血透并發(fā)癥及透析室應(yīng)急預(yù)案

血透并發(fā)癥及透析室應(yīng)急預(yù)案血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥急性并發(fā)癥是指：在透析過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指：在透析相當(dāng)一段長(zhǎng)的時(shí)間后發(fā)生的并發(fā)癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強(qiáng)防治。急性并發(fā)癥1、首次使用綜合征A、過(guò)敏反應(yīng)型（A型）多發(fā)生于透析開(kāi)始后數(shù)分鐘至30分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息、瀕死感、瘙癢、蕁麻疹、腹部絞痛、腹瀉等癥狀，發(fā)現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)立即停止透析，給予抗過(guò)敏常規(guī)處理，勿將管道及透析器內(nèi)的血液回輸進(jìn)體內(nèi)。B、非特異性型（B型）常發(fā)生于透析開(kāi)始數(shù)分鐘至1小時(shí)，主要表現(xiàn)為胸痛和背痛，需注意與心絞痛鑒別?？赡芘c補(bǔ)體活化有關(guān)。處理原則：加強(qiáng)觀(guān)察，可繼續(xù)行血液透析，給予吸氧及對(duì)癥治療。急性并發(fā)癥2、失衡綜合癥是由于透析過(guò)程中血液中的溶質(zhì)濃度極速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差所致。高效能透析器的使用、超濾量過(guò)大、過(guò)快都是促成失衡綜合癥的因素。輕者：有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣重者：可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷，常伴有腦電圖的改變這些癥狀可在30分鐘內(nèi)消失，也有致死的報(bào)道。對(duì)輕者可采用高滲鹽水和高滲葡萄糖液靜脈注射對(duì)長(zhǎng)期透析患者則應(yīng)適當(dāng)提高透析液鈉濃度進(jìn)行預(yù)防。急性并發(fā)癥3、透析中低血壓多發(fā)生于超濾量過(guò)度、血容量不足、應(yīng)用降壓藥物、使用醋酸鹽透析、透析過(guò)程進(jìn)食等情況。臨時(shí)處理可停止超濾或降低超濾速度，將患者放置于頭低腳高位，減慢血流速度，靜脈注射生理鹽水。4、透析中高血壓多由于水鈉儲(chǔ)留、容量控制不當(dāng)或腎素血管緊張素升高等因素引起，嚴(yán)重時(shí)可靜脈滴注硝普鈉等藥物治療。急性并發(fā)癥5、心律失常發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。多由于血清鉀、鈣的變化所致。部分患者是由于透析血壓下降，冠脈循環(huán)血量減少所致。6、發(fā)熱多由于致熱源反應(yīng)或感染所引起。透析開(kāi)始后立即出現(xiàn)為管道污染，1小時(shí)出現(xiàn)為致熱源反應(yīng)。急性并發(fā)癥7、肌肉痙攣多由于低血壓、超濾過(guò)度、患者透析后體重低于干體重或低鈉透析所引起。8、溶血與透析液溫度過(guò)高、因濃縮透析液與透析用水配比不當(dāng)導(dǎo)致電導(dǎo)度過(guò)低而引起低滲血癥。表現(xiàn)為靜脈血路中血液呈葡萄酒色，患者出現(xiàn)胸痛、氣短、背痛、紅細(xì)胞壓積下降、血漿變?yōu)榉奂t色，一旦發(fā)生立即停止透析，夾畢管路，不回血，以免發(fā)生高血鉀。遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、電解質(zhì)代謝紊亂由于腎臟泌酸減少，機(jī)體常處于代謝性酸中毒狀態(tài)2、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

