江西省口腔醫(yī)院（口腔科）感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

XX省口腔醫(yī)院（口腔科）感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）第第頁XX省口腔醫(yī)院（口腔科）感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）（總分：100分）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1管理要求（30分）1.1制度及人員管理10查閱資料/現(xiàn)場考查：

科室制度與落實(shí)情況；

專兼工作人員是否配備；

工作人員對相關(guān)知識(shí)掌握情況；

手衛(wèi)生或手消毒情況；

個(gè)人防護(hù)是否得當(dāng)。一項(xiàng)不合格扣2分1.1.1制定并落實(shí)口腔診療器械消毒滅菌工作管理制度，建立、健全消毒管理責(zé)任制，切實(shí)履行職責(zé)，確保消毒工作質(zhì)量。1.1.2根據(jù)口腔診療服務(wù)工作量配備專職或兼職口腔器械消毒滅菌工作人員。1.1.3消毒滅菌的工作人員應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育，掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及口腔器械處理要求。1.1.4工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及相關(guān)的操作規(guī)程，每次操作前及操作后嚴(yán)格洗手或者手消毒。1.1.5工作人員進(jìn)行口腔診療或者清洗消毒時(shí)，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好個(gè)人防護(hù)，穿戴必要的防護(hù)用品。1.2布局合理10現(xiàn)場查看：

區(qū)域布局是否合理；

手衛(wèi)生設(shè)施配備情況；

器械處理區(qū)的設(shè)立及布局情況。一項(xiàng)不合格扣2分1.2.1診療區(qū)布局合理，按功能分區(qū)：診療區(qū)、器械處理區(qū)、放射室、技工室。診療區(qū)域環(huán)境整潔，通風(fēng)良好，光線充足。新建或改建的診療室牙椅間以屏障相隔或采用獨(dú)立單間，單位牙椅面積應(yīng)不少于6m2。1.2.2每1～2張?jiān)\療臺(tái)設(shè)一個(gè)洗手池，配備非手觸式水龍頭、清潔劑及干手設(shè)施。每個(gè)診療臺(tái)應(yīng)配備速干手消毒劑。1.2.3診療器械處理未實(shí)行消毒供應(yīng)中心集中處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)獨(dú)立的器械處理區(qū)。1.2.3.1該區(qū)應(yīng)與口腔診療服務(wù)的范圍和工作量相匹配，布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。1.2.3.2器械處理區(qū)分為回收清洗區(qū)、保養(yǎng)包裝及滅菌區(qū)、物品存放區(qū)。工作量少的口腔門診可不設(shè)物品存放區(qū)，消毒滅菌后將物品直接放于器械儲(chǔ)存車內(nèi)。1.2.3.3回收清洗區(qū)與保養(yǎng)包裝及滅菌區(qū)間應(yīng)有物理屏障。工作流程設(shè)計(jì)由污到潔。1.3設(shè)備、設(shè)施配置合理5現(xiàn)場查看：

設(shè)備與設(shè)施配置是否合理。一項(xiàng)不合格扣2分1.3.1應(yīng)根據(jù)口腔診療服務(wù)的實(shí)際情況合理配置設(shè)備、設(shè)施，并應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。1.3.2應(yīng)配有污物回收器具、手工清洗池、工作臺(tái)、超聲清洗器及滅菌設(shè)備。1.3.3宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備、牙科手機(jī)專用自動(dòng)注油養(yǎng)護(hù)機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)、干燥設(shè)備等。1.4耗材使用符合國家相關(guān)規(guī)定5現(xiàn)場檢查：

抽查耗材的使用情況；

查問工作人員落實(shí)情況。一項(xiàng)不合格扣1分1.4.1清潔劑：應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適用口腔器械的清潔劑。1.4.2消毒劑：應(yīng)合法有效，并正確使用。1.4.3潤滑劑：牙科手機(jī)宜選擇專用清潔潤滑油，使用宜遵循生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商提供的說明書。其它口腔器械可選水溶性潤滑劑。1.4.4包裝材料：一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等應(yīng)符合GB/T19633的要求；牙科器械盒應(yīng)具有微生物屏障作用，適合各類型車針、根管器具等器械的放置。1.4.5消毒滅菌監(jiān)測材料：應(yīng)合法有效，并在有效期內(nèi)使用。2器械處理（45分）2.1器械處理基本原則8現(xiàn)場查看：

各類器械處理是否符合相應(yīng)要求。一項(xiàng)不合格扣2分2.1.1口腔器械應(yīng)一人一用一消毒和（或）滅菌。2.1.2高度危險(xiǎn)口腔器械應(yīng)達(dá)到滅菌水平。2.1.3中度危險(xiǎn)口腔器械應(yīng)達(dá)到滅菌水平或高水平消毒。2.1.4低度危險(xiǎn)口腔器械應(yīng)達(dá)到中或低水平消毒。2.2及時(shí)回收6現(xiàn)場查看：器械回收方法；

