2022年醫(yī)學(xué)專題-冠心病

冠心病五通橋區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院柏萍第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。全名：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起(yǐnqǐ)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。病因(bìngyīn)

年齡冠心病的發(fā)病率隨年齡增加而增加。性別

男性較多見，男女發(fā)病率的比例約為2∶1。因?yàn)榇萍に赜锌箘?dòng)脈粥樣硬化作用，故女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率迅速增加。家族史

有冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥家族史者，冠心病的發(fā)病率增加。個(gè)體類型

A型性格者(爭(zhēng)強(qiáng)好勝、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng))有較高的冠心病患病率，精神過度緊張者也易患病?？赡芘c體內(nèi)(tǐnèi)兒茶酚胺類物質(zhì)濃度長(zhǎng)期過高有關(guān)。第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。病因(bìngyīn)吸煙吸煙者血中一氧化碳血紅蛋白增高，煙中尼古丁收縮血管，以致動(dòng)脈壁缺氧而造成動(dòng)脈損傷。高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素(yīnsù)。高血壓病人患冠心病者是血壓正常者的4倍增生，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。高脂血癥

高膽固醇血癥是冠心病的重要危險(xiǎn)因素高膽固醇血癥(總膽固醇>6.76mmol/L低密度脂蛋白膽固醇>4.42mmol/L)者較正常者(總膽固醇<5.2mmol/L)冠心病的危險(xiǎn)性增加5倍。第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。病因(bìngyīn)糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性比正常人高2倍；女性糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性比男性患者高3倍且易發(fā)生心力衰竭、卒中和死亡高血糖時(shí)血中糖基化的低密度脂蛋白增高使經(jīng)低密度脂蛋白受體途徑的降解代謝受抑制；同時(shí)高血糖也使血管內(nèi)膜受損，加之糖尿病常伴脂質(zhì)代謝異常(yìcháng)，故糖尿病者易患冠心病。肥胖和運(yùn)動(dòng)量過少①標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②體重指數(shù)=體重(kg)/(身高m)2。超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%或體重指數(shù)>24者稱肥胖癥。肥胖雖不如高血壓、高脂血癥、糖尿病那么重要，但肥胖可通過促進(jìn)這三項(xiàng)因素的發(fā)生發(fā)展而間接影響冠心病。運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)和改善血管內(nèi)皮功能，促使已患冠心病患者其冠脈側(cè)支循環(huán)的建立，運(yùn)動(dòng)量少易致肥胖，因此應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到治療肥胖癥的緊迫性和增加運(yùn)動(dòng)量的重要性第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。其他(qítā)病因1、飲酒：長(zhǎng)期大量飲高度白酒對(duì)心臟、血管、肝臟等臟器的功能有損傷作用，可招致酒精(jiǔjīng)性心肌病、肝硬化、高血壓的發(fā)生；而適量飲低度數(shù)的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危險(xiǎn)性，因?yàn)轱嬀瓶墒垢呙芏戎鞍诐舛仍龈摺?、口服避孕藥：長(zhǎng)期口服避孕藥可使血壓升高、血脂增高糖耐量異常，同時(shí)改變凝血機(jī)制增加血栓形成機(jī)會(huì)。3、飲食習(xí)慣：進(jìn)食高熱量高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、高糖飲食易患冠心病第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。病型診斷(zhěnduàn)原發(fā)性心臟驟停指由于心電不穩(wěn)定引起的原發(fā)性心臟驟停原發(fā)性心臟驟停多數(shù)為室顫，復(fù)蘇失敗可致猝死。以往的冠心病的診斷可有可無，若發(fā)生猝死時(shí)無目睹者，則診斷是臆測(cè)性的。心絞痛1、勞力型心絞痛：指由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的短暫的胸痛發(fā)作，休息或含硝酸甘油可以迅速緩解。勞力型心絞痛又分為3種類型：A.初發(fā)勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程在1個(gè)月以內(nèi)。B.穩(wěn)定勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。C.惡化勞力型心絞痛：指同等程度勞力所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。2、自發(fā)型心絞痛：其特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞力型心絞痛相比，這種疼痛(téngtòng)一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重且不易為硝酸甘油所緩解。無酶的特征性變化。心電圖常出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變自發(fā)型心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞力型心絞痛合并存在。某些自發(fā)型心絞痛患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性ST段抬高，稱變異性心絞痛。

