2022年醫(yī)學(xué)專題-發(fā)熱待查(FUO)

發(fā)熱待查（FUO）

FeverofUnknowOrigin瑞金醫(yī)院血液科第一頁(yè)，共三十頁(yè)。FUO定義

1998年全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)：體溫≥38.5℃持續(xù)2~3周以上(yǐshàng)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查第二頁(yè)，共三十頁(yè)。病因分類感染性疾?。?5~55%

結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎病毒：EB、巨細(xì)胞病毒，HIV↑腫瘤：15~20%

淋巴瘤、惡組血管——結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)疾病20~25%其他：藥物熱8~10%：原因始終不明。第三頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性疾病(jíbìng)結(jié)核?。貉胁ド⑿苑谓Y(jié)核、肺外結(jié)核抗菌素、激素、免疫功能(gōngnéng)低下肺——高分辨CT、支氣管鏡腹——CT、腹腔鏡結(jié)核抗體腺苷脫氨酶（ADA）活性

PPD皮試

PCR：TB-DNA第四頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎誘因：基礎(chǔ)(jīchǔ)心臟病—風(fēng)心↓先心↑部分無器質(zhì)性心臟病心導(dǎo)管或手術(shù)—誘因致病菌：金葡菌多于草鏈菌其他大腸、綠膿、真菌血培養(yǎng)：25~50%（+）需氧、厭氧真菌超聲（經(jīng)胸壁、多平面經(jīng)食道）贅生物第五頁(yè)，共三十頁(yè)。Still病

（變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)性亞敗血癥）病因：慢性(mànxìng)炎癥、過敏或自身免疫有關(guān)表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫大，皮疹，淋巴結(jié)、肝脾腫大血清免疫指標(biāo)（－）ASO、RF、ANA診斷：WBC↑↑，抗生素?zé)o效，激素有效排除：SLE、淋巴瘤第六頁(yè)，共三十頁(yè)。組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎年輕女性、高熱頸部和其他部位淋巴結(jié)腫痛(zhǒnɡtònɡ)淋巴結(jié)：1.0~1.5cm

自然病程1~3個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月呈良性自限性過程。病因：病毒—免疫異常確診：淋巴結(jié)穿刺—灶性壞死壞死周圍有組織細(xì)胞增生和淋巴細(xì)胞聚集，無粒細(xì)胞浸潤(rùn)。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。淋巴瘤無淺表淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱縱隔后腹膜脾B超：低回聲型團(tuán)塊縱隔鏡腹腔鏡包塊穿刺(chuāncì)BM檢查：IgHTCR重排第八頁(yè)，共三十頁(yè)。惡組高熱，肝脾淋巴結(jié)腫大，三系減少肝功能異常脾腫大間歇性發(fā)熱鑒別診斷(zhěnduàn)：嗜血細(xì)胞綜合癥、T細(xì)胞淋巴瘤第九頁(yè)，共三十頁(yè)。

