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兒童入園(所)健康檢查表性別年齡出生日期年月日既往病史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.其他過(guò)敏史兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名體格檢查^重kg評(píng)價(jià)身長(zhǎng)(高)cm評(píng)價(jià)皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數(shù)右右右齲齒數(shù)頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔助檢查血紅蛋白田拉丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見(jiàn)醫(yī)生簽名:檢查單位:體檢日期:年月日(檢查單位蓋章)附件附件衛(wèi)生保健資料統(tǒng)計(jì)表表1兒童出勤統(tǒng)計(jì)分析表托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng):年份月份在冊(cè)兒童數(shù)(1)應(yīng)出勤日數(shù)(2)出勤情況缺勤原因分析應(yīng)出勤人次數(shù)(3)實(shí)際出勤人次數(shù)(4)出勤率(%)(5)缺勤人次數(shù)(6)因病因事寒暑假其他9月10月月112月1月2月3月4月5月6月7月8月備注:.出勤率二(實(shí)際出勤人次數(shù)/應(yīng)出勤人次數(shù))X100%;.缺勤人次數(shù)=應(yīng)出勤人次數(shù)—實(shí)際出勤人次數(shù);3.各項(xiàng)百分率要求保留小數(shù)點(diǎn)后1位。表2學(xué)年(上、下)兒童健康檢查統(tǒng)計(jì)分析表托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng):年齡組在冊(cè)人數(shù)體檢人數(shù)體檢率(%)體格評(píng)價(jià)(人數(shù))血紅蛋白視力聽(tīng)力齲齒低體重生長(zhǎng)遲緩消瘦肥胖檢測(cè)人數(shù)輕度貧血人數(shù)中重度貧血人數(shù)檢查人數(shù)視力不良人數(shù)檢查人數(shù)聽(tīng)力異常人數(shù)檢查人數(shù)患齲人數(shù)0歲?1歲?2歲?3歲?4歲?5歲?6?7歲總計(jì)備注:.體檢率二(體檢人數(shù)/在冊(cè)人數(shù))義100%;.某病患病率二(某病患病人數(shù)/檢查人數(shù))義100%。表3傳染病發(fā)病統(tǒng)計(jì)表托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng):表4膳食營(yíng)養(yǎng)分析表平均每人進(jìn)食量年月食物類(lèi)別細(xì)糧雜糧糕點(diǎn)干豆類(lèi)豆制品蔬菜總量綠橙蔬菜水果乳類(lèi)蛋類(lèi)肉類(lèi)肝魚(yú)糖食油數(shù)量(g)、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量熱量蛋白質(zhì)(克)脂肪(克)視黃醇當(dāng)量(微克)維生素A(微克)蘿卜素(微克)維生素B(毫克)維生素B(毫克)維生素C(毫克)鈣(毫克)鋅(毫克)鐵(毫克)(千卡)(千焦)平均每人每日DRIs比較%三、熱量來(lái)源分布四、蛋白質(zhì)來(lái)源五、膳食費(fèi)使用:當(dāng)月膳食費(fèi):/人脂肪蛋白質(zhì)要求現(xiàn)狀要求現(xiàn)狀攝入量(千卡)(千焦)占總熱量%30?35%12?15%優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要求動(dòng)物性

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