按器械要求放置；

回收容器正確處理。一項(xiàng)不合格扣2分2.2.1口腔器械使用后應(yīng)與廢棄物品分開放置，及時(shí)回收。2.2.2口腔器械應(yīng)根據(jù)器械材質(zhì)、功能、處理方法的不同進(jìn)行分類放置。結(jié)構(gòu)復(fù)雜不易清洗的口腔器械（如牙科小器械、刮匙等）宜保濕放置。牙科手機(jī)、電動(dòng)牙潔治器和電刀應(yīng)初步去污，存放于干燥回收容器內(nèi)。2.2.3回收容器每次使用后清洗、消毒、干燥備用。2.3正確清洗12查資料/現(xiàn)場考查：

檢查技術(shù)工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；

清洗工作流程與方法的落實(shí)情況；

實(shí)地抽考一項(xiàng)清洗技術(shù)；

實(shí)地查看牙科手機(jī)使用后是否實(shí)施防回吸措施；

牙科手機(jī)的清洗方法。一項(xiàng)不合格扣2分2.3.1建立口腔器械人工清洗和機(jī)械清洗的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2根據(jù)口腔器械的特點(diǎn)選擇合適的清洗方法。2.1非電源口腔器械可選擇機(jī)械清洗方法。2.2帶電源口腔器械、精密復(fù)雜口腔器械宜選擇手工清洗。2.3牙科小器械及其它結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械首選超聲清洗。2.4牙科手機(jī)不宜選用超聲波清洗。2.3.3手工清洗刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶膠。管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開后清洗。2.3.4超聲清洗應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率和時(shí)間。牙科小器械使用超聲清洗時(shí)宜配備專用網(wǎng)籃。2.3.5使用清洗消毒器要根據(jù)器械的種類，制定正確的清洗程序和裝載方法。根據(jù)器械的形狀和特性選擇適宜的清洗盛裝架，精細(xì)和銳利器械應(yīng)固定放置。2.3.6牙科手機(jī)清洗。2.3.6.1牙科手機(jī)應(yīng)根據(jù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)或功能選擇適宜的清洗方法。2.3.6.2牙科手機(jī)使用后在帶車針情況下使用牙科綜合治療臺(tái)水、氣系統(tǒng)沖洗牙科手機(jī)內(nèi)部水路、氣路30秒。2.3.6.3使用壓力罐裝清潔潤滑油清潔牙科手機(jī)進(jìn)氣孔管路，直到無污油流出為止，或使用壓力水槍沖洗進(jìn)氣孔內(nèi)部管路，然后使用壓力氣槍進(jìn)行干燥。牙科手機(jī)不應(yīng)浸泡在液體溶液內(nèi)清洗。2.3.6.4機(jī)械清洗設(shè)備內(nèi)應(yīng)配有牙科手機(jī)專用接口，其清洗水流、氣流符合牙科手機(jī)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。2.4干燥、檢查與保養(yǎng)符合要求6現(xiàn)場檢查：

抽查器械干燥方法；

抽查工作人員對器械檢查方法、查器械清潔度；

抽查牙科手機(jī)注油方式。一項(xiàng)不合格扣2分2.4.1宜選用干燥設(shè)備對器械、器具進(jìn)行干燥處理。無干燥設(shè)備和不耐熱的器械、器具，可使用低纖維絮擦布進(jìn)行干燥處理。2.4.2應(yīng)采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的口腔器械進(jìn)行檢查。器械表面、螺旋結(jié)構(gòu)處、關(guān)節(jié)處應(yīng)無污漬、水漬等殘留物質(zhì)和銹斑，對清洗質(zhì)量不合格的器械應(yīng)重新處理；損壞或變形的器械應(yīng)及時(shí)更換。2.4.3根據(jù)牙科手機(jī)的類型選擇適用的注入潤滑油的方式。牙科手機(jī)夾持器械的部位（卡盤或三瓣簧）應(yīng)每日注油。2.5包裝及封包方法正確6現(xiàn)場檢查：

各類器械包裝材料選擇的合理性；

抽查1～2個(gè)無菌器械包是否符合標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)不合格扣2分2.5.1應(yīng)根據(jù)器械特點(diǎn)和使用頻率選擇包裝材料。2.5.2低度、中度危險(xiǎn)的口腔器械可不包裝，消毒或滅菌后直接放入備用清潔容器內(nèi)保存。牙科小器械宜選用牙科器械盒盛裝。2.5.3封包要求。2.5.3.1包外應(yīng)有滅菌化學(xué)指示物，并標(biāo)有物品名稱、包裝者、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期及失效期，如只有1個(gè)滅菌器時(shí)可不標(biāo)注滅菌器編號(hào)。2.5.3.2醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性。2.6消毒及滅菌方法正確2.6.1物理消毒方法應(yīng)首選濕熱消毒，參數(shù)符合WS310.2的要求。清洗消毒器消毒溫度與時(shí)間應(yīng)符合WS310.2的要求，化學(xué)消毒方法應(yīng)符合WS/T367的要求。2現(xiàn)場檢查：

