2022年醫(yī)學(xué)專題-冠脈造影術(shù)jiangkegao

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作(cāozuò)技巧和一些注意問題第一頁，共一百九十四頁。目的1診斷：檢查冠狀動(dòng)脈血管樹的全部(quánbù)分支，了解其解剖的詳細(xì)情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)

第二頁，共一百九十四頁。介入(jièrù)心臟病學(xué)的發(fā)展歷史1929年，德國(guó)醫(yī)生WemerForssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入(jièrù)心臟病學(xué)的序幕1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)第三頁，共一百九十四頁。WemerForssmann（攝于1970年）第四頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采用(cǎiyòng)主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清晰顯影；

第五頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影；但由于(yóuyú)其容易損傷到主動(dòng)脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)，目前臨床基本不用第六頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行(nìxíng)送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。第七頁，共一百九十四頁。MasonSones（攝于1982年）第八頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端(dǐngduān)形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。第九頁，共一百九十四頁。國(guó)際介入(jièrù)心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影(zàoyǐng)：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；第十頁，共一百九十四頁。中國(guó)(zhōnɡɡuó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展

1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；1954年開展左心導(dǎo)管檢查；1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影(zàoyǐng)檢查；到2001年底全國(guó)112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平2004年全國(guó)冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過5萬例！第十一頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺（最常用）；橈動(dòng)脈穿刺（逐漸(zhújiàn)增多）；第十二頁，共一百九十四頁。經(jīng)股動(dòng)脈(dòngmài)穿刺第十三頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)方法穿刺點(diǎn)的選擇

穿刺點(diǎn)多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)的正下方；穿刺點(diǎn)過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈位置(wèizhi)較深，且有動(dòng)脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，易造成動(dòng)靜脈瘺

第十四頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量(shǎoliàng)麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后在其周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)第十五頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)方法股動(dòng)脈穿刺：充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動(dòng)脈搏動(dòng)感時(shí)，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功(chénggōng)。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針第十六頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)方法置入動(dòng)脈鞘

輸送動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對(duì)已經(jīng)進(jìn)行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動(dòng)脈鞘管的阻力，此時(shí)切忌(qièjì)粗暴操作，避免使動(dòng)脈鞘管打折、斷裂第十七頁，共一百九十四頁。Seldinger’s穿刺(chuāncì)法第十八頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)鞘管的一些知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長(zhǎng)度；(中等(zhōngděng)長(zhǎng)CSI:23cm)用于小兒，肱動(dòng)脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的導(dǎo)絲6F直徑為2mm第十九頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)注意事項(xiàng)和要點(diǎn)術(shù)前一定要看病人，了解股動(dòng)脈搏動(dòng)切口前一定要仔細(xì)尋找動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，力爭(zhēng)做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺(chuāncì)到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺(chuāncì)一針禁止穿刺不順利時(shí)候穿刺針在真皮下作扇面運(yùn)動(dòng)尋找動(dòng)脈第二十頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)注意事項(xiàng)和要點(diǎn)在穿刺不順利時(shí)，不要輕易用針或者鞘作股動(dòng)脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證(yìnzhèng)穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要第二十一頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)注意事項(xiàng)和要點(diǎn)針尖(zhēnjiān)一定斜面向上鋼絲盡量向遠(yuǎn)端送如果不能確定是否為動(dòng)脈，建議用長(zhǎng)鋼絲一直送到升主動(dòng)脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動(dòng)脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)下更換長(zhǎng)鞘，如果髂動(dòng)脈水平上扭曲，建議穿刺對(duì)側(cè)第二十二頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)注意事項(xiàng)和要點(diǎn)穿刺時(shí)保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動(dòng)脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對(duì)側(cè)穿刺回血時(shí)候(shíhou)避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實(shí)確定在動(dòng)脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動(dòng)脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機(jī)會(huì)，動(dòng)脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)第二十三頁，共一百九十四頁。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次(shǒucì)經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。第二十四頁，共一百九十四頁。撓動(dòng)脈造影(zàoyǐng)的優(yōu)點(diǎn)1.引入了一條介入治療的新途徑；2.橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血;3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)(xiūfù)外周血管;4.無需強(qiáng)制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥;5.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕；6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應(yīng)用;7.縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用第二十五頁，共一百九十四頁。撓動(dòng)脈(dòngmài)穿刺適應(yīng)癥l

橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。l

腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動(dòng)脈法困難或根本(gēnběn)不可能。l

服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動(dòng)脈法可減少出血并發(fā)癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床

患者強(qiáng)烈要求的第二十六頁，共一百九十四頁。禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；腎透析的動(dòng)靜脈短路

相對(duì)禁忌癥：

Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其小個(gè)老年婦女；

既往(jìwǎnɡ)有大血管異常的病史（主動(dòng)脈根部異常或鎖骨下動(dòng)脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動(dòng)脈行左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療

第二十七頁，共一百九十四頁。方法(fāngfǎ)Allen試驗(yàn)(shìyàn)所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn)

穿刺點(diǎn)取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)第二十八頁，共一百九十四頁。方法(fāngfǎ)穿刺

是橈動(dòng)脈途徑的一個(gè)難點(diǎn)?；颊叩氖直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動(dòng)脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻(júmá)，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動(dòng)脈。穿刺時(shí)，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。第二十九頁，共一百九十四頁。方法(fāngfǎ)穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的對(duì)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因?yàn)檠軓澢?、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源(qǐyuán)異常及鋼絲進(jìn)入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平第三十頁，共一百九十四頁。穿刺(chuāncì)鞘管套裝套裝(tàozhuānɡ)中有CSI,血管擴(kuò)張器,.021”45cm直頭短鋼絲和21G經(jīng)皮穿刺針11and23cm長(zhǎng)4F-7F第三十一頁，共一百九十四頁。第三十二頁，共一百九十四頁。撓動(dòng)脈(dòngmài)穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況穿刺時(shí)回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為3－5毫克異搏定預(yù)計(jì)要搭橋患者盡量不用(bùyòng)撓動(dòng)脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管第三十三頁，共一百九十四頁。第三十四頁，共一百九十四頁。第三十五頁，共一百九十四頁。冠脈解剖和造影常用(chánɡyònɡ)投照體位第三十六頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔(jiàngé)支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）第三十七頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)血管樹解剖示意圖第三十八頁，共一百九十四頁。左冠脈解剖(jiěpōu)第三十九頁，共一百九十四頁。左主干(zhǔgàn)(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展(shēnzhǎn)，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。第四十頁，共一百九十四頁。左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角(ruìjiǎo)發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第四十一頁，共一百九十四頁。左回旋(huíxuán)支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房(xīnfáng)、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第四十二頁，共一百九十四頁。右冠脈解剖(jiěpōu)第四十三頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支(fēnzhī)，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第四十四頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支(fēnzhī)供應(yīng)左心室后部。第四十五頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈血管(xuèguǎn)樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支第四十六頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)的常用投照體位冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來觀察心臟，而不是(bùshi)根據(jù)X線束的方位來定位。第四十七頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈造影的常用(chánɡyònɡ)投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨(xiōnggǔ)；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟；第四十八頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別(fēnbié)位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；第四十九頁，共一百九十四頁。LCALAO45°第五十頁，共一百九十四頁。LCARAO30°第五十一頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈常用(chánɡyònɡ)投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始(qǐshǐ)部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程第五十二頁，共一百九十四頁。右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）第五十三頁，共一百九十四頁。第五十四頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變(bìngbiàn)（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部第五十五頁，共一百九十四頁。左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛(zhīzhū)位）第五十六頁，共一百九十四頁。第五十七頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段(zhōnɡduàn)，LAD與對(duì)角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位第五十八頁，共一百九十四頁。正位(zhènɡwèi)（AP）+頭位（Cra）第五十九頁，共一百九十四頁。第六十頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈常用(chánɡyònɡ)投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口(kāikǒu)和全程第六十一頁，共一百九十四頁。左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o第六十二頁，共一百九十四頁。第六十三頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察(guānchá)LAD中、遠(yuǎn)段第六十四頁，共一百九十四頁。右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）第六十五頁，共一百九十四頁。第六十六頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈常用(chánɡyònɡ)投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察(guānchá)LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；第六十七頁，共一百九十四頁。后前位（AP）+足位（Cau）20o第六十八頁，共一百九十四頁。第六十九頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位

