缺血性心臟病的藥物治療

關(guān)于缺血性心臟病的藥物治療第1頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五一、概述缺血性心臟病的病因缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)（分型）缺血性心臟病的治療第2頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五一、概述1、缺血性心臟病的病因由于冠狀循環(huán)改變引起血流和心臟需求之間不平衡而導(dǎo)致心肌損害?？捎捎诠δ苄愿淖兓蚱髻|(zhì)性病變而引起。第3頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五一、概述1、缺血性心臟病的病因冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈狹窄或阻塞、冠狀動脈痙攣支配區(qū)域血供不足心肌缺血、缺氧心肌代謝和功能改變臨床表現(xiàn)第4頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五動脈粥樣硬化的危險因素血脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動減少遺傳因素年齡性別酒精攝入肥胖、A型性格，某些微量元素攝入等危險因素第5頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五2、缺血性心臟?。ü谛牟。┑呐R床表現(xiàn)（分型）隱匿型冠心?。簾o癥狀，心電圖有心肌缺血的改變（S-T段壓低和T波平坦或倒置）心絞痛型冠心病勞力型自發(fā)型混合型一、概述第6頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五勞力型初發(fā)勞力型：病程在一月以內(nèi)穩(wěn)定勞力型：病程穩(wěn)定在一月以上惡化勞力型：同等程度勞累所誘發(fā)的發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重。自發(fā)型臥位型變異型急性冠狀動脈功能不全梗塞后心絞痛一、概述第7頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五穩(wěn)定勞力型：由體力勞動或情緒激動所致心肌耗氧量增加激發(fā)，含用硝酸甘油可緩解。變異型：由冠狀動脈痙攣引起心肌供血供氧不足所致。與心肌耗氧量無關(guān)，心電圖表現(xiàn)為S-T段和T波抬高。不穩(wěn)定型：可能由動脈粥樣硬化斑塊破裂和糜爛、炎癥、血栓形成或血管收縮等原因引起。持續(xù)時間較長。第8頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持久地降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加、出現(xiàn)靜息性或夜間性心絞痛；胸痛放射至新的部位；發(fā)作時伴有新的相關(guān)特征如心悸或呼吸困難；原來能使穩(wěn)定型心絞痛緩解的常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暫時或不完全性地緩解癥狀。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五2、缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)（分型）心肌梗死型冠心?。盒厍皡^(qū)劇烈疼痛，休息和硝酸甘油不能緩解，疼痛時間長達(dá)15min以上，心電圖出現(xiàn)異常Q波（時間延長，深度加深）和ST-T改變及血清酶系（CPK/AST/LDH…）變化。心力衰竭和心律失常型冠心病：心臟擴(kuò)大，心功能不全和心律失常。猝死型冠心病一、概述第10頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五3、缺血性心臟病的治療一般預(yù)防措施（一級、二級預(yù)防）：

合理的膳食：總熱量不能過高，以維持正常體重為度；避免經(jīng)常食用過多地動物性脂肪和含膽固醇較高的食物；嚴(yán)禁暴飲暴食；提倡清淡飲食。適當(dāng)?shù)捏w力活動和體育鍛煉合理安排工作和生活提倡不吸煙，不飲烈性酒積極治療與本病有關(guān)的疾病一、概述第11頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五3、缺血性心臟病的治療藥物治療（二級、三級預(yù)防）抗心絞痛藥物：硝酸酯類，β受體拮抗藥，鈣拮抗藥抗心肌梗死（抗血栓）藥物：血栓溶解藥，抗凝血藥，抗血小板聚集藥調(diào)血脂藥物：降低血膽固醇水平的藥物和降低極低密度脂蛋白的藥物一、概述第12頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五1、抗心絞痛藥物的作用機制緩解供氧和需氧的矛盾

