臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗知識點(diǎn)

臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗知識點(diǎn)臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗知識點(diǎn)臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗知識點(diǎn)xxx公司臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗知識點(diǎn)文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗知識點(diǎn)（一）粒細(xì)胞系統(tǒng)1.原始粒細(xì)胞（myeloblast）：10~18μm，胞體圓或類圓形，核占細(xì)胞的2/3以上，居中或略偏位，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀排列均勻，核仁2~5個、較小、清楚；胞漿量少，染天藍(lán)色，有透明感，無顆粒。2.早幼粒細(xì)胞（promyelocyte）：12~20μm，較原粒細(xì)胞大，核染色質(zhì)較原粒細(xì)胞粗糙，染色質(zhì)顆粒開始有聚集，核仁可見或消失；胞漿染淡藍(lán)色、藍(lán)色或深藍(lán)色，含大小不等、形態(tài)不一的紫紅色顆粒（即非特異性顆粒）。3.中幼粒細(xì)胞（myelocyte）①中性中幼粒（neutrophilicmyelocyte）：10~18μm，胞核橢圓形或一側(cè)開始扁平，可有凹陷，其凹陷處約占細(xì)胞的2/3~1/2，核染色質(zhì)聚集呈索塊狀，核仁隱約可見或消失；胞漿量多，染淡紅或少數(shù)區(qū)域略偏藍(lán)，含大小一致的紅色顆粒、即特異性顆粒（致少有一個區(qū)域）。②嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：15~20μm：核與中性中幼粒相似；胞漿內(nèi)充滿粗大而均勻、排列緊密的橘紅色特異性嗜酸性顆粒。③嗜堿性中幼粒（basphilic）：10~15μm，核圓形或橢圓形、但常常輪廓不清，核染色質(zhì)較模糊；胞漿內(nèi)及核上含有排列零亂、大小不等數(shù)量不多的紫黑色嗜堿性顆粒。4、晚幼粒細(xì)胞（metamyelocyte）①中性晚幼粒（neutropilicmetamyelocyte）：10~16μm，核明顯凹陷呈腎形，馬蹄形，半月形，但其核凹陷程度不超過假設(shè)直徑的一半，核染色質(zhì)粗糙，排列更緊密，無核仁；胞漿量多，淺紅色，充滿中性特異性顆粒。②嗜酸性晚幼粒（eosinophilicmetamyelocyte）：10~16μm，核形及結(jié)構(gòu)與中性晚幼粒相似；胞漿內(nèi)充滿橘紅色的、大小一致的嗜酸性特異性顆粒。③嗜堿性晚幼粒（basophilicmetamyelocyte）：10~14μm，核固縮呈腎形，輪廓模糊；胞漿內(nèi)及核上分布有少量嗜堿性非特異顆粒。5.桿狀核粒細(xì)胞（stabgranulocyte）①中性桿狀核粒細(xì)胞（neutrophilicstabgranulocyte）：10~15μm，核凹陷程度超過假設(shè)直徑的一半，核徑最窄處大于最寬處1/3以上，呈帶狀彎曲，核染色質(zhì)粗糙呈塊狀；胞漿充滿中性顆粒。②嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞（eosinophilicstabgranulocyte）：11~16μm，核與中性桿狀相似；漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒。③嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞（basophilicstabgranulocyte）：10~12μm，核呈模糊桿狀；胞漿內(nèi)及核上分布有少量嗜堿性顆粒。6.分葉核粒細(xì)胞（segmentedgranulocyte）①中性分葉核粒細(xì)胞（neutrophilicsegmentedgranulocyte）：10~14μm，核呈分葉狀，葉與葉之間有細(xì)絲相連或全斷開，常分2~5葉，核染色質(zhì)已濃集呈粗的小塊狀，染深紫紅色；胞漿豐富，內(nèi)含淡紅色均勻細(xì)小顆粒。②嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（（eosinophilicsegmentedgranulocyte）：11~16μm，核多分2葉，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)與中性分葉核相似；胞漿內(nèi)充滿粗大均勻一致的橘紅色嗜酸性顆粒。③嗜堿性分葉核粒細(xì)胞（basophilicsegmentedgranulocyte）：10~12μm，核可分3~4葉或分葉不明顯；胞漿分布有少量大小不等的紫黑色嗜堿性顆粒。（二）紅細(xì)胞系統(tǒng)①原始紅細(xì)胞（pronormoblast）：15~20μm，呈圓形或橢圓形，邊緣常呈鈍角狀或瘤狀突起，核呈圓形，居中或偏位，約占細(xì)胞體的4/5左右，核染色質(zhì)呈顆粒狀較原粒細(xì)胞粗而密集，核仁1~3個不等，且大小不一，形狀不規(guī)則，呈淺藍(lán)色或暗藍(lán)色；胞漿量少，染深藍(lán)色、不透明，有油畫藍(lán)感，無顆粒。②早幼紅細(xì)胞（earlynormoblast）：10~18μm，核圓形或橢圓形，約占細(xì)胞的2/3以上，核染色質(zhì)顆粒有濃集現(xiàn)象，較原紅細(xì)胞粗糙，核仁模糊或消失；胞漿量增多，染不透明藍(lán)色或深藍(lán)色，邊緣可見瘤狀突起。