左側(cè)(zuǒcè)位：

LAD，LCX近、中段；第七十頁，共一百九十四頁。左側(cè)(zuǒcè)位第七十一頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈常用(chánɡyònɡ)投照體位第七十二頁，共一百九十四頁。RCALAO45°第七十三頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口(kāikǒu)、起始部至后降支；第七十四頁，共一百九十四頁。左前斜（LAO）45o第七十五頁，共一百九十四頁。第七十六頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口(kāikǒu)情況；第七十七頁，共一百九十四頁。后前位（AP）+頭位（Cra）20o第七十八頁，共一百九十四頁。第七十九頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位右前位（RAO）觀察(guānchá)RCA中段；第八十頁，共一百九十四頁。RCARAO30°第八十一頁，共一百九十四頁。第八十二頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定(quèdìng)；狹窄程度的測(cè)定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；第八十三頁，共一百九十四頁。冠脈造影導(dǎo)管一般(yībān)知識(shí)和操作技巧第八十四頁，共一百九十四頁。第八十五頁，共一百九十四頁。造影(zàoyǐng)導(dǎo)管的幾個(gè)相關(guān)概念造影(zàoyǐng)導(dǎo)管：是用來將造影劑注入冠狀動(dòng)脈中的多層塑料管子。因造影劑不透X-ray,故而在X-ray下可視外徑（F):6F=2mm內(nèi)徑（Inch):1Inch=2.54m流速（ml/sec)長(zhǎng)度（cm)注射壓（psi):1atm=15psi第八十六頁，共一百九十四頁。造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)的結(jié)構(gòu)套管連接末端-連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器抗扭力(niǔlì)段 -靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力管身 -導(dǎo)管的主體部分頭部近端 -用以支持造影導(dǎo)管的插入頭部遠(yuǎn)端 -造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端側(cè)孔 -使造影劑成團(tuán)狀顯影效果， 提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射造影劑時(shí)第八十七頁，共一百九十四頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)結(jié)構(gòu)Hub套管連接(liánjiē)末端StrainRelief抗扭力(niǔlì)段Body管身ProximalTip頭部近端DistalTip頭部遠(yuǎn)端第八十八頁，共一百九十四頁。BriteTipTM16stainlesssteelwirebraids不銹鋼絲編織(biānzhī)ThePTFEinnerlinerlayerisappliedMulti-segmentsTheNyloncoating尼龍(nílóng)外層第八十九頁，共一百九十四頁。鋼絲(ɡānɡsī)編織（以cordis為例）編織鋼絲約61微米，（主要增強(qiáng)其耐久力，強(qiáng)度，抗折能力等）

每1/4英寸的部分有12個(gè)Crossovers鋼絲編織（提供最佳的扭控能力)Cordis導(dǎo)管在距離頭端約1英寸部分沒有(méiyǒu)鋼絲編織，(減少頭端硬度，增強(qiáng)其無創(chuàng)性）第九十頁，共一百九十四頁。如何評(píng)價(jià)(píngjià)導(dǎo)管的性能扭控能力抗折能力柔順性推送力造影時(shí)穩(wěn)定性顯影效果對(duì)血管(xuèguǎn)損傷及安全性高流量形狀記憶能力第九十一頁，共一百九十四頁。造影(zàoyǐng)導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管；Sones導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)；第九十二頁，共一百九十四頁。Judkins造影(zàoyǐng)導(dǎo)管第九十三頁，共一百九十四頁。Amplatz造影(zàoyǐng)導(dǎo)管左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其(yóuqí)是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管第九十四頁，共一百九十四頁。Sones造影(zàoyǐng)導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。第九十五頁，共一百九十四頁。豬尾巴(wěiba)導(dǎo)管在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管(dǎoguǎn)行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。第九十六頁，共一百九十四頁。多功能導(dǎo)管(dǎoguǎn)

