2022年醫(yī)學(xué)專題-腹外疝

1付華瀘州(lúzhōu)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

腹外疝第一頁，共五十一頁。2腹外疝是腹內(nèi)臟器或組織，因腹內(nèi)壓力增高，經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出形成。

常見(chánɡjiàn)的有：腹股溝斜疝、直疝、股疝、切口疝、臍疝、白線疝。病因：1.腹壁強(qiáng)度降低（先天或后天）

2.腹內(nèi)壓力升高（咳嗽、便秘、排尿困難）

第二頁，共五十一頁。3疝的組成：1.疝環(huán)：又稱疝門，即腹壁薄弱點(diǎn)或缺損處。2.疝囊：是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋3.疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的臟器(zānɡqì)或組織，多為小腸。4.疝外被蓋：疝囊外的各層組織。

第三頁，共五十一頁。4第四頁，共五十一頁。5第五頁，共五十一頁。6臨床類型：

1.易復(fù)性疝：站立行走，腹內(nèi)壓增加時(shí)突出，平臥回納腹腔。

2.難復(fù)性疝：不能回納或完全回納。

滑疝也屬難復(fù)性疝。腹內(nèi)臟器(zānɡqì)下移成為疝囊壁的一部分稱滑疝

3.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，被卡住，不能回納。第六頁，共五十一頁。74.絞窄性疝：嵌頓疝基礎(chǔ)上疝內(nèi)容物血供發(fā)生障礙。5.少見疝：（1）腸管壁疝（Richter疝）：嵌頓疝的內(nèi)容物僅為部分(bùfen)腸管壁。（2）Littre疝：嵌頓疝的內(nèi)容物為小腸憩室，通常是Mechel憩室。（3）逆行性嵌頓：嵌頓的腸管呈W型，部分在腹腔內(nèi)，部分在疝囊內(nèi)。第七頁，共五十一頁。8第八頁，共五十一頁。9第九頁，共五十一頁。10第十頁，共五十一頁。11腹股溝疝

可分為腹股溝斜疝和直疝。斜疝最多見，約占腹外疝的95%。右側(cè)多于左側(cè)。男女發(fā)病率之比約15：1。斜疝：從腹股溝管內(nèi)(ɡuǎnnèi)環(huán)突出，經(jīng)腹股溝管，向內(nèi)、向下、向前斜，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)或不進(jìn)入陰囊。

直疝：從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)由后向前突出，不進(jìn)入陰囊。第十一頁，共五十一頁。12腹股溝區(qū)局部解剖：由淺而深：

1.皮膚、皮下和淺筋膜(jīnmó)；2.腹外斜肌腱膜；3.腹內(nèi)斜肌和腹橫??；4.腹膜外脂肪和壁層腹橫筋膜(jīnmó)腹膜(fùmó)外脂肪壁層腹膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌第十二頁，共五十一頁。13腹股溝管的解剖：是一個(gè)潛在的裂隙，分為兩口，四壁。男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過。1.兩口:內(nèi)口即內(nèi)環(huán)，體表投影(tóuyǐng)：腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2CM

外口即外環(huán)2.四壁：前壁：皮膚皮下、腹外斜肌腱膜后壁：腹膜和腹橫筋膜上壁：內(nèi)斜肌與腹橫肌形成的弓狀緣下壁：腹股溝韌帶第十三頁，共五十一頁。14腹內(nèi)(fùnèi)斜肌腹橫肌腹外斜肌腱(jījiàn)膜腹股溝韌帶(rèndài)腹股溝管淺環(huán)第十四頁，共五十一頁。15直疝三角（Hesselbach三角）

外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈(dòngmài)內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣

底邊：腹股溝韌帶此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，腹橫筋膜又比周圍為薄，直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角第十五頁，共五十一頁。16底邊（腹股溝韌帶(rèndài)）內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣(wàiyuán)）外側(cè)(wàicè)邊（腹壁下動(dòng)脈）第十六頁，共五十一頁。17發(fā)病機(jī)制(jīzhì):先天性斜疝：胚胎發(fā)育期，睪丸逐漸下降，帶動(dòng)腹膜、橫筋膜以及各肌經(jīng)腹股溝管下移，隨之下移的腹膜形成一鞘突，如不閉瑣，就成為疝囊。如管道非常細(xì)小，不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚，鞘突閉瑣也較遲，故右側(cè)疝較多。第十七頁，共五十一頁。18后天性斜疝：與腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度(qiángdù)降低和腹內(nèi)壓力增高有關(guān)。腹股溝區(qū)解剖缺損導(dǎo)致腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度(qiángdù)降低。斜疝進(jìn)入陰囊，為完全性斜疝；不進(jìn)入陰囊的斜疝為不完性斜疝。直疝：直疝三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，腹橫筋膜又比周圍為薄，直疝即在此由后向前突出。第十八頁，共五十一頁。19臨床表現(xiàn)：