③中幼紅細(xì)胞（polychromaticnormoblast）：8~15μm，核圓形，約占細(xì)胞的1/2，核染色質(zhì)凝聚呈條索狀或塊狀，中間有明顯空隙，如壓碎餅干樣或打碎墨硯感，無核仁；胞漿量相對較多，漿內(nèi)由于已合成不等量的血紅蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。④晚幼紅細(xì)胞（orthochromaticnormoblast）：7~10μm，核圓形居中或偏位，占細(xì)胞的1/2以下，核染色質(zhì)致密聚集成結(jié)構(gòu)不清的紫黑色團(tuán)塊狀，無核仁；胞漿量較多，因已合成大量血紅蛋白，常染淺灰紅色或淺紅色。⑤網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte）：~μm,為晚幼紅細(xì)胞剛脫核而成，是尚未完全成熟的紅細(xì)胞，瑞氏染色為多嗜性紅細(xì)胞,用煌焦油藍(lán)活體染色后在細(xì)胞內(nèi)可見藍(lán)色細(xì)顆?；虺示€狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。⑥紅細(xì)胞（erythrocyte）：正常紅細(xì)胞平均為μm，呈雙面微凹之圓盤狀，中央較薄，染色淺，邊緣較厚，染色深，呈粉紅色，無核。（三）單核細(xì)胞系統(tǒng)①原始單核細(xì)胞（monoblast）：15~20μm，胞體圓形或橢圓形，核較大圓形或類圓形，核染色質(zhì)纖細(xì)，呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核仁1~3個；胞漿量較其它原始細(xì)胞豐富，灰藍(lán)色，不透明，邊緣不規(guī)則或有偽足狀突起。②幼稚單核細(xì)胞（promonocyte）：15~25μm，核圓形或不規(guī)則形，易見扭曲、凹陷、切跡等改變，核染色質(zhì)較原始單核細(xì)胞粗糙疏松，核仁可有可無；胞漿淺灰藍(lán)色，不透明，可見細(xì)小顆粒。③單核細(xì)胞（monocyte）：12~20μm，核形態(tài)常不規(guī)則，有腎形，馬蹄形，“S”形，分葉狀，筆架形等，核染色質(zhì)疏松呈絲網(wǎng)狀或條紋狀結(jié)構(gòu)，無核仁；胞漿量較多，染不透明的灰藍(lán)色，可見細(xì)小紅色顆粒。（四）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)1．原始淋巴細(xì)胞（lymphoblast）：10~18μm，胞體圓形或橢圓形，核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁1~2個；胞漿量少，呈淡藍(lán)色，透明，無顆粒。2．幼稚淋巴細(xì)胞（prolymphocyte）：10~16μm，核圓形或橢圓形，核染色質(zhì)仍較細(xì)致，核仁可有可無；胞漿量較少，淡藍(lán)色，偶見有少許紅色顆粒。3．淋巴細(xì)胞（lymphocyte）①大淋巴細(xì)胞：12~15μm，核圓形稍偏于一側(cè)，核染色質(zhì)排列緊密均勻，深紫紅色；胞漿量相對較多，染透明淡藍(lán)色，可有少量大小不等的紅色嗜天青顆粒。②小淋巴細(xì)胞：6~9μm，核相對較小，呈圓形，核染色質(zhì)緊密呈大塊狀，結(jié)構(gòu)不清楚，染深紫紅色；胞漿極少，似裸核樣，如可見則呈淡藍(lán)色，一般無顆粒。（五）漿細(xì)胞系統(tǒng)1.原始漿細(xì)胞（plasmablast）：14~18μm，胞體圓形或橢圓形，核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，居中或偏位，核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，染紫紅色，核仁2~5個；胞漿量多，染深藍(lán)色，不透明，無顆粒。2.幼稚漿細(xì)胞（proplasmacyte）：12~16μm，胞體多呈橢圓形，核圓形或橢圓形，占細(xì)胞的1/2，居中或偏位，核染色質(zhì)較原漿細(xì)胞粗糙緊密，開始聚集，染深紫紅色，核仁模糊或消失；胞漿量多，深藍(lán)色或紫藍(lán)色或呈藍(lán)色火焰狀，不透明，有時可有空泡及少數(shù)嗜天青顆粒。3.漿細(xì)胞（plasmacyte）：8~15μm，核明顯縮小，圓形，占細(xì)胞的1/3以下，偏于一側(cè)，核染色質(zhì)濃集成塊狀，常排列呈車輪狀，無核仁；胞漿量豐富，染藍(lán)色或紫藍(lán)色，不透明，有時有泡沫感，漿內(nèi)可含有小空泡及/或少量嗜天青顆粒，偶見胞漿中有較大的紅色或淡藍(lán)色透明的球狀物，稱Russell小體，是球蛋白聚集而成。（六）巨核細(xì)胞系統(tǒng)1．原始巨核細(xì)胞（megakaryoblast）：15~30μm，胞體圓形或不規(guī)則形，核大，呈圓形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較其他原始細(xì)胞粗，呈粗網(wǎng)狀或細(xì)條索狀結(jié)構(gòu)，染深紫紅色，核仁2~3個，淡藍(lán)色，不清晰，不規(guī)則；胞漿量較少，不均勻，不規(guī)則，染深藍(lán)色，無顆粒。2．幼稚巨核細(xì)胞（promegkaryocyte）：30~50μm，外形不規(guī)則，核亦不規(guī)則，有重疊，可扭轉(zhuǎn)呈腎形或分葉狀，核染色質(zhì)呈粗顆?；虼志W(wǎng)狀或局部濃集呈小塊狀，排列緊密，核仁可有可無；胞漿量增多，常有偽足狀突出，染藍(lán)色或淺藍(lán)色，在近核處出現(xiàn)或多或少的很細(xì)小紅色嗜天青顆粒。3．巨核細(xì)胞（megakarycyte）①顆粒型巨核細(xì)胞：40~70μm，可達(dá)100μm，外形不規(guī)則，核較大，形態(tài)不規(guī)則，多呈分葉狀，核染色質(zhì)較粗糙，排列緊密呈團(tuán)塊狀，紫紅色，無核仁；胞漿量豐富，染粉紅色，夾雜有藍(lán)色，內(nèi)含大量細(xì)小紅色顆粒，常聚集呈簇，但無血小板形成。②產(chǎn)板型巨核細(xì)胞：40~70μm，可達(dá)100μm，形態(tài)大致與顆粒型巨核細(xì)胞相似，唯有不同的一點(diǎn)是胞漿內(nèi)充滿細(xì)小的紅色顆粒及數(shù)量不等的血小板。