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此(yīncǐ)在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。第九十七頁，共一百九十四頁。內(nèi)乳動(dòng)脈(dòngmài)導(dǎo)管

內(nèi)乳動(dòng)脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用(zhuānyòng)的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。第九十八頁，共一百九十四頁。左冠脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)一般知識(shí)和操作JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)已塑形的彎度兩個(gè)彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號(hào)(3.5,4.0,5.0,6.0)JL形狀型號(hào)的選擇取決于升主動(dòng)脈弓的長(zhǎng)度和寬度(比較瘦小或升主動(dòng)脈供窄的人：JL3.5；比較胖或是(huòshì)升主動(dòng)脈弓擴(kuò)張的人：JL5.0or6.0)JL4可使用于多數(shù)患者導(dǎo)管技術(shù)比較簡(jiǎn)單：導(dǎo)管頭端沿著升主動(dòng)脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（跨過主動(dòng)脈弓后不要急劇推進(jìn)即可）第九十九頁，共一百九十四頁。左冠脈造影(zàoyǐng)的操作過程第一百頁，共一百九十四頁。第一百零一頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影

一般情況，大多數(shù)左冠脈造影可選擇JL4；如果(rúguǒ)X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；第一百零二頁，共一百九十四頁。左冠造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)的正確選擇第一百零三頁，共一百九十四頁。如果左冠脈造影不能順利導(dǎo)管(dǎoguǎn)到位，可于局部適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管(dǎoguǎn)位置，多能順利到達(dá)。調(diào)整左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)時(shí)應(yīng)雙手同時(shí)協(xié)調(diào)動(dòng)作。即右手負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管(dǎoguǎn)，左手負(fù)責(zé)推拉導(dǎo)管(dǎoguǎn)，雙手動(dòng)作幅度不宜過大、過快，否則導(dǎo)管(dǎoguǎn)不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷

第一百零四頁，共一百九十四頁。左冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常

上述方法仍不能使導(dǎo)管順利到達(dá)LM開口，應(yīng)考慮左冠狀動(dòng)脈起源異常，應(yīng)反復(fù)(fǎnfù)回放左心室造影或者升主圖像以尋找左冠脈開口位置。如證實(shí)左冠狀動(dòng)脈開口起源異常，Judkins導(dǎo)管往往不能順利到位，此時(shí)可更換Amplats造影導(dǎo)管（AL-I，AL-II），一邊緩慢注射造影劑，一邊借助造影劑的顯影提示來移動(dòng)導(dǎo)管尖端位置，自升主動(dòng)脈根部逐漸向上，不斷沿升主動(dòng)脈壁旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，直至找到左冠脈開口。

第一百零五頁，共一百九十四頁。Amplatz造影(zàoyǐng)導(dǎo)管第一百零六頁，共一百九十四頁。第一百零七頁，共一百九十四頁。第一百零八頁，共一百九十四頁。第一百零九頁，共一百九十四頁。右冠脈造影(zàoyǐng)的一般知識(shí)和技巧右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù):將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45°至90°，則頭端將被向后拉伸2-3cm.JR頭端向前推進(jìn)2to4cm，在開口(kāikǒu)上方順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45°到90°,頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧

第一百一十頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈造影方法和導(dǎo)管(dǎoguǎn)選擇