1.腹股溝區(qū)有腫塊突出(tūchū)，平臥消失，站立出現(xiàn)，逐漸長大。

2.斜疝腫塊可進(jìn)入陰囊，成梨形。

3.外環(huán)擴(kuò)大，伸入指尖，咳嗽有沖擊感

4.壓迫內(nèi)環(huán)后，站立腫塊不再出現(xiàn)。

5.直疝：當(dāng)病人站立時(shí)，恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)半球形腫塊，不伴其它癥狀第十九頁，共五十一頁。20斜疝與直疝的鑒別斜疝直疝年齡兒童、青壯年多見老年多見疝外形橢圓形或梨形半球形壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再出現(xiàn)疝塊仍出現(xiàn)精索與疝囊精索在疝囊后方(hòufāng)精索在疝囊前外方關(guān)系疝囊頸與腹壁疝囊頸在腹壁下疝囊頸在腹壁下下動(dòng)脈關(guān)系動(dòng)脈外側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓發(fā)生率較高很低第二十頁，共五十一頁。21嵌頓性疝的主要表現(xiàn)：

疝塊突然增大、疼痛；疝塊壓痛，不能回納腹腔；如疝內(nèi)容物為小腸時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排變等腸梗阻癥絞窄性疝的主要表現(xiàn)：除以上癥狀(zhèngzhuàng)較重外，還伴有局部炎癥和全身感染中毒癥狀(zhèngzhuàng)。第二十一頁，共五十一頁。22鑒別診斷：1.睪丸鞘膜積液：捫不清睪丸；透光試驗(yàn)（+）；平臥后腫塊不會(huì)消失(xiāoshī)。2.交通性鞘膜積液：透光試驗(yàn)（+）；腫塊緩慢長大，久臥后緩慢縮小。3.隱睪：患側(cè)陰囊內(nèi)無睪丸。4.精索鞘膜積液：在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可移動(dòng)。

第二十二頁，共五十一頁。23治療：非手術(shù)治療：1．未滿周歲孩子(háizi)的斜疝，可暫不手術(shù)2．嵌頓疝時(shí)間3—4小時(shí)，可手法復(fù)位3．老年體弱、伴發(fā)嚴(yán)重心肺等疾病者，可用疝帶第二十三頁，共五十一頁。24手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一手段。手術(shù)可分兩大類1疝囊高位結(jié)扎(jiézā)，適用于嬰幼兒；2疝修補(bǔ)術(shù)：

A．加強(qiáng)腹股溝管前壁：佛格遜法（Fderguson），多用于兒童斜疝；B．加強(qiáng)后壁：常用三種方法（1）Bassini法；（2）Halsted法；（3）McVay法；Ｃ．無張力疝修補(bǔ)術(shù)：第二十四頁，共五十一頁。25疝修補(bǔ)術(shù)：修補(bǔ)術(shù)包括：在疝囊高位結(jié)扎(jiézā)基礎(chǔ)上，利用鄰近組織或人工材料修補(bǔ)和加強(qiáng)腹股溝管管壁。1加強(qiáng)前壁：

Ferguson法：在精索前方，將聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。多用于是青少年斜疝。2加強(qiáng)后壁：

Bassini法：最常用，在精索后方，將聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。第二十五頁，共五十一頁。26Mcvay法：在精索后方,將聯(lián)合腱縫至恥骨(chǐgǔ)梳韌帶上。用于大的斜疝、復(fù)發(fā)疝和直疝。Shouldice法：先將腹橫筋膜切開，重疊縫合，再縫合至腹股溝韌帶上，然后按Bassini法操作。第二十六頁，共五十一頁。27第二十七頁，共五十一頁。28第二十八頁，共五十一頁。29第二十九頁，共五十一頁。30第三十頁，共五十一頁。31第三十一頁，共五十一頁。32第三十二頁，共五十一頁。33傳統(tǒng)疝修補(bǔ)法都存在縫合張力大、術(shù)后牽扯感、疼痛和復(fù)發(fā)率高10-15%等缺點(diǎn)。其原因：①是不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，不易形成真正的愈合；②不在同一解剖平面的組織強(qiáng)行縫合，且張力大，不符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，也不符合外科手術(shù)原則；③是在有缺損的鄰近組織上的修復(fù)，局部抗張力仍差；④隨著(suízhe)年齡的增大，肌肉、腱膜發(fā)生退變。第三十三頁，共五十一頁。34３.無張力疝修補(bǔ)術(shù)：采用人工合成材料修補(bǔ)和加強(qiáng)腹股溝管管壁。常用材料是合成纖維如聚丙烯、聚四氟乙烯。此法具有無張力、操作簡單、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)(tèdiǎn)。手術(shù)方法：無需高位結(jié)扎疝囊，將疝囊內(nèi)翻入腹。將纖維網(wǎng)片制成一個(gè)圓柱形成花瓣形的充添物，將其填充在疝的內(nèi)環(huán)處以填充疝環(huán)的缺損，再用一網(wǎng)片縫合于腹股溝管后壁代替?zhèn)鹘y(tǒng)的縫合第三十四頁，共五十一頁。35第三十五頁，共五十一頁。36疝囊精索第三十六頁，共五十一頁。37第三十七頁，共五十一頁。38