③裸核型巨核細(xì)胞：是產(chǎn)板型巨核細(xì)胞的胞漿解體后，釋放出大量血小板，僅剩一個細(xì)胞核，稱之為裸核。4.血小板（platelet）：胞體很小，2~4μm，呈圓形、橢圓形，逗點(diǎn)狀，不規(guī)則形，中心部位有細(xì)小紫紅色顆粒，無細(xì)胞核，涂片上血小板常三五成群堆集出現(xiàn)。（七）其他細(xì)胞1．組織嗜細(xì)胞（tissuebasophiliccell）：又稱肥大細(xì)胞（mastcell），12~20μm，呈圓形，橢圓形，梭形，三角形等，核小，呈圓形或橢圓形，居中或偏位，核染色質(zhì)模糊，結(jié)構(gòu)不清；胞漿充滿圓形、大小一致的深紫色嗜堿性顆粒。2．內(nèi)皮細(xì)胞（endothelialcell）：8~22μm，形態(tài)極不規(guī)則，多呈梭形，核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)呈網(wǎng)狀，多無核仁；胞漿量少，染淡藍(lán)色，邊緣常模糊不清，常沿核長軸的兩側(cè)或一端呈尾狀伸出，可有細(xì)小紫紅色顆粒。3．纖維細(xì)胞（fibrocyte）：胞體較大，不規(guī)則，多為長尾形，核圓形或橢圓形（1~數(shù)個），核染色質(zhì)呈或細(xì)或粗的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核仁1~2個，不清晰,成熟者無核仁；胞漿豐富，多在細(xì)胞兩端，染淡藍(lán)色，邊界模糊，內(nèi)含纖維網(wǎng)狀物及少許嗜天青顆粒。4．成骨細(xì)胞（osteoblast）：胞體較大，20~40μm，長橢圓形或不規(guī)則形，單個或多個成群分布，核圓形或橢圓形，常偏于細(xì)胞一側(cè)，核染色質(zhì)排列呈粗網(wǎng)狀，染深紫紅色，核仁可有1~3個；胞漿豐富，染深藍(lán)色或灰藍(lán)色，邊緣常呈模糊云霧狀。5．破骨細(xì)胞（osteoclast）：胞體巨大，60~100μm，形態(tài)不規(guī)則，頗象巨核細(xì)胞，核小、數(shù)量較多，3~100個不等，圓形或橢圓形，大小大致相等，邊緣清晰，彼此獨(dú)立，無核絲相連，隨意排列，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，幾乎每個核都有一個藍(lán)色核仁；胞漿豐富，染淡藍(lán)色或淺紅色，含大小不等的紫紅細(xì)小顆粒。6．脂肪細(xì)胞（fattycell）：30~50μm，胞體圓形或橢圓形，核較小，形狀不規(guī)則，常被擠壓在一邊，核染色質(zhì)呈細(xì)致密網(wǎng)狀，無核仁；胞漿內(nèi)充滿大量空泡。7．組織細(xì)胞（histiocyte）：胞體較大，20~50μm，形態(tài)多樣，一般呈圓形或橢圓形及不規(guī)則形，核可有圓形，橢圓形，腎形，核染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核仁2~4個不等；胞漿多少不一，染色也常不一致，有深藍(lán)，淡藍(lán)，灰藍(lán)色等，邊緣多不規(guī)則或不清楚，無顆?；蚝猩倭炕蚣?xì)或粗或粗細(xì)不一的嗜天青顆粒，可有空泡或含異物等。8．吞噬細(xì)胞（phagocyte）：不是一種獨(dú)立的細(xì)胞，而是胞漿內(nèi)含有吞噬物質(zhì)的一組細(xì)胞的總稱。具有吞噬功能的細(xì)胞有單核細(xì)胞、組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，纖維細(xì)胞等。吞噬細(xì)胞的形態(tài)極不一致，由吞噬物的類型及吞噬物的多少而定。其胞核圓形、橢圓形或不規(guī)則形，常一個核，有時為雙核，核常被擠壓至一側(cè)，核染色質(zhì)較疏松，核仁可有可無。胞漿多少不一，淡藍(lán)色或淡紅色，常有空泡，并有數(shù)量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、顆粒、有核細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、碳核、細(xì)菌等。有時吞噬細(xì)胞成堆存在。異常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)（4學(xué)時）了解：初步認(rèn)識各種異常血細(xì)胞形態(tài)，并畫出每一臺顯微鏡下的細(xì)胞圖像。血細(xì)胞形態(tài)在病理情況下，可在胞體、胞核、胞漿等方面發(fā)生異常改變。（一）粒細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)異常1．白血病時粒細(xì)胞改變①胞體：大小不等、畸形。②胞漿：Auer小體，顆粒粗大、增多。Auer小體：是在細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)均勻一致的紅色細(xì)棒狀小體。產(chǎn)生原因是嗜天青顆粒融合而成。常見于急性非淋巴細(xì)胞性白血病細(xì)胞漿內(nèi)。③胞核：畸形、切跡、折疊、凹陷、扭曲、分葉等。如急淋時核易破碎，核分裂象增多。④核漿比：增大、發(fā)育不平衡（M2b）。⑤核仁：大、數(shù)量增多、亦可不清楚。2．巨大粒細(xì)胞：可見于中、晚、桿、分階段。常見巨晚幼、巨桿狀。①形態(tài)特征：與同期相比，胞體大、核大、核染色質(zhì)較同階段細(xì)胞細(xì)致。②形成原因：核酸代謝障礙。③常見疾病：巨幼貧、M6、MDS、M2b、抗葉酸類藥物治療后。3．中性粒細(xì)胞分葉過多：分5葉以上，常見于巨幼貧、嚴(yán)重感染恢復(fù)期。4．粒細(xì)胞中毒變性改變①中毒顆粒：胞漿顆粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫紅色。見于嚴(yán)重感染、大面積燒傷等。②空泡：漿或核內(nèi)空泡。見于嚴(yán)重感染。③杜勒小體（Dohle）：藍(lán)斑，在細(xì)胞漿內(nèi)直徑約1~2μm的藍(lán)色區(qū)域。