二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料詳表

二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料詳表（第一章）第一章堅持醫(yī)院公益性評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級，保持適度規(guī)模。1.【C（院辦）規(guī)模，符合衛(wèi)生行政 獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。達標(biāo)辦醫(yī)務(wù)科護理部岀具相關(guān)證明材料部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)（統(tǒng)計表）。置標(biāo)準(zhǔn)。院辦負總責(zé)2.3.。（達標(biāo)辦）（1）醫(yī)院編制床位數(shù)實際開放床位數(shù)（分4.5.少配備名衛(wèi)生技術(shù)人員，：1O（醫(yī)務(wù)科、護理部）在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)》50%病房護士與床位ICU護患比3:1（）科情況）（）科室主任護士長統(tǒng)計表（職稱、學(xué)歷、任職時間文號等）6..各專業(yè)科室至少名主治醫(yī)師以上職稱。醫(yī)院至少名高級職13稱醫(yī)師（醫(yī)務(wù)科）【BC”并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位仝醫(yī)院總崗位80%（醫(yī)院崗位C”中可體現(xiàn)。設(shè)置表）（人事科、醫(yī)務(wù)科）2.6年以上。（醫(yī)務(wù)科提供臨床科主任情況表）>20%（人事科、護理部）平均住院日w10天。（信息科）保持適宜的床位使用率w93%（信息科）錄。（院辦）【AB”，并>50%>30%C”中可體現(xiàn)。（醫(yī)務(wù)科）（護理部）【C：施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。（設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科）（★）（急診科）1.相關(guān)設(shè)備、人員名單現(xiàn)場查看（重癥醫(yī)學(xué)科）。24醫(yī)務(wù)科、門診部負3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。（防?？疲┛傌?zé)4.2%（重癥醫(yī)學(xué)科）5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。（醫(yī)務(wù)科）【B】 符合“并重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的

3>%

重癥收入轉(zhuǎn)岀標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料。醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）24（務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）【A 符合“B”并 重癥收入轉(zhuǎn)岀標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料。癥醫(yī)學(xué)科）

5%40%

（醫(yī)務(wù)科、重臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室診療科目設(shè) 【C】 1.執(zhí)業(yè)許可證；置、人員梯隊與診療技術(shù)1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)能力符合省級衛(wèi)生行政準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（院辦）

2.上周期醫(yī)院評審時診療科目、 技術(shù)能力等；按數(shù)量多少（不算產(chǎn)科手術(shù)）（1）

2.層次。（）（1）室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）3個。專業(yè)科室（專業(yè)組）3個。婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（組）。兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）（組）（醫(yī)務(wù)科、信息科）

供住院患者前十位的手術(shù)名稱及病種名稱。?！綛】符合“C”并 臨床重點專科材料。？縣級算否？否則無。有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。1個。1個。部門支持性文件。（院辦）【AB”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點科室至少

2個。（院辦

批文，縣級可否？否則無。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

【C

符合省級標(biāo)準(zhǔn)。工程技術(shù)人員統(tǒng)計表（達標(biāo)辦）

政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科室）

（人事準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)

%（人事科）【B】符合“C”并 無法達到，檢驗科無主治醫(yī)師。醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱

（醫(yī)務(wù)【A】符合“B”，并 檢驗科提供艾滋病檢測中心文件等資料。本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？啤?0%（醫(yī)務(wù)科二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

科室負責(zé)人統(tǒng)計表可體現(xiàn)。堅持公立醫(yī)院公益性， 【C堅持公立醫(yī)院公益性， 【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)（《職工手冊》）等相關(guān)材料；院辦總負責(zé)（院辦）2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。規(guī)范（見制度匯編）；醫(yī)務(wù)科）3.（辦、3.社會公益活動記錄。資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（黨辦、醫(yī)務(wù)科）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（醫(yī)務(wù)科）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（健康咨詢、募捐等）。（達標(biāo)辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)（4）其他項目。（院辦）【B低成本、控制費用的措施。（達標(biāo)辦）制度匯編等；各種獲獎相關(guān)材料。社會好評或獲得嘉獎。（院辦）【A深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦、達標(biāo)辦）社會調(diào)查滿意度高。（院辦）（體現(xiàn)等；（院辦、達標(biāo)辦）2.社會滿意度調(diào)查報告。（院辦，應(yīng)有總結(jié)報告）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，【C「保證所有住 1.規(guī)培制度；

