2022年醫(yī)學(xué)專題-第五節(jié)-前列腺癌

第一頁，共七十五頁。第五節(jié)前列腺癌

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院男科

吳天浪第二頁，共七十五頁。一、定義(dìngyì)

前列腺癌是指發(fā)生在前列腺部的惡性腫瘤。常見于老年男性(nánxìng)，其發(fā)病年齡多在60歲以上。它是一種獨特的腫瘤，早期難以發(fā)現(xiàn)，晚期多有淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移及骨和肺轉(zhuǎn)移。第三頁，共七十五頁。二、前列腺癌流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)前列腺癌是歐美國家最常見的腫瘤之一，它位居歐美男性(nánxìng)腫瘤發(fā)病率的第二。前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國、日本及前蘇聯(lián)國家最低。美國黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，占美國所有惡性腫瘤的第一位，目前在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，而死亡率僅次于肺癌。成為第一位危害男性健康的腫瘤。第四頁，共七十五頁。加拿大癌癥(áizhènɡ)協(xié)會估計：27名加拿大男子中，有1人死于前列腺癌。去年在加拿大，4,400名加拿大男子死于前列腺癌。第五頁，共七十五頁?；记傲邢侔┑拿?míngrén)鮑威爾是美國退役四星將軍，在1989年至1993年期間擔(dān)任美國參謀長聯(lián)席會議主席，在海灣戰(zhàn)爭中扮演了重要(zhòngyào)的角色。他從2001年起擔(dān)任布什政府的國務(wù)卿，也是美國歷史上第一位黑人國務(wù)卿。第六頁，共七十五頁。南非(nánfēi)前總統(tǒng)納爾遜.曼德拉第七頁，共七十五頁。臺灣著名作家李敖第八頁，共七十五頁。創(chuàng)作了《貓》《歌劇魅影》等經(jīng)典(jīngdiǎn)音樂劇、被譽為“當(dāng)代音樂劇之父”的英國音樂大師安德魯?韋伯第九頁，共七十五頁。前美國(měiɡuó)總統(tǒng)候選人克里（JohnKerry）第十頁，共七十五頁。前列腺癌占全部男性(nánxìng)癌癥人數(shù)的11%。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠遠低于歐美國家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢。中國1993年發(fā)生率為1.71人/10萬人口，2000年為4.55人/10萬男性人口。

中國臺灣地區(qū)1979年僅有98位新病例；1995年已上升至884位，2000年有635人死亡。第十一頁，共七十五頁。前列腺癌患者(huànzhě)主要是老年男性?；记傲邢侔┑目赡苄?小于39歲的個體為0.005%，40~59歲年齡段增至2.2%，60~79歲年齡段增至13.7%。高峰年齡為75~79歲。因此，50歲以下男性前列腺癌患者很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會呈指數(shù)增長。第十二頁，共七十五頁。危險因素：高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素。其他(qítā)危險因素包括維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的低攝入。第十三頁，共七十五頁。植物雌激素主要有3類：異黃酮類、木脂素類和香豆素。異黃酮類在大豆及豆制品中的含量(hánliàng)最高。木脂素在亞麻、谷類、一些含油種子、水果和蔬菜中含量較高第十四頁，共七十五頁。職業(yè)與環(huán)境因素：前列腺癌的發(fā)生與接觸(jiēchù)鎘有關(guān)，生活和環(huán)境的變遷也影響前列腺癌的發(fā)生率。

感染：由于前列腺炎的慢性炎癥刺激，包括細菌、病毒及衣原體感染可使前列腺癌的發(fā)病率上升。第十五頁，共七十五頁。防癌因素：陽光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負相關(guān)，陽光可增加維生素D的水平，可能是前列腺癌的保護因子。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對(xiāngduì)較高，綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子。第十六頁，共七十五頁。三、前列腺癌的癥狀(zhèngzhuàng)

早期前列腺癌通常沒有癥狀。腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致(dǎozhì)下肢癱瘓等。第十七頁，共七十五頁。四、前列腺癌的診斷(zhěnduàn)