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR4；當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；第二(dìèr)彎度的長(zhǎng)度決定其導(dǎo)管的形狀型號(hào)JR3.5,4.0,5,0.第一百一十一頁，共一百九十四頁。右冠脈造影(zàoyǐng)的操作第一百一十二頁，共一百九十四頁。于受身高、高血壓及主動(dòng)脈瓣病變的影響，升主動(dòng)脈較短、較細(xì)或較長(zhǎng)、較寬，這時(shí)可經(jīng)右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管于主動(dòng)脈竇用力“冒煙”，若發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈開口在導(dǎo)管尖端上方，需更換(gēnhuàn)小一號(hào)導(dǎo)管如JR3.5，若冠狀動(dòng)脈開口在導(dǎo)管尖端下方，需更換大一號(hào)導(dǎo)管如JR4.5，JR5.0

第一百一十三頁，共一百九十四頁。右冠造影(zàoyǐng)導(dǎo)管的選擇第一百一十四頁，共一百九十四頁。右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常

常規(guī)Judkins導(dǎo)管往往不能到位，此時(shí)可更換(gēnhuàn)Amplats造影導(dǎo)管如AR-I、AR-II、AL-I、AL-II等，多可以順利到位

第一百一十五頁，共一百九十四頁。Amplatz造影(zàoyǐng)導(dǎo)管第一百一十六頁，共一百九十四頁。第一百一十七頁，共一百九十四頁。第一百一十八頁，共一百九十四頁。第一百一十九頁，共一百九十四頁。第一百二十頁，共一百九十四頁。橋血管(xuèguǎn)造影第一百二十一頁，共一百九十四頁。大隱(dàyǐn)靜脈橋

多吻合(wěnhé)在升主動(dòng)脈前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，在X線透視下根據(jù)標(biāo)志血管橋的小銀夾或以升主動(dòng)脈造影為參考來尋找橋血管開口，也可沿升主動(dòng)脈前壁移動(dòng)導(dǎo)管尖端，邊少量注射造影劑邊尋找橋血管開口

第一百二十二頁，共一百九十四頁。第一百二十三頁，共一百九十四頁。乳內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)橋

乳內(nèi)動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈，胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近。可應(yīng)用Bypass導(dǎo)管或Judkins右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，也可應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈專用造影導(dǎo)管。在正位投照下，將導(dǎo)管連同J型導(dǎo)引鋼絲送至主動(dòng)脈弓的鎖骨下動(dòng)脈開口附近，將導(dǎo)引鋼絲撤至導(dǎo)管內(nèi)，同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其開口指向上方（指向左鎖骨下動(dòng)脈開口處），推送導(dǎo)引鋼絲常可順利進(jìn)入(jìnrù)鎖骨下動(dòng)脈，將鋼絲送至鎖骨下動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，導(dǎo)管沿鋼絲送至左鎖骨下動(dòng)脈中線附近，撤出導(dǎo)引鋼絲，邊注射造影劑邊輕柔回撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端始終指向足端，接近鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)折處時(shí)，“冒煙”可發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)動(dòng)脈

第一百二十四頁，共一百九十四頁。第一百二十五頁，共一百九十四頁。第一百二十六頁，共一百九十四頁。第一百二十七頁，共一百九十四頁。Amplazter導(dǎo)管的基本(jīběn)用法彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向(fāngxiàng)AL導(dǎo)管的形狀型號(hào)取決于彎度的直徑大小(AL1,2,3）在一般Judkin導(dǎo)管不能到位下，多數(shù)成人AL可達(dá)到滿意的使用效果

其水平頭端容易指向冠脈開口處AL導(dǎo)管比普通JL導(dǎo)管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生

第一百二十八頁，共一百九十四頁。第一百二十九頁，共一百九十四頁。進(jìn)入(jìnrù)冠脈的方法一般Amplater導(dǎo)管操縱性均較差，動(dòng)作一定要緩慢和輕柔，多由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生(yīshēng)完成導(dǎo)管形態(tài)分為管尖下垂形和上挑形第一百三十頁，共一百九十四頁。第一百三十一頁，共一百九十四頁。第一百三十二頁，共一百九十四頁。第一百三十三頁，共一百九十四頁。Amplats導(dǎo)管(dǎoguǎn)的撤出