1院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。醫(yī)師規(guī)范化培2.培訓(xùn)計劃及實施方案；工作。院（醫(yī)務(wù) 訓(xùn)計劃，定期評估總

3.科） 及定期效果評估報告。【B

定期征求培訓(xùn)對象的意見記錄。收集其工作的意見和建議?！続B”并培訓(xùn)的管理。（:醫(yī)務(wù)科）

（醫(yī)務(wù)科

本院非規(guī)培基地，征求的意見只能向上級反映。如分析報告將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！綜】 1.臨床路徑、單病種實施方案；將推進規(guī)范診療、臨床路1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）徑實施方案。（:質(zhì)管辦）

（有相關(guān)工作實施方案）。進的重點項目。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負總責(zé)

根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際制定實施方案。（ 醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（醫(yī)務(wù)科）

注意修訂的及時性?！綛】符合“并 監(jiān)管部門、人員名單，職責(zé)及監(jiān)管有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定錄及改進成效。期檢查分析，及時反饋，改進。（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部）【A】符合“B”并 1.路徑與單病種管理專題總結(jié)中體入組后完成率符合要求。（外一、外二、內(nèi)兒、婦產(chǎn)科）

病歷資料；信息化管理平臺（'梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)行病種規(guī)種）。預(yù)防感染六個病種實理資范管理，有完整的管料。（醫(yī)務(wù)科）有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。（）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

【C】 —2有調(diào)研報告；

對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。（門

調(diào)研結(jié)果用于改正措施的患者診療等候時間和住院部、醫(yī)務(wù)科、天數(shù)。 對影響醫(yī)院

丁理部）三均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

材料。（合二為一）（醫(yī)

務(wù)科）號果采取縮短患者診療等候時間和住院有根據(jù)調(diào)研纟天數(shù)的措施。（門診部、醫(yī)務(wù)科）【B天數(shù)的措施。（門診部、醫(yī)務(wù)科）【B1.多部門協(xié)作工作記錄施?？s短患者住院等候時間。（部、信息科）|門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。（門診部）（放射科、檢驗科、功能檢查室）【A】符合“B”并 門診等候時間、平均住院日前后對（診部、信息科）1.1.【C】 2.監(jiān)管、分析、反饋等工作記錄。（藥劑科查、分析及反饋。（藥劑科）（動【B1.態(tài)）2.監(jiān)管記錄。（藥劑科）2.調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。（）【A】符合“并 1.醫(yī)院用藥目錄；藥品采購記錄單、2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比（藥劑科）庫存量實時查看；2.藥劑科提供相關(guān)材料?！秶一舅幬锾幏郊芳搬t(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。質(zhì)管辦負總責(zé)務(wù)規(guī)模。務(wù)規(guī)模?！綜】1.（辦）控制特需服務(wù)（條件？）規(guī)模措施及動態(tài)管理制度。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模w5%【B1.特需門診量不超過專家門診量w3%（院辦）（院辦）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)w3%（院辦）與開放床位數(shù)?！続】符合“并 特需門診與專家門診量；特需床位W1%（院辦）2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)w1%（院辦三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

與開放床位數(shù)。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 支撐材料責(zé)。將對口支援基層醫(yī) 【C】 醫(yī)院對口支援年度工作

自評等級療機構(gòu)（1.醫(yī)院）工作納入院長目劃和具體實施方案。（院辦）

有計 劃、實施方案；見實施方案；

重點幫扶計劃（院年度工作計劃，有實施方案，專人負

（醫(yī)務(wù)科） 案）；針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2 4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭醫(yī)務(wù)科負總責(zé)

3（科）容。（人事科）

文件或并入實施方案）?！綛】符合“并 監(jiān)管記錄，總結(jié)中體現(xiàn)支援效果。職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。（醫(yī)務(wù)科）【A通過三年對口幫扶，使受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。（醫(yī)務(wù)科）

評估報告或總結(jié)中體現(xiàn)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。C】國傳染病防治法》和 1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責(zé)傳染病管理工作?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)（院辦）急條例》等相關(guān)法律法規(guī)2.承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救（預(yù)防保健科）3.預(yù)防保健科、院感科負責(zé)者采取必要的治療和控制措施。（防保科）（院感辦、總務(wù)科）