直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。1．直腸指檢（DRE）

大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值。DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進行。2．前列腺特異性抗原檢查

PSA具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測率，可以(kěyǐ)提高局限性前列腺癌的診斷率。第十八頁，共七十五頁。第十九頁，共七十五頁。第二十頁，共七十五頁。（1）PSA檢查時機(shíjī)：美國泌尿外科學(xué)會（AUA）和美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢查。對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始進行每年一次的檢查。國內(nèi)：對50歲以上有下尿路癥狀的男性進行常規(guī)PSA和DRE檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。

第二十一頁，共七十五頁。（2）PSA結(jié)果的判定：血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常。對初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)tPSA介于4~10ng/ml時，發(fā)生前列腺癌的可能性大于25%左右。國內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA4~10ng/ml時，前列腺癌穿刺陽性率為15.9%游離(yóulí)PSA(freePSA，fPSA)：fPSA和tPSA作為常規(guī)同時檢測。第二十二頁，共七十五頁。前列腺穿刺(chuāncì)活檢

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。

前列腺穿刺針數(shù)：研究結(jié)果表明，10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下。第二十三頁，共七十五頁。第二十四頁，共七十五頁。第二十五頁，共七十五頁。第二十六頁，共七十五頁。第二十七頁，共七十五頁。第二十八頁，共七十五頁。第二十九頁，共七十五頁。前列腺癌的其他(qítā)影像學(xué)檢查（1）計算機斷層（CT）檢查：CT對早期前列腺癌診斷的敏感性低于磁共振(MRI)，進行CT檢查的目的主要(zhǔyào)是協(xié)助進行腫瘤的臨床分期。對于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT的診斷敏感性與MRI相似。

第三十頁，共七十五頁。（2）磁共振（MRI/MRS）掃描：MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織(zǔzhī)及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。影像學(xué)檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。

（3）前列腺癌的核素檢查（ECT）：ECT可比常規(guī)X線片提前3

~6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶第三十一頁，共七十五頁。病理(bìnglǐ)類型大多數(shù)發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮，病理類型以腺癌為主，占絕大多數(shù)，其次為移行細胞癌，極少數(shù)為鱗狀細胞癌?？山?jīng)常有多個病灶。前列腺癌的顯微鏡下診斷是以組織學(xué)及細胞學(xué)特點(tèdiǎn)的結(jié)合為基礎(chǔ)。前列腺癌鏡下最顯著的特征是無序生長、形成腺體的雙細胞缺陷及突出的核仁。第三十二頁，共七十五頁。在右側(cè)是容納有帶有散射光的淀粉樣體的正常前列腺腺體。左側(cè)是前列腺腺癌?？梢姲┑南袤w是多么小，而且擁擠的排列著。前列腺腺癌有組織學(xué)的分級（Gleason氏等級系統(tǒng)最常使用，包括在最普通(pǔtōng)的模式的1～5的評分上加上關(guān)于最突出的成分的1～5的評分）。例如，這個腺癌得到的Gleason等級是3/3。第三十三頁，共七十五頁。中倍鏡：在這個前列腺腺癌的核中能見到突出的核仁，這是一個典型(diǎnxíng)的特征。

第三十四頁，共七十五頁。在高放大倍數(shù)(bèishù)下，這個低分化的前列腺腺癌的細胞中可見核仁和有絲分裂相

第三十五頁，共七十五頁。病理分級

在前列腺癌的病理分級方面，推薦使用Gleason評分系統(tǒng)。在1977年時，Gleason醫(yī)師倡導(dǎo)使用新的分化判定(pàndìng)標準，一方面在腺體顯微結(jié)構(gòu)方面劃分出5個等級，由好到壞分為