第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。病型診斷(zhěnduàn)心肌梗死1、急性心肌梗死：其臨床診斷常根據(jù)病史心電圖和血清酶的變化而作出A.病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要為其他系統(tǒng)的癥狀例如表現(xiàn)為牙痛或右肋下疼痛等B.心電圖：其肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或Qs波以及持續(xù)1天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性的變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷另一些病例心電圖學(xué)為不肯定性改變包括：靜止的損傷電流T波對(duì)稱性倒置、單次心電圖記錄中有一病理性Q波、傳導(dǎo)障礙。C.血清酶：肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間有密切聯(lián)系。心臟特異性同工酶(CPK-MB)的升高亦認(rèn)為是肯定性變化。不肯定性改變?yōu)殚_始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得(qǔdé)酶活力的曲線。D.肯定的急性心肌梗死：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死病史可典型或不典型。E.可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24h以上伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖的改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。2、陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。病型診斷(zhěnduàn)缺血性心臟病中的心力衰竭缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者(排除其他原因)缺血性心臟病的診斷乃屬推測(cè)性。心律失常心律失?？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。在這種情況下除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷也是推測(cè)性的。梗死前心絞痛和中間型冠狀動(dòng)脈綜合征這兩個(gè)名稱不包括(bāokuò)在本文內(nèi)。因?yàn)楦鶕?jù)本組的意見前者的診斷是回憶診斷，僅在少數(shù)病例得到證實(shí)；而后一診斷的所有病例可歸屬于本報(bào)告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。并發(fā)癥心臟性猝死心臟性猝死由冠心病引起最多，占3/4以上在所有(suǒyǒu)冠心病死亡者中50%～70%為猝死。美國(guó)Lown報(bào)告的流行病學(xué)資料顯示，每年心臟性猝死者40萬，平均每分鐘即有1例

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生心臟性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平時(shí)無任何癥狀，猝死為首發(fā)的臨床表現(xiàn)約占冠心病猝死的20%左右。在國(guó)內(nèi)一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明顯高于南方。心律失常心律失?？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀?？梢猿霈F(xiàn)各種快速和緩慢性心律失常。但臨床多見的冠心病心律失常主要有期前收縮(房性和室性)、心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速及傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。心力衰竭主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄造成的心肌血供長(zhǎng)期不足、心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮產(chǎn)生散在的或彌漫性心肌纖維化以及心室發(fā)生重構(gòu)所致?；颊叽蠖嘤行募」Ｋ?xīnjīɡěnɡsǐ)病史或心絞痛史，逐漸發(fā)生心力衰竭，大多先發(fā)生左室衰竭然后繼以右心衰，為全心衰出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。缺血性心肌病指由冠心病引起的急性(可逆)的或慢性的心肌缺血造成心肌損害，表現(xiàn)為心室收縮期或舒張期功能失常。常由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄造成的散在或彌漫性心肌纖維化所引起。二尖瓣脫垂

二尖瓣脫垂綜合征在冠心病中的發(fā)病率中較高。理化分析76例，14例(18.4%)臨床有此綜合征。主要由于供應(yīng)前外乳頭肌或后內(nèi)乳頭肌的動(dòng)脈狹窄后，產(chǎn)生前外或后內(nèi)乳頭肌供血不足及收縮無能引起。第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)

1、無癥狀性冠心病

2、勞累(láolèi)性心絞痛：常在運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量時(shí)，發(fā)生心前區(qū)疼痛而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。①初發(fā)型心絞痛：亦稱新近發(fā)生心絞痛即在最近1個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生勞累性心絞痛；也包括有穩(wěn)定型心絞痛者，已數(shù)月不發(fā)作心前區(qū)疼痛現(xiàn)再次發(fā)作時(shí)間未到1個(gè)月②穩(wěn)定型心絞痛：反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛，且性質(zhì)無明顯變化，歷時(shí)1～3個(gè)月心絞痛的頻率、程度時(shí)限以及誘發(fā)疼痛的勞累程度無明顯變化，且對(duì)硝酸甘油有明顯反應(yīng)。③惡化型心絞痛：亦稱增劇型心絞痛即原為穩(wěn)定型心絞痛在最近3個(gè)月內(nèi)心絞痛程度和發(fā)作頻率增加、疼痛時(shí)間延長(zhǎng)以及誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，常在低心肌耗氧量時(shí)引起心絞痛提示病情進(jìn)行性惡化。