抽查工作人員消毒與滅菌操作情況一項(xiàng)不合格扣2分2.6.2口腔器械應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌。選擇小型滅菌器滅菌應(yīng)符合以下要求。2.6.2.1根據(jù)待滅菌物品的危險(xiǎn)程度、負(fù)載范圍選擇滅菌周期。N類滅菌周期不能用于牙科等管腔類器械的滅菌。S類滅菌周期應(yīng)有生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商提供可滅菌口腔器械的類型、滅菌驗(yàn)證方法。22.6.2.2掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，如：溫度、時(shí)間、壓力、裝載量等。質(zhì)量符合要求，記錄齊全。1抽問工作人員回答不出扣1分2.6.2.3每日設(shè)備運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，包括壓力表處于“零”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；滅菌柜門密封圈平整無松懈；柜門安全鎖扣能夠靈活開、關(guān)；柜內(nèi)冷凝水排出口通暢；電源、水源等連接妥當(dāng)。1訪談、及現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1分2.6.2.4正確執(zhí)行待滅菌物品裝載、滅菌過程和滅菌器維護(hù)管理。13監(jiān)測、放行及儲(chǔ)存要求（20分）3.1消毒質(zhì)量監(jiān)測方法正確，結(jié)果符合要求6查閱資料：

消毒監(jiān)測記錄；

消毒日常監(jiān)測和定期監(jiān)測。一項(xiàng)不合格扣2分3.1.1濕熱消毒每次應(yīng)監(jiān)測并記錄溫度、時(shí)間，監(jiān)測結(jié)果符合WS310.2的要求。3.1.2化學(xué)消毒應(yīng)根據(jù)消毒劑種類定期監(jiān)測并記錄化學(xué)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間，結(jié)果符合該消毒劑的規(guī)定。3.1.3消毒效果監(jiān)測：消毒后直接使用的物品至少每季度監(jiān)測一次，監(jiān)測方法及結(jié)果判讀符合WS/T367的要求。3.2滅菌質(zhì)量監(jiān)測方法正確，結(jié)果符合要求8查閱資料：

滅菌監(jiān)測過程的情況；

滅菌監(jiān)測記錄；一項(xiàng)不合格扣2分3.2.1小型滅菌器監(jiān)測。3.2.1.1物理參數(shù)監(jiān)測：每一滅菌周期應(yīng)監(jiān)測物理參數(shù)，并記錄工藝變量。工藝變量及變化曲線應(yīng)由滅菌器自動(dòng)監(jiān)控，并打印。3.2.1.2化學(xué)監(jiān)測：每個(gè)滅菌周期應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。化學(xué)監(jiān)測應(yīng)將包內(nèi)化學(xué)指示物放置在常用的、有代表性的滅菌包或盒內(nèi)，置于滅菌器最難滅菌的部位。裸露滅菌的實(shí)心器械可將包內(nèi)化學(xué)指示物放于器械旁進(jìn)行監(jiān)測?？涨黄餍悼蛇x擇化學(xué)PCD進(jìn)行監(jiān)測。3.2.1.3生物監(jiān)測：生物監(jiān)測包應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作，或使用生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。使用中的滅菌器每月進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測方法和結(jié)果判斷應(yīng)符合WS310.3標(biāo)準(zhǔn)要求。3.2.1.4小型滅菌器每使用滿12個(gè)月或維修后應(yīng)同時(shí)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，滿載連續(xù)3次合格后滅菌器方可正常使用。3.2.1.5小型滅菌器XX裝或更換主要部件應(yīng)進(jìn)行滅菌性能確認(rèn)，驗(yàn)證方法應(yīng)符合國家相關(guān)要求。3.2.2每個(gè)滅菌周期運(yùn)行均應(yīng)形成文件記錄，文件記錄應(yīng)保存3年。3.3器械放行及儲(chǔ)存符合要求6查閱資料：

放行是否符合要求；

現(xiàn)場檢查：器械儲(chǔ)存情況；

各類器械的有效期。一項(xiàng)不合格扣2分3.3.1消毒與滅菌物品應(yīng)在監(jiān)測合格后，方可放行。3.3.2器械儲(chǔ)存符合要求。3.3.2.1儲(chǔ)存區(qū)應(yīng)配備物品存放柜（架）或存放車，并應(yīng)每周對其進(jìn)行清潔消毒。3.3.2.2滅菌物品和消毒物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)識(shí)。3.3.2.3采用滅菌包裝的無菌物品儲(chǔ)存有效期：普通棉布包裝和牙科器械盒的無菌物品有效期不應(yīng)超過7d；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期