grade1~grade5第三十六頁，共七十五頁。同時將占有(zhànyǒu)最多面積的分化等級登記為最主要的分化數(shù)值。而再將占有(zhànyǒu)次多面積的分化等級登記為次要的分化數(shù)值。因此攝護腺癌的分化就記載成「主要分化等級之?dāng)?shù)值＋次要分化等級之?dāng)?shù)值」。例如「Gleason4＋3」，表示該腫瘤大多數(shù)的區(qū)域其分化為grade4，而次多的區(qū)域為grade3。加起來的總和為7，這個「4＋3」或「7」就叫做GleasonScore。因此GleasonScore就會有九種可能的分數(shù)，分別從2一直到10為止。第三十七頁，共七十五頁。前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指導(dǎo)選擇治療方法(fāngfǎ)和評價預(yù)后。2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)：⒈T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況(Tx

T0

T1T1aT1bT1cT2T2aT2bT2c…….）⒉N分期表示淋巴結(jié)情況（NXN0N1）⒊

M分期主要針對骨骼轉(zhuǎn)移(MXM0M1M1aM1b)第三十八頁，共七十五頁。（四）前列腺癌危險因素分析根據(jù)血清PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導(dǎo)治療(zhìliáo)和判斷預(yù)后。

第三十九頁，共七十五頁。

前列腺癌低、中、高危評價(píngjià)標準

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason評分

≤67≥8臨床分期

≤T2a

T2b≥T2c

第四十頁，共七十五頁。三、前列腺癌的治療(zhìliáo)

（一）觀察等待治療(watchfulwaiting)觀察等待治療指主動監(jiān)測前列腺癌的進程，在出現(xiàn)病變進展時給予其他治療。觀察等待治療的適應(yīng)證：①低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，GS≤6，臨床分期≤T2a）和預(yù)期(yùqī)壽命短的患者；②晚期前列腺癌患者。每三個月復(fù)診，檢查PSA、DRE，必要時縮短復(fù)診間隔時間和進行影像學(xué)檢查。第四十一頁，共七十五頁。（二）前列腺癌根治性手術(shù)治療根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治術(shù)）是治療局限性前列腺癌最有效的方法(fāngfǎ)有三種主要術(shù)式：傳統(tǒng)的經(jīng)會陰根治術(shù)傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨后根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。適應(yīng)證：

根治術(shù)用于可能治愈的前列腺癌。手術(shù)適應(yīng)證要考慮腫瘤的臨床分期、預(yù)期壽命和健康狀況。盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者，70歲以后伴隨年齡增長，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率將會增加。第四十二頁，共七十五頁。(1)臨床分期：適應(yīng)于局限前列腺癌，臨床分期T1-T2c的患者(huànzhě)。對于T3期的前列腺癌尚有爭議，有主張對T2c和T3給予新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽性率[4-5]。(2)預(yù)期壽命：預(yù)期壽命≥10年者則可選擇根治術(shù)[6]。(3)健康狀況：前列腺癌患者多為高齡男性，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與身體狀況密切相關(guān)。因此，只有身體狀況良好，沒有嚴重的心肺疾病的患者適應(yīng)根治術(shù)。(4)PSA或Gleason評分高?；颊叩奶幚恚簩τ赑SA＞20或Gleason評分≥8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予其他輔助治療[7-9]。第四十三頁，共七十五頁。第四十四頁，共七十五頁。第四十五頁，共七十五頁。傳統(tǒng)(chuántǒng)手術(shù)切口與腹腔鏡創(chuàng)口對比第四十六頁，共七十五頁。第四十七頁，共七十五頁。第四十八頁，共七十五頁。第四十九頁，共七十五頁。第五十頁，共七十五頁。（三）前列腺癌外放射治療（EBRT）1．概述

前列腺癌患者(huànzhě)的放射治療具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于各期患者(huànzhě)。第五十一頁，共七十五頁。（四）前列腺癌內(nèi)分泌治療早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢和雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應(yīng)性。