3、自發(fā)性心絞痛心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重和時(shí)間較長(zhǎng)，且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解。心電圖常出現(xiàn)一過性ST-T波改變，但不伴血清酶變化①臥位型心絞痛：常在半夜熟睡時(shí)發(fā)生，可能因做夢(mèng)、夜間血壓波動(dòng)或平臥位使靜脈回流增加，引起心功能不全，致使冠脈灌注不足和心肌耗氧量增加。嚴(yán)重者可發(fā)展為心肌梗死或心性猝死

②變異型心絞痛：通常在晝夜的某一固定時(shí)間自發(fā)性發(fā)作心前區(qū)疼痛

第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5、混合性心絞痛6、心肌梗死型冠心病在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)伴有心電圖改變，如伴血清酶再度增高，則可能為急性心肌梗死擴(kuò)展如無新的血清酶變化，其中某些病例可診斷為梗死后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛。其他方面的診斷方法有助于建立確切診斷。心梗急性期抬高的ST段迅速明顯下降或恢復(fù)期病理性Q波自行消退，提示梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈再通，在心室功能受損較小。相反，急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死區(qū)室壁活動(dòng)嚴(yán)重異?；蚬Ｋ绤^(qū)膨出室壁瘤形成。7、心力衰竭和心律失常型冠心病又稱心肌硬化型冠心病。8、猝死型冠心病

猝死型冠心病好發(fā)于冬季，患者年齡一般不大，可在多種場(chǎng)合突然發(fā)病。半數(shù)患者生前無癥狀，大多數(shù)病人(bìngrén)發(fā)病前無前驅(qū)癥狀部分病人有心肌梗死的先兆癥狀.第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。治療治療原則增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌減低病死率。治療方法

一、藥物治療1、硝酸酯類制劑：其有擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈血管的作用減低心臟的前、后負(fù)荷降低心肌耗氧量；同時(shí)使心肌血液重分配有利于缺血區(qū)心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等2、β受體阻滯藥：可阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓，故而達(dá)到明顯減少心肌耗氧量；此藥還可增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，改善心肌代謝，抑制血小板功能等，故是各型心絞痛心肌梗死等患者的常用藥物。同時(shí)β受體阻滯藥是目前唯一比較肯定的急性心肌梗死作為二級(jí)預(yù)防的藥物，已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率猝死率與再梗死發(fā)生率均降低。3、鈣拮抗藥：通過非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯電壓敏感的L型鈣通道，使鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的慢通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即減少鈣的內(nèi)流抑制鈣通過心肌和平滑肌膜，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率(xiàolǜ)；減輕心室負(fù)荷；直接對(duì)缺血心肌起保護(hù)作用同時(shí)此藥可增加缺血區(qū)心肌供血、抑制血小板聚集促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮的產(chǎn)生及釋放等多種藥理作用。是目前臨床上治療冠心病的重要藥物。4、調(diào)脂藥、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機(jī)制方面著手，達(dá)到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加。5、其他冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如雙密達(dá)莫、嗎多明、尼可地爾等

二、介入治療

第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)冠心病要牢記3招第一招：了解易患因素。男性在40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等，冠心病家族遺傳也是冠心病的危險(xiǎn)因素。因此，這些人群定期體檢是很重要的，并且要預(yù)防高血壓、血脂異常和糖尿病的發(fā)生。一旦患有高血壓、血脂異常和糖尿病，除重視危險(xiǎn)因素干預(yù)外，更要積極控制好血壓、血脂和血糖。

第二招：糾正9個(gè)危險(xiǎn)因素。冠心病9個(gè)容易并可能被糾正的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、每日攝入的水果和蔬菜減少、大量飲酒和社會(huì)心理因素。

第三招：改善生活方式。生活方式的改善，即減少膽固醇的攝入和控制吸煙等，從而降低了發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。在我國(guó)，隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的不合理、吸煙等易患因素的影響(yǐngxiǎng)，使冠心病的發(fā)病率和殘廢率呈逐年上升的趨勢(shì)。第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。飲食原