關(guān)工作方案。崗位職責(zé)?，F(xiàn)。介苗、乙肝疫苗記錄。當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。（門診部）施。（防?？疲┮勒找?guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）服務(wù)。（防?？疲▼D產(chǎn)科）【【B實際查看及相關(guān)管理制度。醫(yī)療廢物處理規(guī)范。診部、院感辦、總務(wù)科）（預(yù)防保健科、門【A持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)ПO(jiān)管分析記錄。致傳染病播散。（院感辦、預(yù)防保健科）開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！綜】1.有針對本地區(qū)丿等多種形式的公益性社會健康促進以及健康1.公益活動記錄、簡報；（2.康保健等公益性活動。標(biāo)志?；顒?。（預(yù)防保健科）戒煙工作方案（負總責(zé)有接受各級行政公益活動。（黨辦）醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒攵部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會度）。預(yù)防保健科、總務(wù)科目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。（總務(wù)科、預(yù)防保健科）【B評價紀(jì)錄。（預(yù)防保健科）【A無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，實地查看。（總務(wù)科）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1.1.（診療信息和臨床用藥監(jiān)2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。的具體核查措施）；2.信息報告問責(zé)制；（可并入1）。【B科負總責(zé) 落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！続】符合“并未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。未岀現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共急預(yù)案的內(nèi)容。（院辦）共衛(wèi)生事件（院辦）3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的各級政府應(yīng)急預(yù)案；政府相關(guān)文件；案；防控預(yù)案；響應(yīng)機制（并入防控防控工作。醫(yī)療救援。（醫(yī)務(wù)科）4.防控工作。醫(yī)療救援。（醫(yī)務(wù)科）4.預(yù)案）。院辦（應(yīng)急辦）負總責(zé)工作。（醫(yī)務(wù)科）5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。（院辦）【BC”，并1.急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。（院辦）醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案及流程；工作記錄。（醫(yī)務(wù)科、護理部、預(yù)工作的完整資料。防保健科、門診部）【A】符合“B”，并 分析總結(jié)記錄。評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。（例說明）。（醫(yī)務(wù)科）

【C】（應(yīng)急辦）

理組織和應(yīng)急指揮系 1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管 2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一

見1；3.見1；理工作。

任人。

4.1；應(yīng)急辦負總責(zé) 3.有主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綛C”，并明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（應(yīng)急辦）有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（應(yīng)急辦）（應(yīng)急辦、總務(wù)科、設(shè)備科）【AB”，并（應(yīng)急辦）

1加流程圖；6.見1；7.考試考核記錄。見C1；信息報告與發(fā)布制度（可并入總應(yīng)急預(yù)案）見C1應(yīng)急演練記錄；新聞發(fā)言人制度（入應(yīng)急預(yù)案）。行信息發(fā)布。醫(yī)院有明確的應(yīng)對的主 .要突發(fā)事件策略

（應(yīng)急辦）建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和 可完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高 5快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害易損性分析，明 【C】確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險

潛在風(fēng)險評估記錄。發(fā)事 評估和分類排序，明確應(yīng)對的重

點。（應(yīng)急辦）【BC”，并（）【AB”，并案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。（應(yīng)急辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）

災(zāi)害脆弱性分析報告。相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（勤等應(yīng)急預(yù)案），錄。

【C 1.各專項應(yīng)急預(yù)案和操作流（★）應(yīng)急辦負總責(zé)

應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（各職能科室）明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。（各職能科室）有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（職能科室）【BC”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（應(yīng)

程，有流程圖；（可并入總應(yīng)急預(yù)案或部門應(yīng)急預(yù)案）；構(gòu)圖。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編。急辦）【AB”，并（職能科室）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力【C

應(yīng)急預(yù)案版次。

醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類訓(xùn)考核記錄；人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培2.防災(zāi)訓(xùn)練記錄；力。應(yīng)急辦負總責(zé)

訓(xùn)，組織考核（各職能科室）（科室）

（要有圖片資料）。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。（應(yīng)急辦及相關(guān)科室）【BC】 本地區(qū)、本院需要應(yīng)

培訓(xùn)考核記錄；考核記錄；培

共突發(fā)事件。（

各職能科室

聯(lián)合演練記錄；的主: 技能和防災(zāi)技能。（

相有

員掌握主要應(yīng)急科室） 醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演病爆發(fā)應(yīng)對重大突發(fā)事件的練。有

（院辦）應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染

突發(fā)公共衛(wèi)異務(wù)科、護理部、院感辦、門診部、預(yù)防保健科）【AB”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到