造影結(jié)束后如果(rúguǒ)忽視導(dǎo)管特點(diǎn)輕易拔出，極易造影冠脈開口的撕裂當(dāng)Amplats導(dǎo)管的底彎部位于冠狀動(dòng)脈開口水平線上方時(shí)，可直接撤出導(dǎo)管結(jié)束造影

當(dāng)Amplats導(dǎo)管底彎部在冠狀動(dòng)脈開口水平線下方時(shí)，切忌直接撤出導(dǎo)管，而應(yīng)向內(nèi)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管尖端后退，離開冠狀動(dòng)脈開口，再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖端，使之完全偏離冠狀動(dòng)脈開口，最后撤出導(dǎo)管，避免損傷冠狀動(dòng)脈開口

第一百三十四頁，共一百九十四頁。第一百三十五頁，共一百九十四頁。第一百三十六頁，共一百九十四頁。第一百三十七頁，共一百九十四頁。特殊類型(lèixíng)病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；第一百三十八頁，共一百九十四頁。心肌(xīnjī)橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)節(jié)段受心肌壓迫。第一百三十九頁，共一百九十四頁。心肌(xīnjī)橋收縮期舒張(shūzhāng)期第一百四十頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤樣擴(kuò)張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因(yuányīn)為先天性或動(dòng)脈粥樣硬化。第一百四十一頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤樣擴(kuò)張第一百四十二頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤第一百四十三頁，共一百九十四頁。冠脈痙攣(jìnɡluán)

(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)血管節(jié)段無病變。第一百四十四頁，共一百九十四頁。處理(chǔlǐ)冠脈內(nèi)可給予少量硝酸甘油拔出(báchū)導(dǎo)管等待片刻再造影竇內(nèi)造影第一百四十五頁，共一百九十四頁。冠脈痙攣(jìnɡluán)硝酸甘油注射(zhùshè)前硝酸甘油注射(zhùshè)后第一百四十六頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)(shǎoshù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第一百四十七頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘺一般無需處理分流量較大應(yīng)行右心導(dǎo)管術(shù)觀察肺動(dòng)脈壓力，如果肺動(dòng)脈壓力升高明顯(míngxiǎn)則需處理內(nèi)科采取彈簧圈植入術(shù)外科為瘺道結(jié)扎第一百四十八頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)瘺

左前降支→肺動(dòng)脈第一百四十九頁，共一百九十四頁。冠脈內(nèi)血栓(xuèshuān)

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。第一百五十頁，共一百九十四頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)血栓第一百五十一頁，共一百九十四頁。側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管(xuèguǎn)遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。一般側(cè)支循環(huán)多在閉塞后三個(gè)月形成，據(jù)此可以判斷病變閉塞時(shí)間及介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度第一百五十二頁，共一百九十四頁。側(cè)枝(cèzhī):右冠脈→左前降支第一百五十三頁，共一百九十四頁。側(cè)枝:回旋(huíxuán)支→右冠狀動(dòng)脈第一百五十四頁，共一百九十四頁。側(cè)枝(cèzhī):左前降支→右冠狀動(dòng)脈第一百五十五頁，共一百九十四頁。撓動(dòng)脈(dòngmài)造影方法和操作技巧盡量減少操作步驟，避免頻繁刺激撓動(dòng)脈以免痙攣輸送導(dǎo)絲導(dǎo)管(dǎoguǎn)時(shí)盡量采用正位或者左斜位，使升主降主分開導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入升主時(shí)可囑患者吸氣左冠脈導(dǎo)管需要旋轉(zhuǎn)180度才能到達(dá)LM使用4F導(dǎo)管可以減少撓動(dòng)脈痙攣第一百五十六頁，共一百九十四頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)選擇1、造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)：4F、5F；Judkins,voda,amplatz,多用途2、指引導(dǎo)管：5F，6F,7F；A：常規(guī)導(dǎo)管：Judkins,voda,amplatz,XB,XB-LAD,EBU,多用途B:橈動(dòng)脈導(dǎo)管：Muta,Radial_Flex,KimnyFajadet’sJFleftandright第一百五十七頁，共一百九十四頁。第一百五十八頁，共一百九十四頁。第一百五十九頁，共一百九十四頁。第一百六十頁，共一百九十四頁。使用5F指引導(dǎo)管(dǎoguǎn)遇到的問題1、支撐力差：深插導(dǎo)管2、導(dǎo)管軟、易折：用0.035導(dǎo)絲操作3、如需回撤支架(zhījià)：現(xiàn)代支架(zhījià)沒問題4、4mm支架：新一代支架多數(shù)可以5、分叉病變：Nokissingballoonpossble6、支架運(yùn)動(dòng)：植入時(shí)暫停呼吸7、Venturi效應(yīng)：緩慢回抽球囊和器械8、鈣化病變：旋磨不匹配9、IVUS:有與5F導(dǎo)管相匹配的超聲導(dǎo)管第一百六十一頁，共一百九十四頁。特殊患者(huànzhě)的冠脈造影心功能不全患者的冠脈造影(zàoyǐng)檢查左主干血管病變的造影檢查

