吳忠市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試試題（崗前培訓(xùn)）試題含答案

吳忠市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試試題（崗前培訓(xùn)）基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________一、是非題（每題3分，共計15分）：1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。[判斷題]*對錯【正確答案】2.診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。[判斷題]*對錯【正確答案】3.如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。[判斷題]*對錯【正確答案】4.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時間，具體到分。[判斷題]*對【正確答案】錯5.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即如實補記醫(yī)囑。[判斷題]*對【正確答案】錯二、單選題（每題3分，共45分）：6.患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）[單選題]*A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院【正確答案】E.其它7.主訴的書寫要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后【正確答案】E.文字精練、術(shù)語準確8.病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次【正確答案】D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施9.有關(guān)病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫【正確答案】B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見10.下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄【正確答案】C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名11.問診正確的是（）[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適【正確答案】E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎12.首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘【正確答案】C.秒鐘D.不必記錄時刻13.死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）[單選題]*A.7天【正確答案】B.9天C.14天D.3天24小時14.首次病程記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)【正確答案】D.24小時內(nèi)E.48小時內(nèi)15.轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)【正確答案】E.48小時內(nèi)16.搶救記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)【正確答案】C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.48小時內(nèi)17.危急值處置記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)【正確答案】C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.48小時內(nèi)18.手術(shù)記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)【正確答案】E.48小時內(nèi)19.普通會診完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)【正確答案】E.48小時內(nèi)20.首次上級醫(yī)師查房記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.48小時內(nèi)【正確答案】三、多選題（每題4分，共40分）：21.關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征【正確答案】B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷【正確答案】C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況【正確答案】D.疾病診斷非常明確時(如癌癥術(shù)后化療)，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施【正確答案】22.下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致?！菊_答案】B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄?！菊_答案】C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，【正確答案】D.中等以上手術(shù)應(yīng)當有術(shù)前討論(應(yīng)當在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成)?！菊_答案】E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。23.告知范圍：（）*A.病危病重的告知【正確答案】B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知【正確答案】C.麻醉方式、風險等內(nèi)容的告知【正確答案】D.特殊治療、特殊檢查的告知【正確答案】E.貴重藥品、高值耗材的告知【正確答案】24.交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護理的病人【正確答案】B.危重病人【正確答案】C.病情可能變化的病人【正確答案】D.當天術(shù)后的病人【正確答案】E.危急值報告病人【正確答案】25.現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況【正確答案】B.伴隨癥狀【正確答案】C.診療經(jīng)過及結(jié)果【正確答案】D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果【正確答案】E.性別、年齡、職業(yè)26.死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）*A.死亡時間B.疾病的治療【正確答案】C.死亡原因【正確答案】D.疾病的診斷【正確答案】E.死亡診斷【正確答案】27.輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）*A.住院病歷號【正確答案】B.診斷【正確答案】C.輸血指征【正確答案】D.輸血前有關(guān)檢查【正確答案】E.醫(yī)師簽名并填寫日期【正確答案】28.告知范圍：（）*A.病危病重的告知【正確答案】B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知【正確答案】C.麻醉方式、風險等內(nèi)容的告知【正確答案】D.特殊治療、特殊檢查的告知【正確答案】E.貴重藥品、高值耗材的告知【正確答案】29.住院志的書寫形式包括（）*A.入院記錄【正確答案】B.死亡病例討論記錄C.24