前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生凋亡。任何抑制(yìzhì)雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療。第五十二頁，共七十五頁。雄激素去除主要通過以下策略：①抑制(yìzhì)睪酮分泌：手術(shù)去勢或藥物去勢②阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用抗雄激素藥物競爭性封閉雄激素與前列腺細胞雄激素受體的結(jié)合。兩者聯(lián)合應(yīng)用可達到最大限度雄激素阻斷的目的。內(nèi)分泌治療的目的：降低體內(nèi)雄激素濃度抑制腎上腺來源雄激素的合成抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合以達到抑制或控制前列腺癌細胞的生長。第五十三頁，共七十五頁。四、前列腺癌治愈性治療(zhìliáo)后復(fù)發(fā)的診治根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床上有27%~53%接受了前列腺癌根治術(shù)的患者在術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者需接受進一步治療。

第五十四頁，共七十五頁。五、激素(jīsù)非依賴性前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌的概念：經(jīng)過持續(xù)內(nèi)分泌治療后病變復(fù)發(fā)、進展的前列腺癌，包括雄激素非依賴性前列腺癌（AIPC）激素難治性前列腺癌（HRPC）。

第五十五頁，共七十五頁。

內(nèi)分泌治療是目前前列腺癌的主要治療方法，大多數(shù)患者起初都對內(nèi)分泌治療有反應(yīng)，但經(jīng)過中位時間(shíjiān)14～30個月后，幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴前列腺癌。在激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對二線內(nèi)分泌治療仍有反應(yīng)，稱為雄激素非依賴性前列腺癌（AIPC），而對二線內(nèi)分泌治療無反應(yīng)或二線內(nèi)分泌治療過程中病變繼續(xù)發(fā)展的則稱為激素難治性前列腺癌（HRPC）。內(nèi)分泌治療的方法包括：①去勢；②最大限度雄激素阻斷；③間歇內(nèi)分泌治療；④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；⑤輔助內(nèi)分泌治療。第五十六頁，共七十五頁。激素非依賴前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移治療對于有骨轉(zhuǎn)移的激素非依賴前列腺癌的治療目的主要是緩解骨痛，預(yù)防和降低骨相關(guān)事件(skeletalrelatedevents，SREs)的發(fā)生，提高生活(shēnghuó)質(zhì)量，提高生存率。

第五十七頁，共七十五頁。1、中醫(yī)(zhōngyī)

在中醫(yī)學(xué)中，無前列腺癌病名的記載，但根據(jù)前列腺癌的癥狀，屬于中醫(yī)的“癥瘕”、“癃閉”、“淋證”、“尿血”等疾病范疇，中醫(yī)學(xué)對腫瘤的病因認識不僅強調(diào)外因，而且更重視臟腑功能失調(diào)、精神因素及先天不足等內(nèi)因(nèiyīn)在發(fā)病中的作用。前列腺癌是內(nèi)因、外因相互作用的結(jié)果。外因是通過“邪之所湊，其氣必虛”而致病。第五十八頁，共七十五頁。三、病因病機（一）病因1、中醫(yī)前列腺癌的發(fā)生包括內(nèi)因和外因兩個方面，內(nèi)因主要是患者老齡，臟腑虛衰，尤其是年老腎虛，或房勞傷腎，腎臟虧虛，天癸漸竭，正氣不足，敗精瘀濁蓄積交阻，蘊釀成毒，留于精室；外因包括六淫之濕熱毒邪的侵襲或因飲食(yǐnshí)勞倦，過食辛辣厚味或嗜酒，釀成濕熱，流注下焦膀胱精室；或因思慮，或情志不暢，或暴怒傷肝等多種因素,導(dǎo)致氣血凝滯，濕濁下注，日久釀成癌瘤，病呈本虛標實之證。第五十九頁，共七十五頁。（二）病機