病毒炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合癥細(xì)胞因子釋放綜合癥腫瘤（淋巴瘤、惡組）第十頁(yè)，共三十頁(yè)。病例分析第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。病例一患者俞××，男，44歲。于04年2月初無明顯誘因下出現(xiàn)頸、雙上肢骨關(guān)節(jié)疼痛，自服中藥，無明顯好轉(zhuǎn)。04年3月上旬出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，呈不規(guī)則熱型。于3月10日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)全血減少，肝功能異常(yìcháng)，即收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。治療及臨床(línchuánɡ)經(jīng)過日期癥狀肝脾WBCHbPLTALTTB其他檢查治療3/10高熱黃疸無記錄1.01053210194.13/12高熱黃疸1.19833237137.2（1）抗感染、保肝3/24高熱黃疸氣促肝肋下2指，脾肋下4指0.99225876258.6（2）抗感染、保肝3/28熱平黃疸好轉(zhuǎn)肝肋下1指，脾肋下2指9.79054638179.63/25起加用甲強(qiáng)龍、更昔洛韋抗病毒4/2黃疸好轉(zhuǎn)肋下未及8.69311814485.24/10無明顯不適肋下未及7.2992334816.7（3）口服激素第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。其他(qítā)檢查（1）3/12：胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)性病變(bìngbiàn)考慮轉(zhuǎn)移性肺癌可能，脾占位可能，肝右葉小鈣化灶。（2）3/24：兩肺彌漫性病變（非典），脾腫大、脾梗死（對(duì)照前片，病變范圍擴(kuò)大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。（3）4/10：脾梗死，余無明顯異常。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。病史特點(diǎn)青壯年男性，體健FUO，抗生素?zé)o效(wúxiào)伴多臟器—免疫反應(yīng)：肺、肝、脾、骨髓激素治療有效排除：細(xì)菌、病毒第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。病例二患者，女，17歲，學(xué)生，上海籍人。主訴：發(fā)熱伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。入院日期：2004年1月17日現(xiàn)病史：患者于十天前始，無明顯誘因下出現(xiàn)(chūxiàn)發(fā)熱，同時(shí)伴咽痛，咳嗽，咳痰，體溫波動(dòng)于37.5-39.5℃，熱前無畏寒，痰呈白色泡沫狀，無胸悶，胸痛，咯血；無腹痛，腹瀉；無尿頻，尿急，尿痛。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。

就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診于市五醫(yī)院，血常規(guī)：Hb106g/L，WBC6.05×109/L，其中異型淋巴細(xì)胞占23%，PLT50×109/L；胸片示：右下肺炎。繼續(xù)給予利巴韋林，青霉素，滅滴靈等抗感染治療。治療后復(fù)查胸片示：右下肺炎吸收(xīshōu)好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱,治療期間出現(xiàn)黃疸并呈進(jìn)行性加重，白細(xì)胞降至1.37×109/L，骨髓涂片示：增生性骨髓象，單核樣組織細(xì)胞易見。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。治療經(jīng)過住院經(jīng)過：患者入院后，給予舒普深，滅滴靈抗感染，體溫?zé)o下降趨勢(shì)，呈弛張熱型，每日最高體溫達(dá)39.5℃。元月21日始改用美平抗感染，同時(shí)予以甲強(qiáng)龍80mg/日治療，體溫仍無下降，元月23日起，甲強(qiáng)龍加量至120mg/日，體溫波動(dòng)于37~38℃之間，元月28日起，停用美平，甲強(qiáng)龍減量至80mg/日，并給予氟康唑（0.2ivgttbid）、?？藙冢?.5potid）抗感染治療，4天后體溫再次升高(shēnɡɡāo)至39℃以上，第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。以后加用更昔洛韋（500mgivgttqd×5d）及馬斯平等抗感染，二周后（2月13日）體溫再次下降，波動(dòng)于37~38℃，直至2月20日自動(dòng)出院。患者住院期間一直給予甘利欣，TAD等保肝治療，并給予纖維蛋白原、白蛋白、少漿血、單采血小板和G-CSF等對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈簳r(shí)神清，仍有低熱，中度貧血貌，鞏膜、皮膚輕度黃染，無出血現(xiàn)象，表淺淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，心肺(xīnfèi)（-），腹平軟，肝右肋下2cm，脾左肋下剛及，質(zhì)中，無觸痛，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無水腫。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查骨髓象：入院前（會(huì)診片）：骨髓增生明顯活躍，涂片中見異常細(xì)胞占3.5%。此類細(xì)胞胞體大小不一，呈橢圓形，核染色質(zhì)粗網(wǎng)狀，胞漿量豐富，染蘭色，部分可見(kějiàn)顆粒。04/1/20：骨髓增生明顯活躍，粒/紅比例倒置，為0.7∶1。涂片中見異常細(xì)胞占2.5%。另可見噬血組織細(xì)胞。04/2/7：骨髓增生活躍，粒/紅比例倒置，為0.23∶1。骨髓涂片中見異常細(xì)胞占8.5%，另可見噬血組織細(xì)胞。血片中異常細(xì)胞占8%