100%（

考核資料、現(xiàn)場提問。

辦）【C】 醫(yī)院停電總體預(yù)案和主要部策。

有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。ICU等主要場所應(yīng)急用電。

門（ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應(yīng)急預(yù)案；現(xiàn)場提問。配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。 排班表，交接班記錄；員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。24【B】符合“C”，并 錄；負荷試驗，并有記錄。定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、 ICU、醫(yī)技科

見應(yīng)急預(yù)案；常規(guī)維護記錄。室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！続】符合“B”，并 1.相關(guān)部門停電應(yīng)急處理記人員的簽名。

錄（總務(wù)科、停電科室停電記錄時間、處理要一致）；有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。 2.監(jiān)管記錄。合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備 【C】 1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。總務(wù)科、設(shè)備科、

計劃；度及審批程序，有適量 2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序?？倓?wù)科、設(shè)備 2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理科、

制度、審批程序；急物資設(shè)備短缺的緊急供3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?？倓?wù) 3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)渠 科、設(shè)備科 應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。道。道。【BC”，并確保效期，自查維護記錄、自查記錄；3.主管部門監(jiān)管記錄。院辦監(jiān)管［「錄。（總務(wù)科、設(shè)備科）|（務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）【AB”，并（總務(wù)科、供應(yīng)協(xié)議。設(shè)備科）五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求?！綜】三級醫(yī)院教學(xué)要求。醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資 、設(shè)備設(shè)研究生學(xué) 施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。歷教育，具備研千究生學(xué)位授權(quán)點。科【BC”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）教科書（我院人員參與）訓(xùn)中心或基地的材料。教科負總責(zé)【AB”，并1.為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。1.料；2.2.獨立研究生學(xué)歷授權(quán)。業(yè)學(xué)員。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。承擔(dān)本科及以上:醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué):和1.通過教學(xué)評估相關(guān)文件；實習(xí)任務(wù)?？平炭曝摽傌?zé)【C】有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。有專門部門和專職人員負責(zé)教學(xué)管理工作。有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。【BC”，并2.保障制度；見科教科職責(zé)；醫(yī)院教研室設(shè)置文件；5.1.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進，追溯的記錄。有可業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。監(jiān)管記錄；見濟醫(yī)非隸屬附院的文為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)教育工作。獨立承擔(dān)碩士研究生教育。5屆本科件；3.相關(guān)材料?！続B”，并獨立承擔(dān)博士研究生教育。提供相關(guān)材料。承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

【C 培訓(xùn)工作實施方案。有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實科負總責(zé)

施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。醫(yī)務(wù)科）有專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作。（科教科

（科教科、【B】符合“C”并 1.督查記錄；督教。（科教科）為省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)

檔案管理資料?；?。（科教科）3.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、案管理等相關(guān)資料。（科教科）【AB”，并

培訓(xùn)材料；培訓(xùn)監(jiān)管與評價記錄。能夠承擔(dān)同級（三級）（科）有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓(xùn)工作。 （科開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。科、醫(yī)務(wù)科）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工 【C作。 1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教

醫(yī)院繼續(xù)教育管理組織

育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 （

1事科、科教科）2.督。（人事科、科教科）【BC”并有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。 （人事科）有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（人事科）90%以上。（人事科）每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。 （科

管理檔案；見醫(yī)院文件；提供相關(guān)材料；省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料?？疲続】符合“B”并 提供相關(guān)材料；95%以上。（人事科）省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料。每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。 （教科）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi) 【C】 1.規(guī)劃、實施方;生技術(shù)人員提高診療水 1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)2.見1；平，推廣適宜衛(wèi)生技 劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 3.提供相關(guān)資料術(shù)。 2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、 質(zhì)量助

監(jiān)督。有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！尽綛C”并助項目等相關(guān)資料。指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。【A】符合“B，并有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。效果評價；監(jiān)管、分析記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研【d工作的制度和辦法，并提1.有科研工作管理制度2.有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施（見1）;1。施。有科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施?？平炭曝摽傌?zé)【B有省級的重點學(xué)科或省級重點實驗室。省級證明文件；料；監(jiān)管評估記錄。【A】符合“B”并 1.國家級證明文件；有國家級的重點學(xué)科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗2.機構(gòu)。醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1.5【d5關(guān)資料。有科研成果（取得研究成果。科教科負總責(zé)資料；2.分析；上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例3.（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每