1、中醫(yī)前列腺癌的臟腑病變主要責(zé)之于腎與膀胱，為本虛標實之癥。本病發(fā)生的機理主要有：（1）下焦(xiàjiāo)濕熱：外感濕熱之邪；或嗜酒，過食辛辣厚味，釀生濕熱；或濕熱素盛，濕熱內(nèi)蘊，郁久化毒，濕熱毒邪結(jié)于下焦(xiàjiāo)而致。（2）氣滯血瘀：情志不暢，肝失疏泄，致肝氣郁結(jié)；或暴怒傷肝，氣機失調(diào)，影響三焦水液的運行及氣化功能，氣滯則血瘀，瘀血敗精結(jié)于下焦，血瘀日久而成積塊，阻塞或壓迫尿路所致。第六十頁，共七十五頁。（3）濕聚痰凝：外感六淫、飲食不節(jié)或內(nèi)傷七情，使肺脾腎三臟氣化失常，水液代謝障礙，水津停滯；年老體弱，脾腎虧虛，也會造成濕停痰聚，痰濁凝結(jié)成塊蓄于精室而發(fā)腫瘤。痰濕是病理產(chǎn)物，又是致病因素。前列腺是水濕外出必經(jīng)之路，更易濕停痰聚，而發(fā)腫瘤。（4）腎臟虧虛：腎臟虧虛包括腎陽虛和腎陰虛兩個方面，年老腎虛，房勞傷腎，憂思不遂，暗耗陰精。或素體腎陽不足或久病傷腎；或寒涼藥物(yàowù)損及陽氣，致腎陽不足，邪之所湊，其氣必虛，前列腺癌常因虛致病，又因病致虛，虛實夾雜，形成惡性循環(huán)。第六十一頁，共七十五頁。（5）氣血虧敗：精室之宿毒日久，轉(zhuǎn)移他處，耗傷氣血，全身哀竭而成此癥；或經(jīng)手術(shù)切除、放化療之后，大傷氣血，也表現(xiàn)為氣血兩傷。正衰邪盛，機體抗癌能力降低，往往(wǎngwǎng)使癌進一步擴散，這是晚期前列腺癌中較常見的情況。第六十二頁，共七十五頁。（二）中醫(yī)(zhōngyī)診斷前列腺癌早期可無癥狀，隨著病情的發(fā)展，可以表現(xiàn)出1.以淋證為特點的尿頻、尿急、尿不盡等下尿路癥狀；2.以血淋為特點的尿血癥狀；3.以癃閉為特點的排尿困難、尿等待、夜尿多、甚或尿失禁癥狀；4.以疼痛為特點的腰痛、骶部、髖部及坐骨神經(jīng)疼痛癥狀；5.晚期以虛勞為特點的食欲不振、消瘦、貧血及全身乏力等癥狀。第六十三頁，共七十五頁。六、辨證論治（一）辨證要點1、辨虛實：本病為本虛標實之癥，臟腑虧虛為本，濕熱(shīrè)、瘀血、痰濁、氣滯為標；本虛以腎虛為主，可兼見脾虛、肺虛之癥，臨床應(yīng)仔細辨別；患者因感邪的不同，或在疾病的不同階段可兼夾濕熱(shīrè)、瘀血，痰濁、氣滯等標實之征，第六十四頁，共七十五頁。2、辨病位：前列腺癌的臟腑病變主要責(zé)之于腎與膀胱，同時與老齡(lǎolínɡ)功能減退，其他臟腑虛衰等均有關(guān)系。病位在腎與膀胱：尿頻、尿急、尿線變細、分叉及無力，甚者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁腎主骨，晚期骨轉(zhuǎn)移，癌毒侵犯骨骼，造成成骨性骨質(zhì)破壞，臨床多表現(xiàn)為全身酸痛，或病灶處疼痛劇烈，甚至病理性骨折。病位在肺腎：侵犯肺臟等遠處臟器，肺部轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽及咯血；病位在肝腎：排尿困難，少腹脹痛或尿血，心煩易怒，或兩脅脹痛，胸悶不舒，噯氣。第六十五頁，共七十五頁。（二）治療總則1、中醫(yī)：治療主要(zhǔyào)為扶正祛邪。第六十六頁，共七十五頁。（三）證治分類1、實證（1）下焦?jié)駸嶂靼Y：小腹急脹難忍、小便點滴而下——濕熱下注，膀胱氣化不利。次癥：小便短赤、血尿——濕熱下注，熱傷血絡(luò)。口渴、口舌糜爛——濕熱蘊結(jié)，熱盛傷津。治法：清熱解毒，祛瘀通淋。選方：八正散加減：車前子、木通、滑石、萹蓄、瞿麥、山梔子(zhīzǐ)、生大黃(后下)、燈心草、半枝蓮、白花蛇舌草、冬葵子、莪術(shù)、甘草。方義：萹蓄、瞿麥瀉火通淋；滑石、甘草清熱利濕；木通、車前子清熱利濕通淋；大黃、梔子清三焦?jié)駸?，泄熱降火；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒利濕；冬葵子、燈心草利尿通淋，莪術(shù)破血祛瘀。第六十七頁，共七十五頁。（2）氣滯血瘀主癥：小便點滴不暢，尿細如線，小便滴瀝——氣滯血瘀，瘀阻膀胱，膀胱氣化不利。次癥：少腹脹痛難忍，固定不移——瘀阻膀胱。治法：理氣活血，破瘀散結(jié)。選方：隔下逐瘀湯加減：川芎、桃仁、五靈脂、赤芍、烏藥、香附、紅花(hónɡhuā)、當(dāng)歸、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)。方義：川芎、桃仁、五靈脂、赤芍、紅花、當(dāng)歸、活血祛瘀散結(jié)；烏藥、香附、枳殼理氣以助血行；白花蛇舌草、半枝蓮解毒除濕。第六十八頁，共七十五頁。（3）痰濕瘀阻

