胺碘酮在急診科適應(yīng)癥的講解幻燈片

鹽酸胺碘酮注射液

在室性心律失常中的應(yīng)用主要內(nèi)容胺碘酮靜脈應(yīng)用在急診科的主要適應(yīng)征及用法用量胺碘酮靜脈應(yīng)用的安全性胺碘酮靜脈應(yīng)用的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)胺碘酮的適應(yīng)征一、電復(fù)律無效的室顫/無脈性室速二、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速三、未知類型的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常復(fù)蘇中的應(yīng)用Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmias1999年ARREST試驗(yàn)Amiodarone

forresuscitationafterout-of-hospitalcardiacARRESTduetoventricularFibrillationNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.ARREST研究胺碘酮?Vs安慰劑：顯著提高患者的存活入院比率 NEngJMed,1999;341:871-878所有患者室顫心臟停搏或ROSC無ROSC PEA轉(zhuǎn)成室顫胺碘酮安慰劑44491764383439124133010203040506070P=0.03患者的存活入院比率%2002年ALIVE研究胺碘酮?Vs利多卡因：顯著提高存活入院比率NEngJMed,2002;346(12):884-90P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08存活入院比率％胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段有明確臨床療效對(duì)院外頑固室顫,胺碘酮好于利多卡因根據(jù)本試驗(yàn)結(jié)果、其他試驗(yàn)累計(jì)的資料,似說明在院外除顫無效室顫無使用利多卡因指征NEngJMed,2002;346(12):884-90ALIVE結(jié)論2000年國(guó)際CPR&ECC指南胺碘酮在循證支持方面比其他抗心律失常藥物占優(yōu)勢(shì)--更高的復(fù)蘇成功可能性--恢復(fù)自主循環(huán)并提高成人入院的早期存活率 Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)2000年國(guó)際CPR&ECC指南證據(jù)顯示利多卡因：更低的復(fù)蘇成功可能性降低了短期復(fù)蘇成功率更高的心室停搏發(fā)生率提高除顫閾沒有證據(jù)證明有短期或長(zhǎng)期的療效

Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)2000年國(guó)際CPR&ECC指南再次除顫考慮抗心律失常藥物胺碘酮（Ⅱb類，用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性VF/無脈性VT）利多卡因（未確定類，用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性VF/無脈性VT)鎂劑（Ⅱb類，如低鎂）、普魯卡因胺（未確定類）考慮緩沖劑注射（碳酸氫鈉）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫）初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療）再次除顫1次腎上腺素1mgiv，3~5分重復(fù)或加壓素40Uiv,單劑量,僅用1次Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)2004年ACC/AHASTEMI指南室顫Ⅰ類:非同步電擊初次200j,若不成功,再次200－300j,第三次360j（Ⅰ，B）Ⅱa類:對(duì)三次電擊無反應(yīng)，靜注胺碘酮300mg或5mg/kg，再次電擊(Ⅱa，B) 維持血K+>4.0mEg/L、Mg2+>2.0mg/dl，防止VF再發(fā)(Ⅱa，C)Ⅱb類:普酰胺靜注用于中止VT或?qū)﹄姄魺o反應(yīng)者，價(jià)值有限(Ⅱb,C)Ⅲ類:給溶栓劑中，不推薦預(yù)防性應(yīng)用AAD(Ⅲ，Ｂ)

沒有明確證據(jù)，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因降低死亡率在新指南中未推薦應(yīng)用利多卡因ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction-ExecutiveSummary.Circulation.2004;110:588-636在心臟驟停復(fù)蘇的藥物選擇上胺碘酮取代利多卡因！室顫/無脈性室速時(shí)的用法用量以20?30ml生理鹽水或葡萄糖液稀釋300mg快速靜脈注入。隨后以1mg/min靜脈滴注共6小時(shí)，隨后18小時(shí)0.5mg/min靜脈維持。每日最大劑量可達(dá)2g。胺碘酮的適應(yīng)征一、電復(fù)律無效的室顫/無脈性室速二、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速三、未知類型的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速2000年國(guó)際CPR&ECC指南Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能單形室速注意：可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)β-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾正常QT病因治療鎂劑超速起搏異丙腎上腺素苯妥英利多卡因長(zhǎng)QT糾正電解質(zhì)多形性室速評(píng)價(jià)有無QT延長(zhǎng)穩(wěn)定室速心功能受損胺碘酮或利多卡因然后同步電轉(zhuǎn)復(fù)心功能受損2000年國(guó)際CPR&ECC指南對(duì)不可能或不適宜電復(fù)律，或電復(fù)律失敗的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT推薦靜脈注射普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾或β受體阻滯劑，這些均被認(rèn)為比靜脈注射利多卡因好。對(duì)單形性（或Q-T間期正常的多形性）VT伴心功能不全時(shí)，胺碘酮為首選。Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)2004ACC/AHASTEMI指南持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓，采用下列治療胺碘酮150mg/10min，如需要隔10－15min重復(fù)，隨之1mg/min6h(360mg)，0.5mg/min其后的18h(540mg)，累積總劑量不超過2200mg/24h(I，B)同步電擊，50j起始(要求短時(shí)麻醉)(I，B)

