同意。（臨床科室執(zhí)行，尊重患者知情同意）相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。（醫(yī)院制定應(yīng)急預(yù)案及流程，科室備有，各級(jí)人員知曉）（三）技術(shù)管理管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。（醫(yī)院制定以上預(yù)案，科室備有，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員做到知曉）有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）3.醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。（醫(yī)務(wù)人員知曉）（四）授權(quán)管理授權(quán)（1）有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（醫(yī)院制定制度與審批程序，科室備有，臨床科室知曉）（2）有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（科室有目錄）（3）相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（臨床科室人員知曉）再授權(quán)（1）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（醫(yī)院制定以上標(biāo)準(zhǔn)，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）（2）申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。（科室準(zhǔn)備申請(qǐng)資格許可授權(quán)，經(jīng)主管部門審核批準(zhǔn)材料，有原始材料）（3）有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）（五）臨床路徑管理1.有科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（開展臨床路徑科室提供書面材料）有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。（開展臨床路徑科室提供書面材料）3.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。（醫(yī)院制定以上制度與程序，科室備有，開展臨床路徑科室知曉并落實(shí)）4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。（開展臨床路徑科室人員知曉）臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷。（開展臨床路徑科室及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并有記錄）按照本標(biāo)準(zhǔn)第七章相關(guān)指標(biāo)，有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的規(guī)定與程序。（臨床科室執(zhí)行）對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。（臨床科室執(zhí)行）每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。（臨床科室執(zhí)行）對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。（臨床科室執(zhí)行）（六）單病種質(zhì)量管理1.專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（指定專人上報(bào)，名單報(bào)醫(yī)教部備案）由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。（臨床科室執(zhí)行）3.上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。（臨床科室執(zhí)行）二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病情評(píng)估有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。（醫(yī)院制定以上制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。（醫(yī)院執(zhí)行）有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。（醫(yī)院執(zhí)行）患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。（臨床科室執(zhí)行）5.持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。（（臨床科室執(zhí)行，病歷中能體現(xiàn)））（二）診療規(guī)范有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。（醫(yī)院制定以上制定及程序，科室備有，臨床科室參與更新）對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員。（醫(yī)院和科室進(jìn)行兩級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)需要記錄。）新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。（臨床科室備有臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，臨床科室執(zhí)行）院科兩級(jí)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，并納入考核目標(biāo)。（科室日常檢查記錄能體現(xiàn)，并納入個(gè)人考核）規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（病歷中能體現(xiàn)以上行為符合規(guī)范要求）重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種控制有效、診療行為規(guī)范。（科室人員熟知第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”，并開展質(zhì)量控制工作）（三）檢驗(yàn)檢查嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。（病歷中能體現(xiàn)嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥）進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（科室尊重患者知情同意權(quán)，簽署知情同意書，病歷中能體現(xiàn)）依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。（臨床科室執(zhí)行，病歷中能體現(xiàn)）（四）診療計(jì)劃每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。（首次病程記錄有診療計(jì)劃/方案）診療計(jì)劃／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。（病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。）上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（病人入院時(shí)的診療方案及其重大變更由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。）5.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)（科室有措施并有文字材料，執(zhí)行落實(shí)）。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。（科室質(zhì)控小組的監(jiān)督管理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》中）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。（病歷中能體現(xiàn)）（五）跌倒墜床防范1.有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（醫(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。（病歷中體現(xiàn)）主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。（臨床科室執(zhí)行）醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程或預(yù)案。（醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序。（同上）（六）壓瘡預(yù)防1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。（醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（醫(yī)院制定壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范，臨床科室備有并執(zhí)行）（七）院內(nèi)會(huì)診有院內(nèi)會(huì)診管理有明確的制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會(huì)診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容）2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。（重癥與疑難患者聯(lián)合會(huì)診有記錄）（八）外出會(huì)診有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會(huì)診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容）（九）多學(xué)科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。（醫(yī)院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，做好多學(xué)科會(huì)診討論記錄）（十）醫(yī)囑處方1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。（醫(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材料，知曉并執(zhí)行）對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（科室澄清流程，并執(zhí)行）（十一）口頭醫(yī)囑1.有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑。（醫(yī)院制定制度，科室備有材料，知曉并執(zhí)行）醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。（臨床科室執(zhí)行）3.下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。（病歷中能體現(xiàn)）（十二）處方管理所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（臨床科室執(zhí)行）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。（護(hù)理人員執(zhí)行）開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（臨床科室執(zhí)行）有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（醫(yī)院制定操作規(guī)范及預(yù)案，科室知曉并執(zhí)行）各科質(zhì)量管理小組對(duì)執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。（活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》）（十三）抗菌藥物1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（醫(yī)院制定制度，科室備有制度，知曉并執(zhí)行）2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。（病歷中體現(xiàn)用藥符合規(guī)范）實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。（臨床科室知曉，實(shí)行三級(jí)管理）（十四）腸外營養(yǎng)1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（醫(yī)院制定規(guī)范或指南，科室備有）不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。