降低心肌耗氧量（室壁張力，心率與射血時間，心肌收縮力和收縮速度）：舒張全身動靜脈，降低心臟的前后負(fù)荷；減慢心率；抑制心肌收縮力

增加心肌供血：擴(kuò)張冠狀動脈和側(cè)支血管抗血小板聚集，抗血栓形成二、抗心絞痛藥物第13頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五2、硝酸酯類抗心絞痛起效原理：擴(kuò)張容量血管較大劑量時擴(kuò)張小動脈擴(kuò)張較大的冠狀動脈分支開放側(cè)支循環(huán)二、抗心絞痛藥物促進(jìn)心肌血流的重新分布，改善缺血區(qū)的供血供氧第14頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物的硝酸酯類對心肌缺血區(qū)血流量的影響第15頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五舒張血管的機制藥物（prodrug）NOGC激活cGMP含量增加Ca2+濃度下降血管平滑肌松弛收縮蛋白對Ca2+敏感性下降激活K+通道第16頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五2、硝酸酯類臨床應(yīng)用：控制心絞痛急性發(fā)作治療心肌梗死（尤其是長期冠脈痙攣導(dǎo)致的心肌梗死）治療難治性心力衰竭二、抗心絞痛藥物第17頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五2、硝酸酯類不良反應(yīng)：（1）繼發(fā)于血管擴(kuò)張：面頰部皮膚發(fā)紅，搏動性頭痛，眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高，體位性低血壓及暈厥。（2）劑量過大可使血壓過度下降，冠脈灌注減少并反射性興奮交感神經(jīng)，增加心臟耗氧量。（3）超劑量可引起高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺等）。（4）過敏反應(yīng)：藥疹二、抗心絞痛藥物第18頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五2、硝酸酯類耐受性

連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐受性，停藥1-2周可消失。調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率（采用最小劑量，間歇給藥－－間歇時間大于8小時）；補充含巰基的藥物和食物。二、抗心絞痛藥物第19頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五藥物給藥方法一次用量（mg）起效時間（分）持續(xù)時間（小時）t1/2（分）硝酸甘油舌下0.3～0.61～220～40分4.4靜滴5-10即刻硝酸異山梨酯舌下5～1021～245口服1015～303～4單硝酸異山梨酯口服20608～104-5小時硝酸酯類藥物的比較第20頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五3、β受體拮抗藥抗心肌缺血作用：阻斷β受體，抑制交感神經(jīng)興奮作用改善心肌缺血區(qū)的供血供氧改善心肌代謝抗血小板凝集美托洛爾等尚有抗心律失常及抗動脈粥樣硬化效應(yīng)二、抗心絞痛藥物第21頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五3、β受體拮抗藥治療穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死不良反應(yīng)：心臟抑制作用誘發(fā)支氣管哮喘停藥反應(yīng)二、抗心絞痛藥物第22頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五3、β受體拮抗藥常用藥物普奈洛爾（心得安）阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾(美托心安、倍它樂克）氧烯洛爾、吲哚洛爾、索它洛爾二、抗心絞痛藥物第23頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物4、鈣拮抗藥分類：選擇性鈣拮抗劑：I類（苯烷胺類）II類（二氫吡啶類），III類（苯硫卓類）非選擇性鈣拮抗劑：IV類（二苯哌嗪類），V類（普拉尼明）其他：哌克昔林第24頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物4、鈣拮抗藥主要藥理作用：松弛血管平滑肌負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用其他（抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低血小板聚集性等）第25頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物4、鈣拮抗藥防治心肌缺血的作用：擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放，降低心肌耗氧量抑制血小板功能，防止血栓形成減輕鈣超載，抑制氧自由基產(chǎn)生，保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞第26頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物4、鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型（硝苯地平常與受體拮抗劑合用）急性心肌梗死(硝苯地平除外)不良反應(yīng)：擴(kuò)張血管引起的不良反應(yīng)（水腫、潮紅、低血壓）和心臟抑制第27頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物4、鈣拮抗藥常用藥物維拉帕米（異搏定）硝苯地平（心痛定，硝苯吡啶，硝苯啶）地爾硫卓（恬爾心）氨氯地平（阿洛地平，絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）尼群地平伊拉地平第28頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物5、其他抗心絞痛藥物雙嘧達(dá)莫：預(yù)防心絞痛發(fā)作曲美他嗪：用于心絞痛和陳舊性心肌梗死嗎多明：防治心絞痛發(fā)作卡波羅孟和乙氧黃酮：防治慢性心肌缺血及心絞痛尼可地爾：抗心絞痛和心肌梗死中草藥制劑第29頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五雙嘧達(dá)莫對心肌缺血區(qū)血流量的影響第30頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物6、抗心絞痛藥物的合理應(yīng)用根據(jù)心絞痛發(fā)病機制用藥

冠狀動脈狹窄為主的心絞痛：硝酸酯類，鈣拮抗藥，受體拮抗藥單用或聯(lián)用

冠狀動脈功能性痙攣為主的心絞痛：硝酸酯類，鈣拮抗藥單用或聯(lián)用第31頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物6、抗心絞痛藥物的合理應(yīng)用根據(jù)心絞痛病情用藥心絞痛急性發(fā)作的控制：硝酸酯類，鈣拮抗藥預(yù)防心絞痛的發(fā)作：硝酸酯類，鈣拮抗藥，受體拮抗藥單用或聯(lián)用。

