2022年醫(yī)學專題-第十五章-調(diào)血脂藥

第9章

調(diào)血脂藥物第一頁，共三十五頁。動脈(dòngmài)粥樣硬化動脈粥樣硬化（AS）:由于動脈內(nèi)膜脂質(zhì)積聚(外觀呈黃色粥樣)，動脈管壁增厚變硬、失去(shīqù)彈性和管腔狹窄。

AS是心腦血管疾病的主要病理學基礎，防治(fángzhì)動脈粥樣硬化，是防治(fángzhì)心腦血管病的重要措施。高血脂與動脈粥樣硬化的關系第二頁，共三十五頁。

血脂是血漿中脂類的總稱

血脂包括(bāokuò)：

膽固醇（膽固醇酯和游離膽固醇）

甘油三酯（甘油二酯與甘油一酯）

磷脂（磷脂酰膽堿和磷脂酰乙

醇胺等）

游離脂肪酸(非酯化脂肪酸）

血脂與血漿(xuèjiāng)脂蛋白第三頁，共三十五頁。血漿脂蛋白

定義：血漿脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結合所組成的一

類大分子復合物，能溶于水，運行(yùnxíng)

于血。

組成：

蛋白質(zhì)（載脂蛋白）

甘油三酯

磷脂

脂質(zhì)膽固醇

膽固醇酯第四頁，共三十五頁。脂蛋白分類（按其密度(mìdù)）：極低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL)乳糜微粒（CM）第五頁，共三十五頁。甘油三酯（TG）膽固醇（CH）磷脂(línzhī)（PL）載脂蛋白（apo)

血脂第六頁，共三十五頁。HDLLDLCM,VLDL,>25nm20–25nmPotentiallyproinflammatory8–10nmPotentiallyanti-

inflammatory【脂蛋白的大小(dàxiǎo)】第七頁，共三十五頁。高血脂

在加速動脈粥樣硬化的多種因素中，是一個最重要的易患危險因子。血中膽固醇和甘油三酯是以脂蛋白形式進行轉運的。當血中乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）升高，引起膽固醇或酯質(zhì)在動脈壁沉積，致動脈粥樣硬化；而血中高密度脂蛋白（HDL)則有利于預防(yùfáng)動脈粥樣硬化，因此，血中HDL低也是動脈粥樣硬化的危險因素。包括(bāokuò)高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥第八頁，共三十五頁。第九頁，共三十五頁。高脂血癥分型

第十頁，共三十五頁。調(diào)血脂治療(zhìliáo)的目的

高血脂

動脈粥樣硬化心腦血管病

所以防治心腦血管病發(fā)生，糾正(jiūzhèng)脂代謝紊亂（高血脂）是重要措施之一；首先預防:

早期調(diào)節(jié)飲食及生活習慣（低脂、低膽固醇、低熱量食物，戒煙酒，體育運動等）效果不滿意的高血脂者,應進行藥物治療。第十一頁，共三十五頁。藥物(yàowù)治療：

經(jīng)調(diào)節(jié)飲食等血脂仍不正常者，需調(diào)血脂藥物治療。調(diào)血脂藥越早應用越好。治療的目的降低:乳糜微粒（CM）極低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）或升高(shēnɡɡāo):高密度脂蛋白（HDL)均可防治動脈粥樣硬化第十二頁，共三十五頁。（一）膽汁酸結合(jiéhé)樹脂考來烯胺（消膽胺）考來替泊（降膽寧)為堿性陰離子交換樹脂，不溶于水，不易(bùyì)被消化酶破壞。一、主要(zhǔyào)降低膽固醇藥第十三頁，共三十五頁。［藥理作用］

口服后在腸道中不吸收，與膽汁酸結合(jiéhé)成絡合物隨糞便排泄，使膽汁酸吸收減少，阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)。

腸道膽汁酸吸收減少：⑴↓膽固醇自腸道吸收：膽汁酸是膽固醇自腸道吸收所必須的物質(zhì)，腸道膽汁酸較少，影響食物中膽固醇吸收；↓血膽固醇。第十四頁，共三十五頁。［藥理作用］

(2)促膽固醇轉化為膽汁酸：由于肝中膽汁酸減少:7-α羥化酶激活

(+)膽固醇膽汁酸,↓肝膽固醇(3)↓肝膽固醇，發(fā)生代償(dàichánɡ)性改變：①肝細胞表面LDL受體數(shù)量↑，促進血LDL向肝轉移,血漿LDL及TC↓。②羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA)還原酶活性增強，肝膽固醇合成↑，本類藥與HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）合用，則降脂作用增強；(4)具有輕度增高HDL作用。第十五頁，共三十五頁。排泄(páixiè)考來烯胺血酶抑制劑他汀類酶抑制劑他汀類酶抑制劑他汀類第十六頁，共三十五頁。考來烯胺、考來替泊【臨床應用】主要用于TC和LDL升高為主的高膽固醇血癥?！静涣挤磻砍Ｒ?chánɡjiàn)胃腸反應惡心、腹脹、消化不良，便秘等；轉氨酶↑;長期應用可引起脂溶性維生素缺乏和高氯性酸血癥。第十七頁，共三十五頁。