血運(yùn)重建術(shù)（CABG）后的冠狀動(dòng)脈造影

腎功能不全患者造影檢查第一百六十二頁，共一百九十四頁。總的原則(yuánzé)患者情況：除非為了挽救生命，盡量在臨床狀況穩(wěn)定的時(shí)候進(jìn)行冠脈造影醫(yī)生：一定(yīdìng)要選擇有豐富臨床和導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作助手：要求是比較熟練的助手（包括護(hù)士）第一百六十三頁，共一百九十四頁。心功能不全患者的冠脈造影(zàoyǐng)檢查大部分心功能不全患者在心衰控制穩(wěn)定期，是可以接受冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)檢查或治療的，這對(duì)了解病情改善心功能狀況具有重要意義

第一百六十四頁，共一百九十四頁。適應(yīng)癥

臨床懷疑由冠脈缺血造成心功能不全的，擬進(jìn)一步介入(jièrù)或者外科血運(yùn)重建的準(zhǔn)備進(jìn)行心臟（非冠脈）手術(shù)，臨床情況尚穩(wěn)定，同時(shí)具有冠心病危險(xiǎn)因素的第一百六十五頁，共一百九十四頁。禁忌(jìnjì)者已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者

無客觀依據(jù)證明心肌缺血或心肌梗塞不準(zhǔn)備進(jìn)行(jìnxíng)血運(yùn)重建術(shù)、瓣膜手術(shù)和心臟移植

第一百六十六頁，共一百九十四頁。操作(cāozuò)應(yīng)由一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生來完成檢查

盡量減少造影劑用量，尤對(duì)EF<40％患者，以避免加重心臟負(fù)荷左心室造影(zàoyǐng)應(yīng)以左室舒張末壓為標(biāo)準(zhǔn)：>30mmHg者，禁行心室造影，20～30mmHg之間者，酌情進(jìn)行，但應(yīng)減少造影劑用量，減低高壓注射器的注射流量和流速，同時(shí)于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左室舒張末壓盡量減少體位：左冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)以正位＋頭、足20。投照即可；

右冠狀動(dòng)脈造影采用LAO45。投照，可充分顯示右冠狀動(dòng)脈開口、體部及遠(yuǎn)端血管病變情況，但對(duì)遠(yuǎn)端分支血管病變可能會(huì)有部分重疊，若遇此種情況，適當(dāng)加些頭、足位，可清楚顯示遠(yuǎn)端分支病變第一百六十七頁，共一百九十四頁。左主干血管病變的造影(zàoyǐng)檢查

術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)患者冠脈情況應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生完成；導(dǎo)管操作時(shí)切記輕柔；

