病理生理學第十一章 凝血與抗凝血平衡紊亂

第十一章

凝血與抗凝血平衡紊亂第一節(jié)概述一、機體的凝血功能凝血系統(tǒng)血小板二、機體的抗凝功能絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用血栓調節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物三、纖溶系統(tǒng)及其功能四、血管內皮細胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用正常血液的流動性內凝系統(tǒng)膠原凝血酶原凝血酶選擇通路傳統(tǒng)通路外凝系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+穩(wěn)定的纖維蛋白血液凝固機制血小板在止血反應中的作用血小板在止血反應中的作用抗凝系統(tǒng)anti-coagulationsystem1.以抗凝血酶Ⅲ（antithrombin

Ⅲ,ATⅢ）為代表的絲氨酸蛋白酶抑制物2.血栓調節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)3.組織因子途徑抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）蛋白C、蛋白S及血栓調節(jié)蛋白的作用纖溶酶原纖溶酶活化素纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶FDP（FX、FY、FD、FE）纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白在纖溶酶作用下產生一系列分子量由大到小的裂解碎片抗凝血作用抑制血小板聚集、黏附纖維蛋白溶解系統(tǒng)和FDP血管內皮（vascularendothelium)1.正常情況下血管內皮細胞不表達組織因子，在炎癥介質和損傷等情況下表達。

2.產生血管活性物質，如NO、PGI2

、ADP酶等，擴張血管、抑制血小板活化、聚集3.產生或促進tPA、uPA等纖溶酶原激活物4.抗凝作用：表達血栓調解蛋白、組織因子途徑抑制物、肝素和α2-巨球蛋白等抗凝物質。第三節(jié)

彌散性血管內凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。此時微循環(huán)中有纖維蛋白性微血栓和血小板團塊形成，同時一系列血漿凝血因子被消耗，血小板減少，并繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，臨床主要表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。彌散性血管內凝血的概念定義：DIC命名演變去纖維蛋白綜合征低纖維蛋白原血癥無纖維蛋白原血癥消耗性凝血病繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥血管內凝血合并纖維蛋白溶解綜合征凝血活酶中毒癥彌散性血管內血栓形成消耗性血栓出血性疾患彌散性血管內凝血(DIC)DIC的病因(Etiology）

（1）細菌G-菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；G-菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。（2）病毒流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。（3）立克次體斑疹傷寒。（4）其它惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

2.腫瘤性疾?。阂认侔籽〉?/p>

3.婦產科疾?。喝缪蛩ㄈ⑻ケP早剝、宮內死胎滯留。

4.創(chuàng)傷和手術：擠壓傷、燒傷、凍傷、大手術等。

一、DIC的病因和發(fā)病機制1.感染（infections)：最常見的原因二、DIC的發(fā)生、發(fā)展的機制

MechanismsforDIC（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子入血

LPS、NO

TNFα

表達組織因子

激活外源性凝血系統(tǒng)Tissuefactor/factorVIIamediatedthrombingenerationviatheextrinsicpathway白細胞血管內皮細胞激活的白細胞血管內皮細胞（二）血管內皮損傷，凝血、抗凝調控失常Endotheliallesionandimbalancebetweencoagulationandanticoagulation

感染、內毒素血癥、缺血缺氧、酸中毒、免疫復合物等，在一定條件下均可損傷血管內皮細胞：（1）釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；（2）血管內皮細胞的抗凝活性降低；（3）tPA產生減少，PAI增多，纖溶活性降低；（4）血小板黏附聚集（5）膠原暴露，激活內源性凝血系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)（三）血細胞大量破壞，血小板被激活

Bloodcelldamageandactivationofplatelets血小板損傷與DIC

plateletinjuryandDIC

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進DIC發(fā)展。

中性白細胞、單核細胞破壞能釋放組織因子，促進

DIC發(fā)展。

內毒素引起腎DIC1.急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血，激活凝血因子Ⅻ

、凝血酶原等。

2.蛇毒

斑蝰蛇毒含有的兩種促凝成分或在Ca2+參與下激活因子X或加強因子V的活性，促進DIC的發(fā)生。凝血酶原

鋸鱗蝰蛇毒凝血酶

3.顆粒物質、補體、羊水細胞、轉移的腫瘤細胞等,某些腫瘤細胞分泌促凝物質。（四）其他促凝物質入血(Entranceofprocoagulantsubstancestoblood)