（二）他汀類

（HMG-CoA還原酶抑制劑）他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀普伐他汀、氟伐他汀阿伐他汀作用、用途相同，在作用強度(qiángdù)上有差別。洛伐他汀最強；普伐他汀最弱。第十八頁，共三十五頁。【他汀類藥理作用】1．調(diào)血脂作用及作用機制他汀類有明顯的調(diào)血脂作用對LDL的降低作用最強，TC次之降TG作用很弱調(diào)血脂作用呈劑量依賴性，用藥2周出現(xiàn)(chūxiàn)．明顯療效，4～6周達高峰對HDL略有升高作用。

第十九頁，共三十五頁。

作用(zuòyòng)機制

⑴競爭性抑制HMG-CoA還原酶，↓Ch(膽固醇）合成。⑵代償性增加LDL受體數(shù)量(shùliàng)及活性?！?/p>

LDL⑶減少肝臟VLDL的合成及釋放。第二十頁，共三十五頁。第二十一頁，共三十五頁。2．非調(diào)脂作用(zuòyòng)⑴改善血管內(nèi)皮功能⑵↓炎性反應⑶↓血管平滑肌細胞(xìbāo)的增殖和遷移⑷↓血小板聚集，抗血栓形成⑸穩(wěn)定斑塊第二十二頁，共三十五頁。［他汀類臨床(línchuánɡ)應用］1．主要與考來烯胺合用于高膽固醇血癥；2．腎病綜合征：調(diào)血脂及↓腎小球膜細胞增殖，延緩(yánhuǎn)腎動脈硬化。3.抑制血管成形術后再狹窄。第二十三頁，共三十五頁。［不良反應］發(fā)生率2%～9%,多見胃腸道反應、皮膚潮紅(cháohóng)、頭痛。約1%致轉氨酶↑,與劑量有關,停藥2～3個月可恢復。＜1%發(fā)生肌病綜合征，肌痛、肌酸磷酸激酶↑,嚴重者可因橫紋肌溶解而致急性腎衰，甚至死亡。（10%~30%）。第二十四頁，共三十五頁。

橫紋肌溶解癥是指肌細胞受損傷分解(fēnjiě)，將內(nèi)容物釋放入血漿，而導致腎臟損害（腎衰）的一種疾病，臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣性疼痛、壓痛、關節(jié)疼痛和疲勞肌無力等。病人尿色異常（黑色、紅色），全身不適、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。第二十五頁，共三十五頁。二、主要(zhǔyào)降低甘油三酯（TG）藥(一)苯氧酸類（貝特類）氯貝丁酯（安妥明）：為最早應用的苯氧酸類，因不良反應多已很少用；吉非貝齊(諾衡)非諾貝特(力平脂)苯扎貝特(必降脂)為新的苯氧酸類，作用(zuòyòng)強，療效好，不良反應少常用。第二十六頁，共三十五頁。［貝特類藥理作用］1.調(diào)血脂：↓TG、↓

VLDL>↓TC、

↓

LDL-C，；↑HDL。

↓TG20%～60%、VLDL63%；↓TC6%～25%、LDL26%↑HDL10%～30%2.

抗炎、抗凝血、抗血栓第二十七頁，共三十五頁。［貝特類作用(zuòyòng)機制］1.

TGTG（貯存）2.

抑制肝TC合成(héchéng)；促進腸道TC排泄；脂肪酸+甘油(ɡānyóu)脂肪細胞（分解、促使）脂肪酸+甘油激活脂旦白脂酶第二十八頁，共三十五頁。［貝特類臨床(línchuánɡ)應用］1.用于甘油三酯升高為主的高脂蛋白血癥。新的制劑起效快、作用強、療效(liáoxiào)好、副作用少；2.苯扎貝特能改善糖代謝，可用于糖尿病伴高TG者。第二十九頁，共三十五頁。［貝特類不良反應］

常見胃腸反應：惡心、腹脹、腹瀉等，飯后用可減輕，不影響治療。肝損害(sǔnhài)：轉氨酶升高等，經(jīng)常查肝功能，反應明顯時及時停藥。第三十頁，共三十五頁。(二)煙酸(yānsuān)類

煙酸和煙酸肌醇酯

為最早應用的調(diào)血脂藥【藥理作用】煙酸為維生素B族之一，大劑量煙酸能降低血清(xuèqīng)TG，預防實驗性動脈粥樣硬化；煙酸降低血漿TG和VLDL，服后1～4h生效。降低LDL作用慢而弱，用藥5～7日生效，3～5周達最大效應；升高血漿HDL第三十一頁，共三十五頁。

升高HDL是由于使TG濃度降低導致HDL分解代謝減少(jiǎnshǎo)所致。煙酸降低細胞cAMP的水平(shuǐpíng)，使脂肪酶的活性降低，脂肪組織中的TG不易分解出FFA

第三十二頁，共三十五頁。

應用：廣譜調(diào)血脂藥對高膽固醇高脂血癥、高甘油三酯高脂血癥均有效。也可用于心肌梗死的治療。不良反應：面部潮紅、瘙癢等；胃腸刺激(cìjī)；大劑量見血糖、血尿酸升高。第三十三頁，共三十五頁。2010.04第三十四頁，共三