主癥：排尿困難，會陰、少腹疼痛——痰濕瘀阻，膀胱氣化不利。胸悶痞滿，痰多——痰濕內(nèi)阻于脾肺。次癥：身重倦怠，嗜臥——濕為陰邪，其性重濁，阻遏陽氣。納差——濕邪內(nèi)盛，脾失健運?？诳什挥嫛獫裥白瓒羝?píqi)，水液輸布障礙而口渴，但無津液虧損，故而不欲飲水。舌脈：舌苔厚膩，脈濡緩。治法：化痰利濕，活血軟堅。方藥：桂枝茯苓丸加減：桂枝、桃仁、赤芍、陳皮、半夏、生苡仁、三棱、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓。方義：陳皮、半夏、生苡仁化痰除濕；赤芍、桃仁、當(dāng)歸、三棱活血化瘀；桂枝溫通血脈；白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓清熱解毒利濕。第六十九頁，共七十五頁。2、虛證（1）腎陽虧虛主癥：小便不通或滴瀝不爽，頻數(shù)尿清，排出無力(wúlì)——腎陽虛，氣化失職，推動無力(wúlì)。次癥：面色無華——陽虛不能溫運氣血上榮于面，面部血絡(luò)失充。畏寒、腰膝痠軟——腎陽虛衰，溫煦失職，不能溫暖腰膝。陽痿早泄——命門火衰，性功能減退。舌脈：舌淡，邊有齒痕，脈沉弱。治法：溫補腎陽，化瘀解毒。選方：濟生腎氣丸加減：牛膝、附片、肉桂、丹皮、澤瀉、茯苓、熟地、淮山藥、山茱萸、莪術(shù)、半枝蓮、豬苓、海金砂。方義：熟地、山茱萸、淮山藥滋補腎陽；澤瀉、丹皮、茯苓宣腎泄?jié)?；肉桂、附片溫補腎陽；牛膝活血散結(jié)；莪術(shù)、半枝蓮清熱解毒；豬苓、海金砂利水通淋。第七十頁，共七十五頁。（2）腎陰虧虛主癥：小便滴瀝不盡，甚或不通，腰膝痠軟，五心煩熱——腎陰虧虛，腰膝失養(yǎng)，膀胱氣化不力。次癥：尿少色赤而頻——陰虛內(nèi)擾。遺精——腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，相火擾動。耳鳴、頭暈?zāi)垦?/p>