將造影導(dǎo)管深置入主動(dòng)脈竇內(nèi)，于竇內(nèi)先行“冒煙”，在X線透視下通過造影劑顯影來觀察左主干病變情況，然后輕柔后撤導(dǎo)管使其彈至左冠脈開口,同時(shí)注意壓力曲線。注意：防止(fángzhǐ)導(dǎo)管進(jìn)入過深，阻斷血流或使開口部斑塊脫落。采用正位＋頭、足20。體位投照，可使左主干清楚顯示。由于主干病變的特殊性，建議盡量少用體位第一百六十八頁，共一百九十四頁。第一百六十九頁，共一百九十四頁。血運(yùn)重建術(shù)（CABG）后的冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影

CABG后出現(xiàn)明確的新的心肌缺血的證據(jù)(zhèngjù)者臨床一般狀況穩(wěn)定者注意患者心功能情況操作（略）第一百七十頁，共一百九十四頁。腎功能不全患者(huànzhě)造影檢查對(duì)于尿毒癥已經(jīng)透析而心功能好的患者，按照正?；颊叩墓诿}造影，術(shù)后注意繼續(xù)透析即可對(duì)于尿毒癥已經(jīng)透析而心功能差的患者，減少(jiǎnshǎo)投照體位和造影劑用量，操作等同心衰患者，術(shù)后繼續(xù)透析第一百七十一頁，共一百九十四頁。腎功能不全患者造影(zàoyǐng)檢查慢性腎功能不全和腎臟移植后患者：盡量選擇影響腎功能比較(bǐjiào)小的造影劑，如威視派克等，減少體位和造影劑用量（《300ml），如冠脈有病變建議分次處理，同時(shí)注意術(shù)后腎功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎臟藥物的應(yīng)用第一百七十二頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥

心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動(dòng)脈(dòngmài)壓異常時(shí)推注造影劑；心動(dòng)過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器；第一百七十三頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）：由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP。預(yù)防(yùfáng)：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過深。第一百七十四頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥

栓塞：常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時(shí)間(shíjiān)過長(zhǎng)血栓形成。

第一百七十五頁，共一百九十四頁。氣拴不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥處理1：少量氣體可觀察患者有無癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導(dǎo)下從主動(dòng)脈或者(huòzhě)股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血注入冠脈；極大量氣體應(yīng)立即深叉造影導(dǎo)管抽吸冠脈內(nèi)血液和氣體后重復(fù)上面操作處理2：對(duì)證處理，如植入臨時(shí)起搏，應(yīng)用血管活性藥物等等第一百七十六頁，共一百九十四頁。血栓(xuèshuān)處理1：觀察患者病情(bìngqíng)變化，補(bǔ)充肝素；應(yīng)用欣維寧藥物；必要時(shí)冠脈內(nèi)溶拴處理2：密切觀察患者一般臨床狀況，對(duì)證處理第一百七十七頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥

死亡：發(fā)生率1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變?cè)斐纱竺娣e急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)或室顫。預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測(cè)壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝甘。第一百七十八頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥造影劑反應(yīng)：皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克(xiūkè)、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克(xiūkè)抗休克(xiūkè)治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測(cè)。必要時(shí)加快輸液速度。第一百七十九頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時(shí)間足夠長(zhǎng)；穿刺時(shí)穿通動(dòng)靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動(dòng)1224小時(shí)；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時(shí)注意觸摸搏動(dòng)、在超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，在超聲下徒手(túshǒu)壓迫瘤蒂1小時(shí)以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。第一百八十頁，共一百九十四頁。冠脈造影(zàoyǐng)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥：術(shù)后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴(yán)重者可死亡）；導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。防治(fángzhì)：壓迫準(zhǔn)確、適度；操作輕柔細(xì)致；注重?zé)o菌操作，必要時(shí)使用抗生素。第一百八十一頁，共一百九十四頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管(dǎoguǎn)的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用(zuòyòng)，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對(duì)后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以及注射造影劑等作用(zuòyòng)。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。第一百八十二頁，共一百九十四頁。介入治療(zhìliáo)時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）柔軟的同軸段（傳送區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）牢固(láogù)的扭控段（推送區(qū)）三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材