神經(jīng)重癥患者評(píng)估

神經(jīng)重癥患者評(píng)估神經(jīng)重癥

神經(jīng)重癥

（neurocriticalcare）是將神經(jīng)病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)融為一體的新興的神經(jīng)病學(xué)亞?？疲黄渲饕蝿?wù)是為患者提供全面、系統(tǒng)并且高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)與救治神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房

（neurointensivecareunit,NICU）是完成神經(jīng)重癥患者醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)與救治的最基本單元NICU收治范圍NICU收治患者范圍：伴有顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙，精神障礙，癲癇持續(xù)狀態(tài)，伴發(fā)/并發(fā)呼吸和/或循環(huán)功能衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、脊髓及神經(jīng)肌肉疾病，腦源性多器官功能障礙以及特殊專科治療患者我科常見(jiàn)病種重癥腦血管病重癥腦炎顱高壓癲癇持續(xù)狀態(tài)脊髓病及神經(jīng)肌肉疾病呼吸肌受累神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)/并發(fā)呼吸/循環(huán)功能衰竭膿毒癥和多器官功能障礙綜合征系統(tǒng)性疾病出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥特殊?？浦委熁颊撸喝珈o脈溶栓、血管內(nèi)治療……目錄重癥患者評(píng)估腦血管病評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評(píng)估重癥腦損傷評(píng)估APACHEII評(píng)分APACHEII評(píng)分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，急性生理與慢性健康評(píng)分）：由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分APACHEII評(píng)分氣管插管患者GCS評(píng)分GCS評(píng)分APACHEII評(píng)分（續(xù)上表）慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)多臟器功能障礙評(píng)分（Multiple

Organ

Dysfunction

Score，MODS）特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）又稱為全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）。強(qiáng)調(diào)早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義目錄重癥患者評(píng)估腦血管病評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評(píng)估重癥腦損傷評(píng)估NIHSS評(píng)分續(xù)上表NIHSS評(píng)分續(xù)上表NIHSS評(píng)分改良Rankin量表是用來(lái)衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。請(qǐng)注意僅考慮自腦卒中以后發(fā)生的癥狀。假如患者無(wú)須外界幫助，可在某些輔助裝置的幫助下行走，則被視為能夠獨(dú)立行走。如果兩個(gè)級(jí)別對(duì)患者似乎同樣適用，并且進(jìn)一步提問(wèn)亦不太可能做出絕對(duì)正確的選擇，則應(yīng)選擇較為嚴(yán)重的一級(jí)改良RANKIN量表（mRS）0完全沒(méi)有癥狀：盡管可能會(huì)有輕微癥狀，但患者自腦卒中后，沒(méi)有察覺(jué)到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀。1

盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)：患者有由腦卒中引起的某些癥狀，無(wú)論是身體上還是認(rèn)知上的（比如影響到講話、讀書(shū)、寫(xiě)字；或身體運(yùn)動(dòng)；或感覺(jué)；或視覺(jué)；或吞咽；或情感），但可繼續(xù)從事所有腦卒中以前從事的工作、社會(huì)和休閑活動(dòng)。用于區(qū)分級(jí)別1和2（見(jiàn)下）的關(guān)鍵問(wèn)題可以是，“是否有些事情你過(guò)去經(jīng)常做，但直到腦卒中以后你不能再做了？”頻率超過(guò)每月一次的活動(dòng)被認(rèn)為是經(jīng)常性活動(dòng)。2

輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助：某些腦卒中以前可以完成的活動(dòng)（如開(kāi)車、跳舞、讀書(shū)或工作），腦卒中后患者不再能夠從事，但仍能每日照顧自己而無(wú)須他人協(xié)助?；颊吣軌虿恍枰?jiǎng)e人的幫助穿衣、行走、吃飯、去衛(wèi)生間、準(zhǔn)備簡(jiǎn)單的食物、購(gòu)物、本地出行等?；颊呱顭o(wú)需監(jiān)督。設(shè)想這一級(jí)別的患者可在無(wú)人照顧的情況下單獨(dú)居家一周或更長(zhǎng)時(shí)間。3

中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助：患者可以獨(dú)立行走（可借助輔助行走的器械），能夠獨(dú)立穿衣、去衛(wèi)生間、吃飯等，但是更復(fù)雜的任務(wù)需要在別人協(xié)助下完成。例如，需要他人代替完成購(gòu)物、做飯或打掃衛(wèi)生的工作，和一周不止一次看望患者以確保完成上述活動(dòng)。需要協(xié)助的不僅是照顧身體，更多的是給予建議，比如：在這一級(jí)別的患者將需要監(jiān)督或鼓勵(lì)來(lái)處理財(cái)務(wù)。4

重度殘障；離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要：患者需要其他人幫助打理日常生活，無(wú)論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯，患者需要每天照看至少一次，通常是二次或更多次，或必須和看護(hù)者住得很近。為區(qū)分級(jí)別4和5（見(jiàn)下），考慮患者是否能夠在一天當(dāng)中，常規(guī)單獨(dú)生活適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。5

嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧：雖然不需受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，但需要有人整個(gè)白天和夜間數(shù)次照看。6