ABCDE綜合防治：Aspirinandanti-anginaagents,Bloodpressureandreceptorblocker,CholesterolandCigarettes,DietandDiabetes,Education

第32頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物心肌氧供需決定因素硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥室壁張力±心室容積±心室壓力心臟體積±心率±收縮性±心內(nèi)外膜血流比率側(cè)支血流量6、抗心絞痛藥物的合理應(yīng)用抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

第33頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五二、抗心絞痛藥物作用硝酸酯類受體阻斷藥硝酸酯類+受體阻斷藥動脈壓心率（反射性）心肌收縮力（反射性）抑制或不變射血時間不變舒張期灌流時間延長左室舒張末壓不變或降低心室容積不變或縮小6、抗心絞痛藥物的合理應(yīng)用抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

第34頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物1、高血脂的標(biāo)準(zhǔn)血清總膽固醇（TC）:>5.96mmol/L(230mg/dl)血清三酰甘油（TG）:>1.8mmol/L(160mg/dl)高密度脂蛋白：<1.4mmol/L(40mg/dl)第35頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物2、高血脂的預(yù)防和治療飲食調(diào)節(jié)：低熱量、低脂肪、低膽固醇飲食增加體育鍛煉戒煙調(diào)血脂藥物：降低LDL，VLDL，TC，TG和載脂蛋白B；升高HDL和載脂蛋白A第36頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物3、調(diào)節(jié)血脂的藥物主要降低血清總膽固醇水平的藥物：羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥（他汀類）、膽酸結(jié)合樹脂（考來烯胺）、普羅布考以及多烯不飽和脂肪酸、右旋甲狀腺素等第37頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物3、調(diào)節(jié)血脂的藥物主要降低三酰甘油的藥物分為三類：減少VLDL、LDL合成的藥物:如煙酸等增加VLDL清除的藥物:如氯貝特類（苯氧乙酸衍生物）增加LDL分解的藥物:如膽汁酸結(jié)合樹脂第38頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物4、高血脂的分型和藥物選擇分型脂蛋白變化血脂變化藥物選擇ⅠCM↑TG↑↑↑,TC↑（-）ⅡaLDL↑TC↑他汀類，非諾貝特ⅡbVLDL↑,LDL↑TG↑↑,TC↑↑他汀類，菲諾貝特，阿昔莫司，吉非貝齊ⅢLDL↑TG↑↑,TC↑↑他汀類，貝特類ⅣVLDL↑TG↑↑貝特類，阿昔莫司ⅤCM↑,VLDL↑TG↑↑,TC↑貝特類，阿昔莫司第39頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物5、治療高血脂的意義降低冠心病的發(fā)病率（一級預(yù)防）；減緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，有利于病變的消退（二級預(yù)防）；降低冠心病的病死率（三級預(yù)防）第40頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物6、常用調(diào)血脂藥物（1）氯貝特類：增加蛋白酶活性，加速VLDL降解和移除。主要用于高三酰甘油血癥，非諾貝特用于高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，類肌炎反應(yīng)，肝損害第41頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物6、常用調(diào)血脂藥物（2）HMG-CoA抑制藥（他汀類）：降低膽固醇合成，降低血漿LDL、VLDL水平。主要用于高膽固醇血癥，是伴LDL增高的高膽固醇血癥首選藥。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)和肝損害。第42頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物6、常用調(diào)血脂藥物（3）膽汁酸結(jié)合樹脂：減少膽汁酸的肝腸循環(huán)，促進(jìn)肝膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，主要用于LDL增高的高膽固醇血癥。常與HMG-COA還原酶抑制藥合用。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，脂溶性維生素缺乏，并影響其他藥物的吸收。第43頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物6、常用調(diào)血脂藥物（4）煙酸：廣譜調(diào)血脂藥，可用于VLDL和LDL增高的高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥。不良反應(yīng)較多：潮紅，胃腸道反應(yīng)，高血糖，高尿酸，肝損害，胃潰瘍，低血壓等。第44頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五三、調(diào)血脂藥物6、常用調(diào)血脂藥物（5）其他降血脂藥物阿昔莫司：煙酸衍生物，廣譜調(diào)血脂藥，可用于VLDL和LDL增高的高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥普羅布考：用于LDL增高的高膽固醇血癥魚油及其他多烯脂肪酸：輔助治療藥物第45頁，共52頁，2022年，5月20日，20點2分，星期五四、抗血栓藥物1、抗血栓藥物的種類

溶栓藥：急性心肌梗死

抗凝血藥:

不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗死后的再梗死

抗血小板聚集藥：抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成第46頁，共52頁，2022年，5月20日，20點