醫(yī)療機構配置乙類大型醫(yī)用設備

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)附件1醫(yī)療機構配置乙類大型醫(yī)用設備申請表設備名稱： 醫(yī)療機構名稱： 填報日期： 四川省衛(wèi)生廳制填表說明凡申請裝備乙類大型醫(yī)用設備的醫(yī)療機構，均應如實填報本表，不得空欄?！叭站T診人次”和“年手術人次”均為申請時的上一年度數(shù)據(jù)?！爸饕阅芎陀猛尽睉敿毞从吃撛O備可應用于哪些臨床學科、具體效用。“資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為多方，請分別注明各種來源所占比例?！安僮魅藛T資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊機構為申請醫(yī)療機構的工作人員情況，不含院外、外聘專家。需提供操作人員相關資質(zhì)證書復印件。本表一式三份，由醫(yī)療機構、市（州）衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生廳各存一份。大型醫(yī)用設備配置申請表一、基本情況醫(yī)療機構全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細地址：醫(yī)療機構等級：衛(wèi)生技術人員數(shù)：年日均門急診人次：年手術人次：編制床位數(shù)：二、申請設備情況：設備名稱（包括英文）：主要性能和用途（可另附頁）：擬裝備機型：資金來源：三、與此設備相關（科室）情況：相關科室名稱：相關科室工作量：主要輔助設備名稱及數(shù)量：四、操作人員資質(zhì)情況姓名教育程度專業(yè)職稱資格名稱證書編號五、可行性論證報告（在附件中錄入）醫(yī)療機構簽章負責人簽名單位公章年月日市（州）衛(wèi)生局意見負責人簽名單位公章年月日省衛(wèi)生廳意見負責人簽名單位公章年月日大型醫(yī)用設備配置論證報告（可續(xù)頁）1．申請配置的必要性和依據(jù)（1）醫(yī)療機構基本情況分析（包括醫(yī)療機構地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營狀況和財務狀況、學科建設規(guī)劃等）（2）當?shù)蒯t(yī)療服務需求分析（包括醫(yī)療機構所在地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、人群健康狀況和疾病譜、人群對該設備的醫(yī)療服務需求、社會效益）2．申請購買該類設備的技術發(fā)展前景（技術的先進性、可靠性、質(zhì)量安全性）3．該設備的預期使用情況及對臨床、科研工作的作用4．人員資質(zhì)情況（使用大型醫(yī)用設備的醫(yī)師、操作人員和工程技術人員培訓和持證情況）5．購置總投資、經(jīng)費的來源和籌措計劃6．經(jīng)濟效益分析：（1）使用年限：年（2）每周使用機時：樣品數(shù):人次數(shù):（3）收費標準：元（4）年經(jīng)濟收入：萬元（5）年折舊費用:萬元（6）年維修、消耗費用估計：萬元（7）科室直接人員費用萬元（8）醫(yī)院相關管理費用萬元（9）年收支結余率%（10）成本回收期:年（11）計劃啟用日期：7．配套條件說明:房屋、水電等條件有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求有無排污放射等問題解決措施其它8．維修和保養(yǎng)條件附件2：乙類大型醫(yī)用設備信息登記表序號市/地/州醫(yī)療機構全稱地址衛(wèi)生技術人員數(shù)床位數(shù)年門急診量所有制形式醫(yī)院等級醫(yī)療機構性質(zhì)設備

名稱設備型號生產(chǎn)

廠家購置金額(萬元)資金來源出廠時間配置時間設備性質(zhì)12345填表人：填表日期：蓋章：填表說明：1、本表包括省內(nèi)的所有乙類大型醫(yī)用設備2、序號：請以市、州為單位，依次編號。3、醫(yī)療機構全稱：請按《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的名稱規(guī)范填寫。4、衛(wèi)生技術人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術人員。5、床位數(shù)：請按當?shù)匦l(wèi)生行政部門核準的編制床位數(shù)。6、年門急診量：以上年度年底為準。7、所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4類。8、醫(yī)院等級：醫(yī)療機構如參加了醫(yī)院等級評審，請注明醫(yī)院等級，如三級甲等、三級乙等。9、醫(yī)療機構性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健機構、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。10、設備名稱：請按設備規(guī)范名稱填寫，不得以英文縮寫代替。11、購置金額：以發(fā)票記錄為準，以萬元人民幣為單位，如果設備為捐贈、租賃或合作經(jīng)營，該項不填。12、資金來源：分為（1）完全財政撥款、（2）部分財政撥款、（3）自籌（包括國內(nèi)銀行貸款）、（4）捐贈、（5）國外貸款、

