病毒性肝炎防治指南課件

病毒性肝炎防治指南目錄病毒性肝炎流行病學慢性HBV感染臨床診斷慢性乙型肝炎的治療進展乙型肝炎的預(yù)防丙型肝炎的臨床診斷丙型肝炎的治療進展丙型肝炎的預(yù)防病毒性肝炎流行病學病毒性肝炎的種類病毒性肝炎分類病毒類型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜帶者疫苗甲RNA經(jīng)口兒童及青少年無有乙DNA經(jīng)母嬰、性、血液各年齡組*有有丙RNA經(jīng)輸血、注射、性、母嬰各年齡組有無丁RNA經(jīng)母嬰、血液各年齡組有無戊RNA經(jīng)口兒童、成人無無RNA：核糖核酸；DNA：脫氧核糖核酸；*：我國主要在嬰幼兒時期感染乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率<2%低分布區(qū)2-7%中度分布區(qū)>8%高度分布區(qū)全球：據(jù)WHO報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。中國：2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查結(jié)果表明，我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。乙型肝炎流行病學全球：丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)WHO統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。

中國：我國血清流行病學調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2％。HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主。丙型肝炎流行病學

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。

2.慢性HBV感染可分為

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學定義為彌漫性肝纖維化伴有假小葉形成。乙型肝炎肝硬化1．代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級。影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。2．失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-Hbe和(或)抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。慢性乙型肝炎治療進展最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療目標慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等抗炎保肝治療：甘草酸制劑、苦參素等抗纖維化治療免疫調(diào)節(jié)治療等抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥HBVDNA

105拷貝/ml(HBeAg陰性者為104拷貝/ml)；ALT2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，血總膽紅素水平(TBIL)應(yīng)<2倍正常值上限；如ALT<2倍正常值上限，但肝組織病理學KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎癥壞死和／或中度(S2)以上纖維化病變已批準治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)：免疫為主，同時抗病毒，有限療程干擾素PEG干擾素（40kD-PEGIFN-2a派羅欣,12kD-PEGIFN-2b佩樂能)抑制病毒為基礎(chǔ)：抑制病毒，長期維持用藥拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定1．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。2．PegIFNα-2b：1.0~1.5μg/kg體質(zhì)量，每周1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。干擾素治療的療程IFN治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。IFN治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù)＜1.0×109/L和(或)血小板計數(shù)＜50×109/L，總膽紅素＞51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。干擾素治療的禁忌癥拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV病毒抑制中

強強

弱

強

HBeAg血清學轉(zhuǎn)換中

較強

弱

耐藥位點L180M、M204I、M204V

M204I

S202I、M250V、A184G、M204V等A181V、N236T

A194T不良反應(yīng)發(fā)生率低

肌酸激酶升高

腎毒性

腎毒性小備注

妊娠安全性

核苷(酸)類藥物治療干擾素與核苷類似物的比較干擾素的優(yōu)點：通過宿主免疫起作用6-12個月，有限療程無病毒變異和耐藥高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常見HBsAg血清轉(zhuǎn)換應(yīng)答持久核苷類似物的優(yōu)點：口服給藥抑制HBVDNA能力強不良反應(yīng)較少適合失代償肝硬化、器官移植等干擾素的禁忌癥干擾素與核苷類似物的比較干擾素的缺點：皮下注射給藥不良反應(yīng)常見核苷類似物的缺點：無免疫調(diào)節(jié)作用長期維持用藥罕見HBsAg血清轉(zhuǎn)換變異和耐藥停藥后易復(fù)發(fā)慢性乙型肝炎治療的研究熱點新的抗HBV藥物不斷研制成功并進入臨床試驗，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。中藥制劑抗HBV研究，已有一些好的苗頭，如青篙素及其衍生物等，正在進一步研究中。乙型肝炎的預(yù)防乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防（二）切斷傳播途徑（三）意外暴露后HBV感染的預(yù)防（四）對患者和攜帶者的管理預(yù)防乙肝－特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對抗乙肝病毒的抗體和淋巴細胞，從而保護人體免于被感染接種乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時內(nèi)，接種程序為0、1、6月共接種3次兒童：凡在新生兒期未接種過疫苗的兒童，均應(yīng)接種高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對于已感染HBV的人無效于出生時、出生后1月、6月共3次注射疫苗接種疫苗后有效率達90%以上對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種1針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1個月和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒的乙肝預(yù)防大力推廣安全注射(包括針灸的針具)。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴格消毒。注意個人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套。對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。切斷傳播途徑意外暴露后HBV感染的預(yù)防1．血清學檢測：應(yīng)立即檢測HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3個月和6個月內(nèi)復(fù)查。2．主動和被動免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10IU/L者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應(yīng)按規(guī)定向當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者(該3種標志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對乙型肝炎患者和攜帶者盡可能要求定期的隨訪。對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能捐獻血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學習，但應(yīng)定期進行醫(yī)學隨訪。對患者和攜帶者的管理丙型肝炎的臨床診斷急性丙型肝炎的診斷

1、流行病學史：

有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。

2、臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。

3、實驗室檢查：

ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性。HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。

有上述1+2+3或2+3者可診斷。慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：可參考中華醫(yī)學會的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。慢性丙型肝炎的診斷3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。

4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。

慢性丙型肝炎的診斷

6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。

丙型肝炎的治療進展抗病毒治療的適應(yīng)癥急性丙型肝炎只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800～1000mg/d。慢性丙型肝炎⑴ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。⑵

ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個月應(yīng)檢測肝功能。⑶

ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNα應(yīng)答的重要指標?？共《局委煹倪m應(yīng)癥只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。丙型肝炎肝硬化⑴代償期肝硬化(Child-PughA級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。⑵失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴密觀察下進行抗病毒治療。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)丙型肝炎治療方案1、標準治療方案：聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林2、抗HCV小分子藥物：蛋白酶抑制劑，即Telaprevir和Boceprevir；

干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。國外最新臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a(180μg)或PEG-IFNα-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學應(yīng)答(SVR)率可達54％～56％；普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。抗病毒治療的有效藥物慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因為1型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：

1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時檢測HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；(2)如HCVRNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。

2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。

3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。

慢性丙肝的治療方案HCVRN