a、透析低血壓常發(fā)生于透析多年的患者，透析過(guò)程中收縮壓不超過(guò)100mmHg，發(fā)生率為5%--10%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥b、透析高血壓產(chǎn)生的原因有容量負(fù)荷增加、心搏出量增加、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、促紅細(xì)胞生成素的副作用、甲狀旁腺激素分泌過(guò)多等。c、心律失常原因有很多，包括冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)異常等遠(yuǎn)期并發(fā)癥3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥a、出凝血異常尿毒癥患者血管性假血友病因子與血小板糖蛋白功能異常、血小板功能異常、使用抗凝劑等因素，?？砂l(fā)生出血。b、貧血維持性血液透析患者由于促紅細(xì)胞生成素合成減少、營(yíng)養(yǎng)缺乏、血漿中存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子等因素，可發(fā)生不同程度貧血。c、免疫力低下遠(yuǎn)期并發(fā)癥4、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5、骨病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)6、代謝異常和營(yíng)養(yǎng)不良7、透析相關(guān)淀粉樣變：是長(zhǎng)期血透患者最常見(jiàn)、致殘性的并發(fā)癥8、肝炎及其他并發(fā)癥血液透析室應(yīng)急預(yù)案（一）透析中低血壓的應(yīng)急預(yù)案（二）透析中肌肉痙攣的應(yīng)急處理預(yù)案（三）透析中惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案（四）透析中頭痛的應(yīng)急預(yù)案（五）透析中失衡綜合癥應(yīng)急處理預(yù)案（六）透析中空氣栓塞的應(yīng)急處理預(yù)案（七）透析中首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案（八）無(wú)肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急處理預(yù)案（一）透析中低血壓的應(yīng)急預(yù)案透析中低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥1、緊急處理（1）采取頭低位（2）停止透析（3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液（4）上述處理后若血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓；若未好轉(zhuǎn)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。2、積極尋找透析中低血壓的原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見(jiàn)原因有（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快，設(shè)定的干體重過(guò)低，透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（3）心臟因素（4）其他少見(jiàn)因素：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等（二）透析中肌肉痙攣的應(yīng)急處理預(yù)案多出現(xiàn)在每次透析的中后期，一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取措施。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾率速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流量灌注降低是引起透析中肌肉痙攣的常見(jiàn)原因。2、治療：根據(jù)誘發(fā)因素酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水，高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)肌肉痙攣外力擠壓按摩也有一定的療效。（三）透析中惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案1、積極尋找原因常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合癥、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃經(jīng)癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣等）。2、處理（1）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取低血壓緊急處理措施。（2）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。（3）加強(qiáng)對(duì)患者的觀(guān)察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預(yù)防：針對(duì)誘因采取相對(duì)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓的發(fā)生（四）透析中頭痛的應(yīng)急預(yù)案1、積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。2、治療（1）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛治療。（3）預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等（五）透析中失衡綜合癥應(yīng)急處理預(yù)案1、多在透析中后期或結(jié)束后不久發(fā)生，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、嗜睡等。多在透析結(jié)束后12h或24h內(nèi)恢復(fù)正常。2、原因主要是由于透析時(shí)血中的尿素比腦脊液中的尿素下降速度快，血腦之間產(chǎn)生滲透壓差，使水進(jìn)入腦脊液引起腦水腫。3、預(yù)防可用10%氯化鈉或50%的葡萄糖等靜脈注射，還可用高鈉透析液，含糖透析液。（六）透析中空氣栓塞的應(yīng)急處理預(yù)案空氣栓塞引起致命性危險(xiǎn)，是嚴(yán)重的透析事故1、空氣栓塞的原因（1）忘記用鹽水預(yù)沖透析管路，而把管道與靜脈瘺管直接連接。（2）血液管路連接不良，尤其當(dāng)用負(fù)壓超濾時(shí)，在血泵前部呈負(fù)壓，氣體可以從穿刺針、管路連接部進(jìn)入體內(nèi)。（3）在用動(dòng)脈管道補(bǔ)液時(shí)，液體輸完未及時(shí)夾住，空氣被吸入管道內(nèi)而進(jìn)入體內(nèi)。（4）回血操作失誤，回血完畢未及時(shí)夾畢阻斷血路及及時(shí)關(guān)血泵。（5）冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，給其加熱釋放出來(lái)通過(guò)透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)。2、空氣栓塞的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)

5毫升空氣進(jìn)入體內(nèi)可引起死亡，但不是絕對(duì)的，還決定于空氣進(jìn)入體內(nèi)的速度和到達(dá)的部位，空氣進(jìn)入動(dòng)脈易栓塞腦血管和冠狀動(dòng)脈，有致命危險(xiǎn)。當(dāng)空氣進(jìn)入（在右側(cè)臥位時(shí)）右心房和右心室，在此形成氣泡而影響心臟排血功能，引起肺動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)生心律失常和神經(jīng)系統(tǒng)異常。這些患者有急性呼吸困難，咳嗽、氣喘和發(fā)紺，嚴(yán)重者甚至昏迷死亡。處理當(dāng)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，要立即夾畢靜脈管道，使患者處于頭低左側(cè)臥位，也可左側(cè)臥位抬高床的下肢端。保持這個(gè)體位會(huì)使空氣進(jìn)入右心房的頂端，并積存在此，而不影響肺動(dòng)脈和肺。當(dāng)血液達(dá)到右心房時(shí)不斷有少量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生空氣栓塞。（七）透析中首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案1、是由于使用新型透析器產(chǎn)生的一組癥候群，臨床分為A型和B型。2、表現(xiàn)：使用新型透析器1小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)低血壓、呼吸急促、胸背痛、灼燒、瘙癢發(fā)熱感、血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣等。3、處理（1）嚴(yán)重者可暫停透析，血液不回輸給患者。遵醫(yī)囑用藥。（2）輕者繼續(xù)透析，無(wú)特殊處理方法。（八）無(wú)肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急處理預(yù)案當(dāng)尿毒癥患者伴腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，常采用無(wú)肝素透析，由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時(shí)等原因，常發(fā)生透析器和管道的凝血現(xiàn)象，凝血現(xiàn)象表現(xiàn)為靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有血凝塊、外殼變硬、液面有泡沫。應(yīng)急預(yù)案（1）當(dāng)無(wú)肝素透析2.5--3小時(shí)時(shí)靜脈壓高達(dá)300-400mmHg，在不停血泵的情況下，立即打開(kāi)動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水并將動(dòng)脈管路夾住停止引血（2）將血流速度逐漸調(diào)至100毫升/分鐘，當(dāng)血液回輸成功后停血泵（3）打開(kāi)動(dòng)脈管路，回輸動(dòng)脈端的血液，如果凝固可拔針，丟棄動(dòng)脈管路中