第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。骨髓病理（04/1/20）：造血組織占90%，粒系增生活躍伴輕度(qīnɡdù)成熟障礙，淋巴細(xì)胞易見。巢式PCR可測(cè)到IgHFr2A、Fr3A克隆性重排，TCRγ（-）。骨髓細(xì)胞核型分析（04/1/20）：46，XX第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：腹部B超：

04/1/20：肝腫大（上界6肋間，肋下71mm），脾腫大（厚45mm，最大徑162mm），膽囊水腫

04/1/30：肝腫大（上界6肋間，肋下20mm），脾腫大（厚47mm，最大徑141mm）上腹部CT（04/1/20）：提示肝、脾腫大，膽囊模糊密度不均，周圍滲出可能第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。本病特點(diǎn)青年女性，體健。持續(xù)發(fā)熱＞2周抗生素治療無效伴多臟器反應(yīng)(fǎnyìng)，尤以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（肝、脾、肺間質(zhì)）激素—一定量腫瘤細(xì)胞？第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。本病例(bìnglì)隨訪情況

一直用甲強(qiáng)龍80mg/divgtt，至2004-3-5改用潑尼松60mg/dpo，一月后逐漸減量，現(xiàn)仍服潑尼松10mg/d。保肝治療至肝功能正常，抗感染治療至2004-3-4。體溫自2004-3-2開始恢復(fù)正常直至現(xiàn)在。目前肝肋下2cm，脾肋下未及。骨髓象（2004-3-2）骨髓增生明顯活躍，粒/紅比為2.34∶1。粒系增生活躍，嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞可見(kějiàn)。紅系增生活躍，以中、晚幼紅為主，成熟紅細(xì)胞形態(tài)、大小無明顯異常。巨系增生活躍，血小板散在可見(kějiàn)。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。血象變化

2.202.232.253.13.84.94.23WBC（×109/L）2.233.414.49.37.89.88.7HB(g/L)7177798193114131PLT(×109/L)64104140154369220280N(%)

898856527357L(%)

51040432033M(%)

624557有核RBC(%)7020000網(wǎng)織紅細(xì)胞（%）

1.31.3

第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。肝功能指標(biāo)變化

2.202.233.13.84.94.23正常值T-Bil42.640.618.116.24.84.63.4~24μmol/LD-Bil20.915.87.95.40.700~6.8μmol/LSGPT1291276754211510~64IU/LSGOT173783328--10~42IU/Lr-GT56945425319265527~64IU/LAKP831575248187788638~121IU/LT-P50494952688160~83g/LALB28292933435032~55g/L第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。診斷（一）傳染性單核細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥？依據(jù)：1．

少年2．

起病急3．

發(fā)熱、咽痛、肝脾腫大4．

外周血異型淋巴細(xì)胞占23%EBV感染依據(jù)：EA-D-IgG（+）嗜異性凝集試驗(yàn)：1∶28陽(yáng)性傳染性單核細(xì)胞增多綜合征

第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。（二）噬血細(xì)胞綜合征（EBV相關(guān)？）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．發(fā)熱(fārè)超過1周，高峰≥38.5℃；2．肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少（累及≥2個(gè)細(xì)胞系，骨髓增生低下或增生異常）；3．肝功能異常（血清LDH一般≥1000U/L）及凝血功能障礙（血纖維蛋白原≤1.5g/L）；4．噬血組織細(xì)胞占骨髓涂片有核細(xì)胞≥2%，或/和累及骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)表現(xiàn)。符合上述條件，且有明確的原發(fā)病或病因即可診斷本病。第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。若干建議發(fā)熱時(shí)間感染—細(xì)菌、結(jié)核、病毒病毒—免疫反應(yīng)淋巴瘤：依據(jù)（病理(bìngl