單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損→吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原、纖溶酶、FDP及內毒素的能力↓→功能處于“封閉”狀態(tài)→DIC發(fā)生。（一）單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損Dysfunctionofmononuclearphagocytesystem

二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素Factorswhichinfluencethedevelopment

（二）肝功能嚴重障礙

Liverdysfunction肝功能障礙導致：抗凝物質合成：PC、AT-Ⅲ等；促凝物質滅活：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等；肝細胞壞死→釋放TF；引起肝功能障礙的一些病因（病毒、藥物等）→凝血因子激活。

（三）血液高凝狀態(tài)

Hypercoagulablestateofblood

①妊娠三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ等），而AT-Ⅲ、t－PA、u－PA；②胎盤產生的纖溶酶原激活物抑制物（plasminogenactivalorinhibitor，

PAI）妊娠

損傷血管內皮細胞，啟動內源和外源性凝血系統(tǒng)→DIC發(fā)生；血液PH↓→凝血因子的酶活性；肝素的抗凝活性；血小板聚集性等→血液處于高凝狀態(tài)。酸中毒

(Acidosis)

（四）微循環(huán)障礙

(microcirculationdysfunction)休克患者可以發(fā)生DIC主要機制（1）缺氧酸中毒損傷VEC

（2）血液流變學的變化（3）炎癥反應與炎癥介質（4）血管舒縮功能障礙

(5)其他（五）其他因素（Otherfactors)

不適當?shù)貞美w溶抑制劑6-氨基已酸、對羧基芐胺等→過度抑制了纖溶系統(tǒng)，也可→

DIC的發(fā)生。三、DIC的分期與分型DIC的分期(ProcessofDICdevelopment)1.高凝期(Hypercoagulation)：機體的凝血活性增高，各器官循環(huán)可有嚴重程度不等的微血栓形成。2.消耗性低凝期(Consuminghypocoagulation)：凝血因子和血小板減少，血液凝固性降低，病人有出血癥狀。3.繼發(fā)性纖溶亢進(Secondaryfibrinolysis)：產生纖溶酶和纖維蛋白降解產物，病人有嚴重出血表現(xiàn)。

FDP片段的檢查在DIC的診斷中的意義：

l．“3P”試驗即魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest）

DIC患者呈陽性反應

2．D-二聚體檢查

是DIC診斷的重要指標①X，Y，D片段→妨礙纖維蛋白單體聚合→抗血栓形成。②Y，E片段→抗凝血酶作用→抗凝血。③多數(shù)碎片可與血小板膜結合→血小板的粘附、聚集、釋放功能↓→血栓形成↓。FDP的抗凝作用纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白單體可溶性復合物（SFMCFM+x′）凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體硫酸魚精蛋白加入血漿標本自我融合沉淀FMFDP（x′）FDP（X、Y、D、E）血漿魚精蛋白副凝實驗原理

分型

按DIC發(fā)生快慢分型

1.急性型

特點：在數(shù)小時或l－2天內發(fā)病，臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情迅速惡化。

2.慢性型

特點：病程長，機體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)較輕，不明顯。

3.亞急性型

特點：在數(shù)天內逐漸形成DIC，其表現(xiàn)常介于急性與慢性之間。

四、彌散性血管內凝血

的功能代謝變化

MetabolicandfunctionalchangesofDIC

DIC的臨床表現(xiàn)

出血臟器功能障礙休克貧血暴發(fā)性流腦引起的DIC病例

表現(xiàn)：出血常為DIC患者最初的表現(xiàn)。可有多部位出血傾向，如皮膚瘀斑，紫癜，嘔血，黑便，咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。出血程度不一，嚴重者可同時多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。（一）、出血HemorrhageDIC出血的機制*

ThemechanismsofhemorrhageinDIC

1.凝血物質被消耗而減少：消耗過多而代償不足，血液凝固性降低2.繼發(fā)性纖溶功能亢進：纖溶酶降解纖維蛋白、纖維蛋白原和凝血酶等凝血因子，使凝血因子進一步減少。3.纖維蛋白（原）降解產物的抗凝作用：`纖維蛋白（原）降解產物是纖溶酶降解纖維蛋白（原）產生的可溶性片斷的總稱，具有強烈的抗凝作用。4.血管損傷（二）休克（shock）

DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活

出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張