指南中未推薦應(yīng)用利多卡因

ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction-executivesummary.Circulation.2004;110:588-636.胺碘酮的適應(yīng)征一、電復(fù)律無效的室顫/無脈性室速二、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速三、未知類型的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速2000年國(guó)際CPR&ECC指南未知類型的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速直流電復(fù)律普魯卡因胺或胺碘酮

Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)被證實(shí)為室上速電轉(zhuǎn)復(fù)或普魯卡因胺或胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)或胺碘酮未知類型的寬QRS心動(dòng)過速被證實(shí)為穩(wěn)定的室速鑒別診斷寬QRS心動(dòng)過速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)心功能代償射血分?jǐn)?shù)<40%或出現(xiàn)充血性心衰的臨床表現(xiàn)用法用量

一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量150mg，稀釋后10-15分鐘靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后可重復(fù)150mg。靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，前6小時(shí)1mg/min（360mg），后18小時(shí)0.5mg/min（540mg）。第二天起0.5mg/min（720mg/24h）靜脈維持。靜脈維持一般持續(xù)2-3天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。靜脈治療同一天即須加用口服負(fù)荷量，辦法為1#tid。在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。胺碘酮（胺碘酮）的安全性心臟安全性好致心律失常作用最?、箢惪剐穆墒СＫ幬颰dP發(fā)生率：胺碘酮最少 表一可能引起尖端扭轉(zhuǎn)室速的藥物1*經(jīng)常有關(guān)的藥物

丙吡胺、多非利特、伊布利特、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、芐普地爾其他藥物+

胺碘酮、三氧化二砷、西沙必利、鈣通道阻滯劑：利多氟嗪（未在美國(guó)上市）、抗感染藥（克拉霉素、紅霉素、鹵泛群、噴他脒、司氟沙星）、止吐藥（多潘利酮、氟哌利多）、抗精神病藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、美索達(dá)嗪、硫利達(dá)嗪、匹莫齊特）、美沙酮

+：與這些藥物相關(guān)的危險(xiǎn)程度取決于用藥劑量和接受治療的人群；總體上說，危險(xiǎn)水平可能低于1％Drug-inducedprolongationoftheQTinterval.NEnglJMed,Vol.350,No.10.March4,2004尤其適用于合并器質(zhì)性心臟病的患者臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，胺碘酮可以長(zhǎng)期安全地用于心肌梗死后的患者1、2明顯左心室功能不全的患者3、4EuropeanMyocardialInfarctAmiodaroneTrial.Lancet1997;349:667-74［EMIAT］

CanadianAmiodaroneMyocardialInfarctionArrhythmiaTrial.Lancet1997;349:675-82［CAMIAT］

GropodeEstudilodelaSobrevidaenlaInsuficiencia

CardiacaenArgentinatrial.

Lancet1994;344:493-8［GESICA］

SurvivalTrialofAntiarrhythmicTherapyinCongesti

veHeartFailure.NEnglJMed.1995;333:77-82［CHF-STAT］

注意事項(xiàng)電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥：與低鉀血癥有關(guān)的情況必須考慮，因?yàn)楹笳呖纱龠M(jìn)致心律失常作用的發(fā)生。在給藥前應(yīng)糾正低鉀血癥。胺碘酮應(yīng)該在醫(yī)院環(huán)境的持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（ECG,BP）下使用。注意事項(xiàng)胺碘酮注射液盡可能通過中央靜脈導(dǎo)管滴注。胺碘酮注射液于5%葡萄糖溶液中，濃度超過3mg/ml時(shí)，會(huì)提高引發(fā)外周靜脈炎的可能性，如需靜脈滴注超過1小時(shí)的，胺碘酮注射液不應(yīng)超過