（護(hù)理人員執(zhí)行）（十五）激素類及血制劑1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（醫(yī)院制定規(guī)范或指南，科室備有）2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。（病歷中有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄）3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（臨床科室執(zhí)行，檢查病歷是否符合要求）（十六）化療藥物有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（醫(yī)院制定規(guī)范或指南，科室備有）2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。（科室有化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，檢查病歷是否規(guī)范、正確使用，）對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。（臨床科室執(zhí)行，臨床醫(yī)師和臨床藥師病例討論有記錄）藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。（科室備用相應(yīng)說明文件）（十七）毒麻精放等藥品嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。（醫(yī)院制定制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。（臨床科室執(zhí)行）相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。（十八）其他藥品有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。（醫(yī)院制定制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”（臨床科室執(zhí)行）隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。（十九）病歷書寫（按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，科室對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，自查記錄、整改措施、改進(jìn)等記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》）有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。8．病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。9．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。11．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。12．病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。達(dá)到C:患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)》90%。達(dá)到B：患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)＞90%o達(dá)到A：患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)＞95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。17．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。18.院、科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。（二十）住院超30天患者管理（醫(yī)院制定住院超30天患者管理的相關(guān)規(guī)定，科室備有，并按規(guī)定執(zhí)行）對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過30天的患者，作為大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。（二十一）出院管理1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。（醫(yī)院制定制度與要求，科室知曉并執(zhí)行）經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。（臨床科室執(zhí)行，檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)模擬出院患者）建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。（科室有出院后隨訪和指導(dǎo)流程，檢查時(shí)查看隨訪資料）4.為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（出院醫(yī)囑中有建議社區(qū)醫(yī)師進(jìn)一步治療方案）對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。（科室有隨訪工作記錄）有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。（科室有定期隨訪制度，并有隨訪記錄）7.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。（科室有相關(guān)制度、措施，執(zhí)行并有記錄）8.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。（醫(yī)院制定制度，科室備有，并執(zhí)行）患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。（檢查時(shí)電話了解患者或近親屬）開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。（查看隨訪記錄）（二十二）出院記錄患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。（檢查時(shí)查看歸檔病歷）主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。（檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)模擬出院患者）（二十三）縮短平均住院日對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（醫(yī)院對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日的明確量化要求）2.有縮短平均住院日的具體措施。（醫(yī)院制定相關(guān)措施，臨床科室執(zhí)行）⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。（開展臨床路徑的科室進(jìn)入臨床路徑管理的病種平均住院日符合醫(yī)院指標(biāo)要求。）相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（各級(jí)人員知曉相關(guān)內(nèi)容）（二十四）質(zhì)量與安全管理組織保證（各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組按要求開展質(zhì)量控制工作，活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》能體現(xiàn)）有科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。有工作制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范并落實(shí)，有工作計(jì)劃并實(shí)施。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料的收集和分析。對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)。召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，提出改進(jìn)措施?？剖夷軌蜻\(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成?？浦魅螢榻M長，結(jié)合科室實(shí)際制定管理制度、工作計(jì)劃并落實(shí)到位。科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查。將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”的各項(xiàng)對(duì)策告知全體員工?？剖腋鶕?jù)專業(yè)特點(diǎn)，將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”管理的要求，納入正式的工作制度與程序之中，并告知全體員工。將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”管理的要求，全面納入日常運(yùn)行的工作制度與程序之中。向全體員工傳遞與貫徹“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷”絕不用于針對(duì)個(gè)人行為，而是用于制定對(duì)策，用于持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的安全管理新理念。質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院對(duì)科室制定的質(zhì)量與安全指標(biāo)，臨床科室執(zhí)行）醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。核心制度落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，并納入考核目標(biāo)。（落實(shí)各項(xiàng)制度，科室培訓(xùn)有記錄）關(guān)鍵環(huán)節(jié)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（醫(yī)院制定管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員知曉并落實(shí)）重點(diǎn)部門有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）及相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（醫(yī)院制定管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員知曉并落實(shí)）6．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)。有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)的教育與培訓(xùn)課程內(nèi)容。其中包括患者安全典型案例的分析。（檢查院科兩級(jí)進(jìn)行的防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)教育與培訓(xùn)資料，包括培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等，培訓(xùn)內(nèi)容包括針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全典型案例的分析。醫(yī)院對(duì)共性問題進(jìn)行教育和培訓(xùn)，科室根據(jù)本部門特點(diǎn)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。）根據(jù)相關(guān)要求，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件。臨床質(zhì)控有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。（開展單病種質(zhì)量控制科室按照要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，并及時(shí)、準(zhǔn)確）三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）手術(shù)授權(quán)1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，具體落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手術(shù)科室建立分級(jí)授權(quán)管理檔案）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實(shí)。（同上）醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）5.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。（檢查時(shí)抽查3-4級(jí)手術(shù)病歷核查授權(quán)管理檔案）（二）術(shù)前評(píng)估有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。