見于嚴(yán)重感染，肝硬化等。④核變性：核固縮、核腫脹、核碎裂、核溶解。見于嚴(yán)重感染。（二）紅細(xì)胞系形態(tài)異常1．巨幼紅細(xì)胞①形態(tài)特征：與同期細(xì)胞相比，胞體大、核大、核染色質(zhì)細(xì)致、排列疏松“幼核老漿”。②產(chǎn)生原因：核酸代謝障礙。③常見疾?。壕抻棕?、M6、MDS、抗葉酸治療后等。2．低色素性紅細(xì)胞①形態(tài)特征：與同期細(xì)胞相比，漿量少、嗜堿性、著色偏藍(lán)，核染色質(zhì)無明顯異常改變“幼漿老核”。成熟紅細(xì)胞中心淡染區(qū)明顯擴(kuò)大。②產(chǎn)生原因：Hb合成障礙（不能說缺鐵）。③常見疾病：IDA、Hb病、慢性感染性貧血等。3．紅細(xì)胞大小不等、形態(tài)不整：見于各種增生性貧血。4．球形紅細(xì)胞：＜μm，中心淡染區(qū)明顯縮小或消失。見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。5．橢圓形紅細(xì)胞：橫徑/長徑＜。見于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥。6．靶形紅細(xì)胞：見于低色素性貧血、地貧等。7．嗜多色性紅細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞染灰藍(lán)色或淺灰色。多表示骨髓造血功能活躍，多見于溶貧、失血性貧血等。8．嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞：瑞氏染色后在紅細(xì)胞漿中有藍(lán)黑色細(xì)小顆粒存在。表示骨髓再生加速。鉛中毒時多見。9．裂紅細(xì)胞：即紅細(xì)胞碎片?？梢娪谖⒀懿⌒匀茇?、DIC及損傷性。10．紅細(xì)胞中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)①豪-周小體（Howoll-Jolly，s）：屬核殘余物。可見于巨幼貧、溶貧、脾切除后、鉛中毒等。②卡波環(huán)（Cabot，sring）：可見于鉛中毒、巨幼貧等。（三）淋巴細(xì)胞形態(tài)異常1．異型淋巴細(xì)胞：分漿細(xì)胞型、單核細(xì)胞、幼稚型。可見于出血熱、傳單及其它病毒感染。2．原、幼淋巴細(xì)胞：淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤等。（四）單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)異常1．惡組：多形性、多核異組。2．急單、類單核細(xì)胞白血病反應(yīng)等。3．戈謝細(xì)胞（Gaucher）：戈謝病。4．尼曼-皮克細(xì)胞（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)異常1．幼巨產(chǎn)板：ITP。2．小巨核：大小與成熟淋巴細(xì)胞相似，形態(tài)不規(guī)則，有偽足突起，核染色質(zhì)濃集，無明核仁?？梢娪诎籽?、MDS等。3．巨大血小板：見于巨大血小板綜合癥。檢驗的基本方法第一節(jié)制片方法（1學(xué)時）掌握：制片及染色的基本方法。了解：染液及緩沖液的配制方法。一、骨髓制片1．第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片8張以上或?qū)⑺楣撬枰喝客客辏瑫r涂外周血片4張。2．復(fù)查病人，骨髓涂片4張，同時涂外周血片2張。二、脫落細(xì)胞制片1．一般包塊穿刺，涂片1～2張。2．胸腹水及尿液標(biāo)本，取50ml以上離心（3000r/分）10分鐘，取沉淀物涂片2張。3．腦脊液標(biāo)本，將全部送檢物離心（3000r/分）沉淀，取沉淀物涂片1張。4．痰液標(biāo)本，取可疑部分涂片3～5張。第二節(jié)血細(xì)胞及脫落細(xì)胞瑞氏-姬姆薩染色（1學(xué)時）一、試劑1.瑞氏染色液：稱1克瑞氏染粉，加入1瓶甲醇（分析純，約500ml）中混勻，室溫放置3個月后應(yīng)用或每天混勻1次，放置室溫連續(xù)7天后應(yīng)用。2.姬姆薩染色液：稱0.5克姬姆薩（吉氏）染粉，加入33ml丙三醇（甘油，分析純）中混勻，放56℃3.磷酸鹽緩沖液（PH=～）：磷酸二氫鉀（無水，分析純）5克磷酸氫二鈉（含，分析純）5克蒸餾水10000ml溶解混勻備用4.姬姆薩染色液—磷酸鹽緩沖液混合比例：姬姆薩染色液約2～3ml，加磷酸鹽緩沖液約30～40ml混勻即可應(yīng)用。每天上下午各新鮮配制1次。二、染色方法1．血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定5～8秒鐘。2．放入姬姆薩染色液—磷酸鹽緩沖液混合液中染色15～20分鐘，慢性粒細(xì)胞白血病患者涂片染色30分鐘，取出涼干或用濾紙吸干即作鏡下觀察。第三、四節(jié)血象及骨髓象檢驗分析步驟（2學(xué)時）掌握：血象檢驗結(jié)果及骨髓象檢驗結(jié)果的正常值，正常骨髓象的正常形態(tài)特征。熟悉：常見血液病的臨床表現(xiàn)及血象、骨髓象的形態(tài)學(xué)改變特征。了解：其他系細(xì)胞的正常形態(tài)及異常形態(tài)。（一）血象檢驗1．在做骨髓穿刺的同時須做血象檢驗⑴BRC、RC、WBC、PLT計數(shù)。⑵涂片染色觀察。①紅細(xì)胞形態(tài)有無異常。②白細(xì)胞形態(tài)有無異常。③血小板形態(tài)及數(shù)量有無異常。④有無寄生蟲及其他異常細(xì)胞。2、作用⑴提供思路①一系減少：Hb↓、WBC及PLT正?！鷨渭冐氀?。WBC↓、Hb及PLT正?！＜?xì)胞減少或缺乏。PLT↓Hb及WBC正?！鶬TP。②二系減少：Hb及PLT↓WBC正?！鶬TP、急白、MDS、巨幼貧。③三系減少：Hb、PLT及WBC均↓→AA、急白、巨幼貧。⑵提供診斷依據(jù)①骨髓象相似，血象有區(qū)別如：球形RBC↑癥骨髓紅系↑、血象有核紅↑、球形RBC↑。IDA骨髓紅系↑、血象無有核紅、RBC中心淡染區(qū)擴(kuò)大。②血象相似，骨髓象不同如：AA血象三系↓、骨髓巨核細(xì)胞↓及無白血病細(xì)胞。