第三十八頁，共五十一頁。39第三十九頁，共五十一頁。40第四十頁，共五十一頁。41４.經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但其設(shè)備要求高、費(fèi)用高等(gāoděng)，尚未廣泛應(yīng)用。嵌頓疝和絞窄疝的處理

1.嵌頓時(shí)間3-4小時(shí)內(nèi)；年老體弱或拌嚴(yán)重疾病，估計(jì)腸管未發(fā)生絞窄者，可試行手法復(fù)位。復(fù)位后要嚴(yán)密觀察。

2.其余情況或手法復(fù)位失敗均需緊急手術(shù)，以防疝內(nèi)容物壞死。第四十一頁，共五十一頁。42

3.考慮為絞窄性疝，應(yīng)作好術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)；

4.術(shù)中應(yīng)（1）正確判斷內(nèi)容物的活力；（2）凡作腸切腸吻合者，高位結(jié)扎疝囊后，一般不作修補(bǔ)第四十二頁，共五十一頁。43股疝

疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝稱股疝。多見于40歲以上的婦女，妊娠是腹內(nèi)壓增高(zēnggāo)的主要原因。發(fā)病率約占腹外疝的3%-5%。股管解剖：股管有上下兩口：上口稱股環(huán)，下口為卵圓窩。股環(huán)前為腹股韌帶，后為恥骨梳韌帶，內(nèi)為腔隙韌帶，外為股靜脈。由于股環(huán)小，周圍又多韌帶，故股疝易嵌頓。第四十三頁，共五十一頁。44臨床表現(xiàn)：腹股溝韌帶下方卵圓窩處為一半球形的突起，平臥回納(huínà)疝內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失。易復(fù)疝癥狀輕，尤其肥胖者更易忽視。發(fā)生嵌頓時(shí)，局部明顯疼痛，常伴有急性腸梗阻。鑒別診斷：1.腹股溝斜疝：斜疝位于腹股溝韌帶的上方，股位于韌帶的內(nèi)下方。2.腫大的淋巴結(jié)。3.脂肪瘤第四十四頁，共五十一頁。45治療：股疝一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，發(fā)生嵌頓或絞窄，應(yīng)緊急手術(shù)。常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)術(shù)。也可采用無張力疝修補(bǔ)法或腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。如回納疝內(nèi)容(nèiróng)物有困難，可切斷腹股溝韌帶擴(kuò)大股環(huán)。但回納內(nèi)容(nèiróng)物后，要修復(fù)此韌帶第四十五頁，共五十一頁。46其他腹外疝：1.切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。最常發(fā)生切口疝是腹部縱切口，第一是經(jīng)腹直肌切口，其次是正中切口和旁正中切口。原因：1.切口感染致組織破壞是最主要原因；2.留置引流物過久；3.縫合不嚴(yán)密；4.術(shù)后腹脹或劇烈咳嗽，致腹內(nèi)壓增高；5.影響(yǐngxiǎng)切口愈合不良的其它原因。第四十六頁，共五十一頁。47臨床表現(xiàn)：腹部切口處逐漸膨隆，出現(xiàn)腫塊，站立時(shí)更明顯，平臥縮小或消失；腫塊復(fù)位后，能捫到腹肌裂開形成的疝環(huán)邊緣。治療：原則上應(yīng)手術(shù)治療。修補(bǔ)應(yīng)在無張力情況下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層縫合健康的腹壁組織；張力大者，可用合成纖維網(wǎng)片或自體筋膜(jīnmó)組織進(jìn)行修補(bǔ)。第四十七頁，共五十一頁。482.臍疝：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝。分為小兒臍疝和成人臍疝。（1）小兒臍疝：2歲以前可采用非手術(shù)療法；5歲以上均需手術(shù)治療。非手術(shù)療法：回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。（2）成人臍疝：為后天性疝，較少見。多數(shù)是中年(zhōngnián)經(jīng)產(chǎn)婦。由于疝環(huán)狹小，成人臍疝易發(fā)生嵌頓或絞窄，需手術(shù)治療。治療原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。第四十八頁，共五十一頁。493.白線疝：發(fā)生于腹壁正中線（即白線）的疝。早期白線疝腫塊小而無癥狀，而后可出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有“消化不良”、惡心、嘔吐(ǒutù)等癥狀。平臥、回納疝塊后，?？稍诎拙€區(qū)捫及缺損的空隙。治療：小而無癥狀者可非手術(shù)治療；大或癥狀明顯者行手術(shù)。第四十九