死亡Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT（ASPECT）評(píng)分ASPECT評(píng)分是急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)系統(tǒng)。將皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)分為14個(gè)區(qū)域，早期缺血改變每累及一個(gè)區(qū)域減1分ASPECTS評(píng)分=14-所有14個(gè)區(qū)域總分，得分0-14分；得分越高，預(yù)后越好其中前10項(xiàng)評(píng)分總分為10分。0分提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈。評(píng)分＞7提示病人3個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，而≤7提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性大ASPECT評(píng)分區(qū)域劃分(1)

尾狀核

(C)(2)

豆?fàn)詈?/p>

(L)(3)

內(nèi)囊

(IC)大腦中動(dòng)脈皮層：(4)

大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1)(5)

島葉皮質(zhì)(I)(6)

大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2)(7)

大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3)(8)

M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4)(9)

M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5)(10)

M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6)(11)大腦前動(dòng)脈區(qū)(A)(12)大腦后動(dòng)脈區(qū)(P)(13)腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po)(14)小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)MCA供血區(qū)10個(gè)區(qū)域Qureshi分級(jí)量表用于評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈閉塞部位和側(cè)支循環(huán)狀況及嚴(yán)重程度；推薦Qureshi

2級(jí)以上行血管內(nèi)治療。Qureshi腦動(dòng)脈閉塞分級(jí)量表TICI灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)溶栓后血管再通和再灌注情況TICI灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt-Hess評(píng)分

目錄重癥患者評(píng)估腦血管病評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評(píng)估重癥腦損傷評(píng)估Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

（Sedation-AgitationScale,SAS）注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)譫妄評(píng)估：ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）1：精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2：注意力散漫3：思維無(wú)序4：意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）注：患者有特征1+2，或者3+或4，則診斷為譫妄疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥疼痛觀察工具（Criticalcarepainobservationtool，CPOT）CPOT總分為0-8分，評(píng)分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75.4％，特異度為64％。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具目錄重癥患者評(píng)估腦血管病評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評(píng)估重癥腦損傷評(píng)估國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）中華神經(jīng)科雜志,

2013;46(9):637-640腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆性的喪失判定的先決條件：1.昏迷原因明確；2.排除了各種原因的可逆性昏迷臨床判定：1.深昏迷；2.腦干反射消失；3.無(wú)自主呼吸確認(rèn)試驗(yàn)：1.短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）；2.腦電圖（EEG）；3.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）判定時(shí)間判定的先決條件1.

昏迷原因明確：原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。昏迷原因不明確者不能實(shí)施腦死亡判定2.排除了各種原因的可逆性昏迷：可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫≤32℃）；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等臨床判定1.深昏迷：拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)。GCS評(píng)分3分2.腦干反射消失：包括瞳孔對(duì)光反射（中腦）；角膜反射（腦橋）；頭眼反射（腦橋）；前庭眼反射（腦橋）；咳嗽反射（延髓）。5項(xiàng)腦干反射全部消失即可判定為腦干反射消失。若5項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目3.無(wú)自主呼吸：靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸。判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)外，還需通過(guò)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)1.先決條件：膀胱溫度或肛溫≥36.5℃；SBP≥90mmHg或MAP≥60mmHg；PaO2≥200mmHg；PaCO2

35-45mmHg（慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mmHg）2.試驗(yàn)方法與步驟：脫離呼吸機(jī)8-10min；脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過(guò)人工氣道置于隆突水平，氧流量6L/min；密切觀察胸、腹部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)；脫離呼吸機(jī)8-10min，抽取動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)PaCO2恢復(fù)機(jī)械通氣3.結(jié)果判定：PaCO2≥60mmHg或PaCO2超過(guò)原有水平20mmHg，仍無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無(wú)自主呼吸自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)明顯SaO2下降、血壓下降、心率減慢及心律失常等，此時(shí)需即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免對(duì)下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步確認(rèn)試驗(yàn)1.短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）：正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失2.腦電圖（EEG）：腦電圖呈電靜息（腦電波活動(dòng)≤2μV）3.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：前循環(huán)以雙側(cè)MCA為主要判定血管；后循環(huán)以基底動(dòng)脈為主要判定血管。TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失確認(rèn)試驗(yàn)順序：確認(rèn)試驗(yàn)的優(yōu)選順序依次為SLSEP、腦電圖和TCD。確認(rèn)試驗(yàn)應(yīng)至少2項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)圖1

正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）A：正常SLSEP。B：雙側(cè)N9和一側(cè)N13存在。雙側(cè)P14、N18和N20消失，符合SLSEP腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)圖2腦電圖（EEG）A：正常腦電圖。B：全部導(dǎo)聯(lián)腦電圖呈電靜息（腦電波活動(dòng)≤2μV），符合腦電圖腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)圖3經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)A：血流信號(hào)正常。B：振蕩波。C：收縮早期尖小收縮波。D：血流信號(hào)消失。B、C、D符合TCD腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。判定步驟腦死亡判定分為以下3個(gè)步驟：第1步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)（深昏迷、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸）的進(jìn)入下一步第2步進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，