非白血病性白血病血象三系↓、骨髓有白血病細(xì)胞。MA血象三系↓，骨髓粒系、紅系、巨核系均有巨幼變。③血象有明顯變化、骨髓無變化如：傳單血象淋巴細(xì)胞↑、異淋↑（＞10%）、骨髓無變化。傳淋血象淋巴細(xì)胞↑、異淋↓、骨髓無變化。④骨髓有變化、血象無明顯變化如：戈謝病骨髓有戈謝細(xì)胞、血象無明顯變化。尼曼-皮克病骨髓有尼曼-皮克細(xì)胞、血象無明顯變化。（二）骨髓象檢查凡疑有血液系統(tǒng)或并發(fā)血液系統(tǒng)疾病均應(yīng)作骨髓穿刺檢查1、適應(yīng)癥①檢查血常規(guī)有問題：血象增高、減少。⑵臨床體征有不明原因貧血、出血、發(fā)熱、骨痛、肝脾淋巴結(jié)腫大。2、禁忌癥①由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。②晚期妊娠作骨穿檢查要慎重。③小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺術(shù)。3、標(biāo)本采集：一般由臨床醫(yī)生作。⑴采集部位：胸骨、脊突、髂骨、脛骨粗?。?歲以下小兒）。⑵采集質(zhì)量保證①無菌、嚴(yán)防感染。②死亡病例應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。③量不能多，一般不超過，否則導(dǎo)致血?。ɑ煅?，影響判定診斷。④對某些疾病采取多部位穿刺可提高診斷率。如轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤等在病變或骨痛部位穿刺其陽性率較高；如AA多部位穿刺有利確診。⑶涂片質(zhì)量保證①推片時角度太大、太快都使涂片厚，反之則薄。②先涂血片、后涂骨髓片。③骨髓抽太多，制片人應(yīng)將剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丟。④作好標(biāo)識：姓名、血片（B）、骨髓（M）。⑤涂片中前3張涂片，對估計PLT量較好。⑷判定骨髓取材滿意的幾項指標(biāo)①抽吸骨髓時病人有特殊的痛感。②骨髓液及涂片均可見骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。③顯微鏡觀察涂片可發(fā)現(xiàn)骨髓特有細(xì)胞。④含有大量幼粒幼紅細(xì)胞，粒細(xì)胞桿狀核與分葉核的比值大于血片中的比值。⑸干抽的概念：是指非技術(shù)錯誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常見疾病有：①原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化。②骨髓增生極度活躍，細(xì)胞過于濃集。如：白血病、真紅。③骨髓增生減低：AA。④腫瘤骨髓浸潤：惡淋、MM、轉(zhuǎn)移癌等。4、檢驗的方法及步驟（1）低倍鏡觀察①取材、涂片、染色情況：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。②判定骨髓有核細(xì)胞增生程度：有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之比，分五級：增生極度活躍：平均約1：1增生明顯活躍：平均約1：10增生活躍：平均約1：20增生減低：平均約1：50增生極度減低：平均約1：200③觀察涂片尾部及邊緣有無大的或成群（團(tuán)）的異常細(xì)胞，同時計數(shù)全片巨核細(xì)胞。（2）油鏡觀察①選擇部位：在涂片體、尾交界處，選擇細(xì)胞分布比較均勻處。②有核細(xì)胞分類計數(shù)：可根據(jù)增生程度確定分類總數(shù)增生減低及極度減低：分100或200個細(xì)胞。增生活躍：分200或500個細(xì)胞。增生明顯活躍及極度活躍：分500個細(xì)胞。③觀察細(xì)胞形態(tài)粒系：中毒顆粒、空泡、有無巨幼變粒細(xì)胞、Aure小體等。紅系：幼紅細(xì)胞及成熟紅細(xì)胞有無異常變化。巨核系：小巨核、幼巨產(chǎn)板、巨大血小板、估計血小板量。④注意有無寄生蟲。⑤判定低倍鏡下觀察到的異常細(xì)胞性質(zhì)。（3）計算結(jié)果①根據(jù)分類結(jié)果計算出各系統(tǒng)及各階段細(xì)胞的百分率。②計算粒紅比值：粒細(xì)胞系總和/紅細(xì)胞系總和。（4）填寫報告①根據(jù)骨髓象分類結(jié)果，按報告單要求逐項進(jìn)行填寫。②做好骨髓象所見的形態(tài)特征描述。（5）骨髓報告分析及意見①取材、涂片、染色情況：良好、尚可、欠佳。②骨髓增生程度，粒：紅=：。③粒系：④紅系：⑤淋巴系或單核系：⑥全片巨核細(xì)胞數(shù)，根據(jù)血小板分布估計其量是多、正常、少。⑦有無寄生蟲。⑧血片分類及所見進(jìn)行描述。⑨寫出診斷意見：根據(jù)血象、骨髓象和細(xì)胞化學(xué)染色所見，結(jié)合臨床資料，提出具體診斷意見或供參考的意見。診斷意見分為以下幾種：肯定性診斷：骨髓有特異性變化，臨床表現(xiàn)又典型者，如各種白血病、MA、MM、轉(zhuǎn)移癌、戈謝病、尼曼-皮克病等。支持性診斷：血象、骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，如IDA、AA、溶貧等?？梢尚栽\斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)又不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者，如難治性貧血等，要結(jié)合臨床、作相應(yīng)的檢查，并動態(tài)觀察其變化。排除性診斷：如臨床上懷疑ITP的患者，其骨髓中血小板易見（不少），巨核細(xì)胞無成熟障礙，即可排除ITP的可能性。形態(tài)學(xué)描寫：骨髓有些改變，但提不出上述性質(zhì)診斷意見，可簡述其形態(tài)學(xué)變化的主要特點(diǎn)，并建議作動態(tài)觀察，盡可能提出進(jìn)一步檢查的建議。⑩填寫報告日期并簽名。