（6）租賃、（7）合作經(jīng)營、（8）其他等八種形式，如果資金來源為多方，請以占比例最大的來源為準填寫，并注明具體比例。13、出廠時間：指具體生產(chǎn)時間，到年即可。14、配置時間：請按到貨時間填寫，到年即可。15、設備性質(zhì)：指醫(yī)療機構配置時，設備為新設備或二手設備。附件3醫(yī)療機構更新乙類大型醫(yī)用設備申請表設備名稱： 醫(yī)療機構名稱：填報日期： 填表說明凡申請更新甲類大型醫(yī)用設備的醫(yī)療機構，均應如實填報本表，不得空欄。“日均門診人次”和“年手術人次”均為申請更新時的上一年度數(shù)據(jù)。“配置許可證號”指衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設備配置許可證編號。同時，將乙類大型醫(yī)用設備配置許可證復印件附后。“出廠時間”指具體生產(chǎn)時間。“配置時間”指設備具體到貨時間。“使用情況”應具體說明該設備配置以來的年均診療人次，年均開機天數(shù)和故障天數(shù)等情況?！案吕碛伞睉唧w說明更新設備的理由，包括設備使用情況、臨床、科研工作和學科建設等情況。“對擬更新設備的處理意見”應具體說明如何處置更換下來的設備。本表一式三份，醫(yī)療機構、市（州）衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生廳各存一份。大型醫(yī)用設備更新申請表一、基本情況醫(yī)療機構全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細地址：醫(yī)療機構等級：衛(wèi)生技術人員數(shù)：年日均門急診人次：年手術人次：編制床位數(shù)：二、更新設備情況：設備名稱：配置許可證號：出廠時間：配置時間：規(guī)格型號：年開機天數(shù)：年故障停機天數(shù)：年檢查人數(shù)：舊機處理意見：人員培訓及取得證書情況：三、資金來源（說明各種資金籌集的具體情況）：四、更新理由：（可另外附加頁）五、擬新裝備設備型號及有關情況：醫(yī)療機構簽章負責人簽名單位公章年月日市（州）衛(wèi)生局意見負責人簽名單位公章年月日省衛(wèi)生廳意見負責人簽名單位公章年月日四川省乙類大型醫(yī)用設備配置審批流程圖審批流程審批流程時限要求衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委核準配置規(guī)劃省衛(wèi)生廳會同省級有關部門下達配置指標省衛(wèi)生廳會同省級有關部門下達配置指標60個工作日醫(yī)療機構60個工作日醫(yī)療機構市級衛(wèi)生行政部門申請材料不符合要求省衛(wèi)生廳受理配置申請省衛(wèi)生廳受理配置申請申請材料符合要求省衛(wèi)生廳組織專家論證評審省衛(wèi)生廳組織專家論證評審審核后報廳領導審定審核后報廳領導審定省衛(wèi)生廳對配置申請做出是否同意的批復并轉達各醫(yī)療機構省衛(wèi)生廳對配置申請做出是否同意的批復并轉達各醫(yī)療機構四川省乙類大型醫(yī)用設備更新審批流程圖時限要求時限要求審批流程醫(yī)療機構醫(yī)療機構提交申請材料60個工作日市級衛(wèi)生行政部門60個工作日市級衛(wèi)生行政部門審核申請材料不符合要求省衛(wèi)生廳受理配置申請省衛(wèi)生廳受理配置申請申請材料符合要求省衛(wèi)生廳組織專家論證評審省