（醫(yī)院制定制定，科室備有并執(zhí)行，檢查時(shí)抽查3-4級(jí)手術(shù)住院病歷評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況）有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。（醫(yī)院制定術(shù)前討論制度，科室備有并執(zhí)行，2-3級(jí)手術(shù)由治療組完成討論，4級(jí)手術(shù)以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊等手術(shù)則需全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論前提下可申請(qǐng)全院會(huì)診討論。檢查時(shí)抽查手術(shù)住院病歷評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（討論詳細(xì)內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中）對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。（三）手術(shù)計(jì)劃（外科科室執(zhí)行，檢查時(shí)抽查手術(shù)病歷評(píng)價(jià)）為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（四）知情同意（醫(yī)院制定患者知情同意管理的制度與程序，檢查時(shí)抽查手術(shù)住院病歷（含腫瘤手術(shù)），核查手術(shù)前談話、知情同意等內(nèi)容。）有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（五）重大手術(shù)報(bào)告審批（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行）有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（六）急診手術(shù)管理（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行）有急診手術(shù)管理的制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。（七）預(yù)防性抗菌藥物（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時(shí)抽查I類切口50份病歷）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。4?達(dá)到B:I類切口（手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例＜30%。5?達(dá)到A：I類切口（手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)）手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥比例逐年提高。（八） 術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時(shí)抽查當(dāng)日和次日手術(shù)病歷每科各2份核查程序是否正確。）有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（九） 手術(shù)標(biāo)記（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。查當(dāng)日和次日手術(shù)患者每科各2人，對(duì)雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時(shí)手術(shù)側(cè)有無規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定?；颊咚瓦_(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。（十）手術(shù)三步核查實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。（十一）術(shù)后首次病程記錄手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。（十二）術(shù)后病理對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行）2.手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。（手術(shù)室有具體措施）3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（手術(shù)室護(hù)士知曉）達(dá)到B:對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。達(dá)到A:手術(shù)離體組織送檢率100%。（十三）術(shù)后患者管理（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行）有術(shù)后患者管理制度與流程。（1） 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2） 每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3） 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4） 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（十四）術(shù)后并發(fā)癥（臨床科室執(zhí)行）相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。（檢查診療常規(guī)與預(yù)防措施，抽查骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)。）相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。（十五）手術(shù)質(zhì)量管理（手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組按要求開展質(zhì)量控制工作，活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》能體現(xiàn)）由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。達(dá)到B：質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（十六）手術(shù)質(zhì)量管理指標(biāo)對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（醫(yī)院明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室登記上報(bào)。）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（十七）非計(jì)劃再次手術(shù)有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（主管部門）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（主管部門）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（主管部門）“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（主管部門）四、醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程，出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執(zhí)行；病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間）按時(shí)出診醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。（科室有出診替代方案，門診有特殊情況無法出診應(yīng)告知門診辦公室。檢查時(shí)查看出診登記、告知患者的原始資料。）主動(dòng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。（臨床科室執(zhí)行，檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)了解醫(yī)師、門診工作人員和患者。）急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。（重點(diǎn)病種相關(guān)科室有流程與職責(zé)，熟悉并執(zhí)行）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（醫(yī)院制定相關(guān)制度及流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。（科室有便民措施，提供指導(dǎo)有記錄）有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。（科室制定處理制度、流程、方案，并執(zhí)行。）有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。（醫(yī)院制定相關(guān)制度，科室備有，知曉并執(zhí)行。培訓(xùn)有記錄）轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。（科室執(zhí)行）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。（醫(yī)生執(zhí)行，檢查時(shí)了解病人）有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)。（科室有交接制度，執(zhí)行）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。醫(yī)保服務(wù)（執(zhí)行醫(yī)保相應(yīng)政策，對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目有患者簽名。）向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?。知情同意醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（科室執(zhí)行，檢查時(shí)抽查病歷查閱對(duì)患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知是否全面？能否提供不同的診療方案。）患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?；颊唠[私（醫(yī)院制定相關(guān)制度與措施，科室備有，知曉并落實(shí)。）有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。能盡量滿足患者特殊合理的需求。有私密性良好的診療環(huán)境。在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。無煙醫(yī)院對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。五、患者安全（一）查對(duì)制度（科室備有查對(duì)制度和相應(yīng)的方法、核對(duì)程序，知曉并落實(shí)。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)抽查落實(shí)情況）有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（二）身份識(shí)別（醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查。）1?患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2?對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4?對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。（三）腕帶使用1?對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。（醫(yī)院制定，科室知曉并執(zhí)行）至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（相應(yīng)科室執(zhí)行）3?對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（相應(yīng)科室執(zhí)行）（四）危急值報(bào)告1?有危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2?接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。（有處置記錄和反饋）4?醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。（醫(yī)技科室根據(jù)制度備有相應(yīng)的危急值項(xiàng)目表）5?醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。（五）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（科室有無醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告