5、骨髓象檢查的注意事項①由于細(xì)胞形態(tài)變化多種多樣，故觀察細(xì)胞時不能根據(jù)某一、二個特點(diǎn)就輕易作出肯定性診斷或否定性診斷，要全面觀察細(xì)胞的形態(tài)變化，結(jié)合臨床綜合分析作出判斷。②同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太?。⑷旧缓?、選擇分類或觀察的部位不當(dāng)均易導(dǎo)致判斷錯誤。③觀察細(xì)胞形態(tài)要認(rèn)識到血細(xì)胞的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，對各系細(xì)胞劃分為若干階段是人為劃分的，在實際觀察中常會遇到一些細(xì)胞既有上一階段的某些特征，又有下一階段的某些特點(diǎn)，由于血細(xì)胞是向成熟方向發(fā)育，故一般遇此情況歸入下一階段。④對于個別介于兩系統(tǒng)之間的細(xì)胞難以判斷時，可采用大數(shù)歸類法（即將此類難以判斷的細(xì)胞歸入細(xì)胞多的細(xì)胞系）。如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細(xì)胞與幼紅細(xì)胞之間的細(xì)胞歸入紅系細(xì)胞；介于原粒細(xì)胞與原淋巴細(xì)胞之間的細(xì)胞，一般情況原粒細(xì)胞較原淋巴細(xì)胞易見，故應(yīng)歸入原粒；如為急性淋巴細(xì)胞白血病的病人，應(yīng)歸入原淋巴細(xì)胞。切忌在急性白血病骨髓象中分出多種原始細(xì)胞（如原粒、原單、原淋都有）的現(xiàn)象。⑤急性白血病時，各系統(tǒng)原始細(xì)胞在理論上雖各有特征，但有時及為相似，很難鑒別，這時應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞，并與其比較，同時要結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、血象細(xì)胞形態(tài)等綜合考慮，推測原始細(xì)胞的歸屬。⑥有時可見到難以識別的細(xì)胞，可參考涂片上其他細(xì)胞后作出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明細(xì)胞”，但不宜太多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過細(xì)胞化學(xué)染色、集體閱片或會診等方法弄清類別。⑦骨髓涂中巨核細(xì)胞減少或血小板減，而外周血象中血小板數(shù)正常時，則往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。⑧作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時，應(yīng)同時作血象細(xì)胞學(xué)檢查，這有助于疾病的診斷及化療后療效判斷。（三）判定骨髓計數(shù)值的高低根據(jù)骨髓各系統(tǒng)各階段細(xì)胞的計數(shù)值與其相應(yīng)的X±SD的離散程度進(jìn)行判斷。計數(shù)值：在X±1SD以內(nèi)視為正常在X－1SD以下視為減低在X＋1SD~2SD之間視為增高在X＋2SD以上視為明顯增高從第五節(jié)起以下的實驗課均讓學(xué)生自已動手做，教師輔導(dǎo)。第五節(jié)大致正常骨髓象（4學(xué)時）掌握：血象檢驗結(jié)果及骨髓象檢驗結(jié)果的正常值，骨髓各系統(tǒng)各階段細(xì)胞的正常形態(tài)特征，正常骨髓象報告的書寫方法。熟悉：其他系細(xì)胞的正常形態(tài)。一般符合列情況者，可視為大致正常骨髓象。1．骨髓有核細(xì)胞增生活躍。2．粒紅比值：2~4：1。3．各系統(tǒng)各階段細(xì)胞比值在正常范圍，形態(tài)無明顯異常。①粒系：約占40~60%，其中原粒＜2%，早幼粒＜5%，中性中幼粒8%~12%，中性晚幼粒10%~15%，中性桿狀核15%~20%，中性分葉核12%~20%，且桿狀＞分葉，嗜酸＜5%，嗜堿＜1%。②紅系：約占20%~25%，原紅＜1%，早幼紅＜5%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主、各約占10%，形態(tài)無異常。③淋巴細(xì)胞系：約占15~25%，均為成熟淋巴細(xì)胞，原幼淋巴細(xì)胞小兒偶見。④單核及漿細(xì)胞系：各＜4%。無原幼單及原幼漿細(xì)胞。⑤巨核系：通常在×3cm的涂片膜上,可見7~35個巨核細(xì)胞。其中原巨0或罕見，幼巨0~5%，顆粒巨10~27%，產(chǎn)板巨44%~60%，裸核0~30%。血小板易見，呈堆存在。⑥其它細(xì)胞：可見少量非造血細(xì)胞，如組織細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等。⑦核分裂象少。⑧無異常細(xì)胞及寄生蟲。⑨各系細(xì)胞形態(tài)正常。第六節(jié)臨床血液生化和血細(xì)胞化學(xué)一、細(xì)胞化學(xué)染色（4學(xué)時）掌握：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法、結(jié)果判定、正常值及臨床意義。熟悉：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法的試劑配制。了解：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法的。（一）堿性磷酸酶染色（NAP）———鈣鈷法1.原理細(xì)胞內(nèi)的堿性磷酸酶在~時，將底物β-甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸根，后者與其質(zhì)液中的鈣離子作用形成磷酸鈣，再與硝酸鈷起反應(yīng)，形成磷酸鈷，最后與硫化銨作用形成硫化鈷黑色沉淀定位于胞漿中。2.試劑（1）備用試劑：①95%乙醇②2%CaCl2③2%硝酸鈷④1%硫化銨⑤β-甘油磷酸鈉⑥Tris-HCl緩沖液:Tris6g溶于400ml水中,加,調(diào),加水至500ml（2）孵育液(每次必須新鮮配制)：Tris緩沖液20ml，2%CaCl220ml,β－甘油磷酸鈉200mg。3.方法（1）新鮮血片用95%乙醇固定10min,取出，自然干燥。（2）將孵育液放入45℃水浴箱中先預(yù)溫5min后，再放入涂片孵育30min,取出涂片(不沖洗)立即放入2%硝酸鈷中5min，取出用自來水充分沖洗干凈。（3）放入1%硫化銨溶液（每次必須新鮮配制）中2min，用自來水沖洗干凈，用核固紅復(fù)染30min。4.結(jié)果陽性：中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)有棕黑色沉淀。陰性：中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)無棕黑色沉淀。5.正常參考值成人：積分80分左右。兒童：因年齡而異。6.臨床意義（1）細(xì)菌：積分球菌↑↑>GN桿菌，病毒減低或無變化。但NAP積分正常/↓，不能除外細(xì)菌感染。（2）慢?！惏住?。（3）ALL↑，ANLL↓。（4）AA↑↑，PNH正常/↓。（5）惡組↓↓，反應(yīng)性組織細(xì)胞增多↑～↑↑。（6）增性紅細(xì)胞增多癥↑，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多正常。（7）激素治療后NAP↑。（8）妊娠期NAP↑。7.質(zhì)量保證（1）孵育液、1%硫化銨每次實驗必須新鮮配制。（2）Tris-HCl緩沖液的PH應(yīng)控制在~之間。（3）溫度應(yīng)嚴(yán)格控制在45℃左右（上下不超過1℃）。（4）涂片在孵育液中準(zhǔn)確溫育30分鐘。（5）涂片從孵育液中取出時不能沖洗，應(yīng)直接放入硝酸鈷，否則實驗失敗。（6）涂片從硝酸鈷中取出時應(yīng)用自來水沖洗3分鐘，否則涂片太臟，結(jié)果不好觀察。（7）每次染色必須作對照。（二）鐵染色1.原理骨髓小粒中的含鐵血黃素稱細(xì)胞外鐵，其中的三價鐵與分子中的蛋白質(zhì)結(jié)合不牢固，經(jīng)稀鹽酸處理后而游離，并能在酸性亞鐵氰化鉀溶液中產(chǎn)生普魯士藍(lán)反應(yīng)。細(xì)胞內(nèi)鐵也可用此法顯示。根據(jù)反應(yīng)的強(qiáng)弱了解骨髓中鐵的含量。2.試劑（1）酸性亞鐵氰化鉀溶液200g/L亞鐵氰化鉀溶液5份濃鹽酸1份取200g/L亞鐵氰化鉀溶液置于試管中，緩緩滴加濃鹽酸，邊滴邊搖勻，至出現(xiàn)白色沉淀，再滴加200g/L亞鐵氰化鉀溶液，亦邊滴邊搖勻，至白色沉淀消失為止，備用。（2）2g/L核固紅—硫酸鋁溶液取硫酸鋁2g溶于100ml蒸餾水中，再加入核固紅，置37℃水浴中1小時，并隨時振搖，使溶解，過濾后使用。3.方法選髓粒豐富的骨髓片，用甲醇固定10分鐘。髓片上滴滿酸性亞鐵氰化鉀溶液，染色30分鐘。用蒸餾水沖洗后，用核固紅復(fù)染20分鐘。4.結(jié)果判斷幼紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)藍(lán)綠色顆粒為陽性。5.正常參考值正常：細(xì)胞內(nèi)鐵>20%，細(xì)胞外鐵+~++。IDA：細(xì)胞內(nèi)鐵<15%，細(xì)胞外鐵陰性。6.質(zhì)量保證需觀察外鐵時玻片最好作去鐵處理，取材涂片后應(yīng)盡量減少污染鐵，最好立即進(jìn)行染色。亞鐵氰化鉀溶液少量配制，如與鹽酸混合后出現(xiàn)藍(lán)色必須重配。酸性亞鐵氰化鉀溶液必須新鮮配制。選擇髓粒豐富的骨髓涂片。胞外鐵較規(guī)則，呈圓或橢圓，與細(xì)胞存在于同一平面，污染鐵與細(xì)胞不在同一平面。瑞氏染色后的骨髓片，用甲醇脫色后仍可作鐵染色。（7）作陽性對照。7.臨床意義（1）細(xì)胞內(nèi)、外鐵“↓”、吞噬細(xì)胞內(nèi)無貯存鐵，可診斷為IDA。（2）細(xì)胞內(nèi)鐵“↓”、外鐵“↑”、吞噬細(xì)胞內(nèi)有貯存鐵，可診斷為ACD。（3）細(xì)胞內(nèi)鐵“↑”、外鐵“↑/N”、紅細(xì)胞形態(tài)小、低色素，提示可能為Hb病。（4）細(xì)胞內(nèi)鐵“↑”、外鐵“↑/N”、環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞＞15%，可考慮為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血（RAS）。（5）MDS、AA：細(xì)胞內(nèi)、外鐵均“↑”。（三）過氧化物酶染色法（POX）1.原理細(xì)胞內(nèi)的過氧化物酶（peroxidase）能將底物的過氧化氫分解，產(chǎn)生新生態(tài)氧。后者將試劑中的聯(lián)苯胺氧化為聯(lián)苯胺藍(lán)，它是一種不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物，無需酶的作用進(jìn)而變成棕色化合物沉淀于酶的所在部位。2．試劑（1）第一液聯(lián)苯胺360g/L亞硝基鐵氧化鈉飽和液1ml95%乙醇加至100ml貯存于棕色瓶中，可保存一年。小瓶分裝備用。（2）第二液（稀過氧化氫液，新鮮配制）3%過氧化氫蒸餾水25ml3．方法（1）于新鮮干燥血涂片或骨髓涂片上,滴加第一液5~8滴,使蓋滿整個血膜，作用1~2分鐘。（2）滴加等量的第二液，混勻，染4~8分鐘。（3）勿傾去染液，直接用水沖洗。（4）干燥后再用瑞氏染液復(fù)染。4．結(jié)果陰性：無藍(lán)色或藍(lán)棕色顆粒。弱陽性：藍(lán)色或藍(lán)棕色顆粒小，分布較稀疏。陽性：藍(lán)色或藍(lán)棕色顆粒略粗，分布較密集。強(qiáng)陽性：藍(lán)色或藍(lán)棕色顆粒粗大。5.質(zhì)量保證（1）聯(lián)苯胺配制在85%~88%的乙醇溶液中染色效果較好，勿用90%~95%的乙醇，否則細(xì)胞表面蛋白質(zhì)很快凝固，妨礙試劑向內(nèi)滲入而作用減弱。（2）過氧化氫需新鮮配制，其濃度與加入量勿隨意更改。6.臨床意義（1）白血病類型：原始及幼稚細(xì)胞陽性強(qiáng)：AML①陽性率≥3%：ANLL弱陽性：AMOL②陽性率＜3%：ALL（2）成熟中性粒細(xì)胞過氧化物酶變化（3）活性↑：ALL、CLL、感染、AA等。活性↓：AML、AMOL。惡組細(xì)胞：（－）二、血液生化試驗（選做4學(xué)時）掌握：Coombs試驗、蔗糖溶血試驗、Hb電泳及HbF等試驗的操作方法，結(jié)果判定，正常值及臨床意義。熟悉：Coombs試驗、蔗糖溶血試驗、Hb電泳及HbF等試驗的原理。了解：Coombs試驗、蔗糖溶血試驗、Hb電泳等試驗的試劑配制方法。（一）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗，直接法）1.原理抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）是用于檢驗不完全抗體的試驗。用正常人血清、血漿或血漿球蛋白注射免疫家兔，使兔體內(nèi)產(chǎn)生抗人球蛋白抗體（溫反應(yīng)抗體）。其方法有直接試驗和間接試驗兩種。直接試驗的目的是檢查病人紅細(xì)胞表面的不完全抗體、即經(jīng)鹽水洗滌后的致敏紅細(xì)胞懸液中加入抗人球蛋白血清，觀察是否發(fā)生凝集，發(fā)生凝集者為Coombs直接試驗陽性。2.試劑抗人球蛋白血清，生理鹽水。3.方法（1）取受檢者脫纖維紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3次。然后配成20%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。（2）將抗人球蛋白血清按1:2、1:4、1:8、1:16的比例稀釋。（3）取一塊白瓷板，將上述各稀釋度抗血清各1滴，然后分別加20%紅細(xì)胞1滴，混勻，5分鐘后觀查結(jié)果。4.結(jié)果不凝集為陰性，凝集為陽性。按效價報告。5.正常參考值正常紅細(xì)胞Coombs試驗直接反應(yīng)呈陰性。6.質(zhì)量保證（1）標(biāo)本應(yīng)新鮮。當(dāng)天進(jìn)行試驗，否則反應(yīng)減弱甚至呈陰性。（2）紅細(xì)胞應(yīng)充分冼滌，除去吸附的血漿球蛋白，以免中和抗人球蛋白而出現(xiàn)假陰性。（3）冷凝集素很高的血標(biāo)本，試驗前應(yīng)保持在37℃，并用溫?zé)猁}水冼滌。（4）抗凝劑對強(qiáng)抗體無明顯影響，但可能對弱抗體或補(bǔ)體有影響。因此以脫纖維蛋白血為好。7.臨床意義（1）自身免疫性溶血性貧血時Coombs直接試驗常為陽性。（2）部分慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核增多癥、巨球蛋白血癥、-重鏈病、SLE、Evan綜合征（ITP伴自免溶貧）可出現(xiàn)Coombs直接試驗陽性。（二）糖水試驗1.原理低離子濃度的庶糖溶液在37℃2．試劑100g/L蔗糖溶液，38g/L枸櫞酸鈉溶液。3．方法（1）取患者枸櫞酸鈉抗凝血，放于L蔗糖溶液中。（2）混合后置37℃水浴中30分鐘。（3）低速離心，觀察上清液有無溶血。4．結(jié)果陰性：無溶血；陽性：有溶血。5.質(zhì)量保證器皿必須清潔干燥，以免溶血。每次實驗時作正常對照。6.臨床意義（1）PNH患者常呈陽性，AA-PNH綜合征患者亦可陽性。（2）部分自身免疫性溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者可呈陽性。（3）健康人呈陰性反應(yīng)。（三）酸溶血試驗（Ham’s試驗）1.原理陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）病人的紅細(xì)胞由于膜有缺陷，對補(bǔ)體溶血效應(yīng)的敏感性增加，在酸化的正常血清中（~），經(jīng)37℃2．試劑（1）25molHCl溶液。（2）LnaCl溶液。3．方法（1）取患者血4ml于有小玻璃珠的三角燒瓶內(nèi)，輕搖使脫纖維，將此去纖維血用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次,配成50%紅細(xì)胞懸液。（2）取患者血4ml（不抗凝），待凝固后分離血清。（3）按（1）、（2）方法取與患者同型或AB型正常對照的血制備紅細(xì)胞懸液和血清。（4）取2支小試管，按下表操作。實驗操作步驟反應(yīng)物待測管對照管健康人血清(ml)患者50%RBC懸液(ml)—健康人50%RBC懸液(ml)—(ml)—（5）兩管均加塞，置37℃水浴中1小時。（6）直接觀察或低速離心后觀察兩管有無溶血現(xiàn)象。4．結(jié)果判斷待測管溶血、對照管無溶血為陽性；兩管均無溶血即為陰性。5.質(zhì)量保證（1）本試驗不用抗凝血，因抗凝劑會阻礙溶血，降低靈敏度。一般用脫纖維蛋白血或抽血后立即注入生理鹽水中洗滌。（2）一切用具要干燥，針頭要粗，紅細(xì)胞懸液要直接滴入液體，不要沿管壁流下，以免溶血。（3）正常血清要新鮮，以免補(bǔ)體失活，造成假陰性。（4）血清酸化后試管用塞蓋好，避免因二氧化碳逸出降低了血清的酸度，以致溶血程度降低。6.臨床意義結(jié)果陽性主要見于PNH。（四）高鐵血紅蛋白還原試驗（MHb-RT）1.原理高鐵血紅蛋白還原試驗(methemogobinreductiontest,MHb-RT)是用亞硝酸鈉使血液中的亞鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白,當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)的G6PD含量正常時,由磷酸戊糖代謝途徑生成的NADPH,可作為血液中高鐵血紅蛋白還原酶的輔酶,在遞氫體美藍(lán)的參與下,使高鐵血紅蛋白還原為亞鐵血紅蛋白。如G6PD含量不足或缺乏時，則高鐵血紅蛋白還原速度減慢，甚至不能還原。通過測定高鐵血紅蛋白的還原速度來間接反應(yīng)G6PD活性。2.試劑：（1）L亞硝酸鈉—葡萄糖溶液：亞硝酸鈉，葡萄糖5g，加水至100ml，棕色瓶4℃可保存一個月。（2）L美藍(lán)溶液：美藍(lán)15mg放乳缽中，加少量蒸餾水研磨后過濾，再加水至100ml，室溫可保存1~2個月。（3）磷酸鹽緩沖液（PBS，）：，，加水至100ml。3.方法（1）取靜脈血3ml，加入已有38g/L枸櫞酸鈉和30mg葡萄糖的抗凝管內(nèi)。（2）離心，使紅細(xì)胞與血漿之比為1:1(去掉多余的血漿)。（3）搖勻，取全血，加亞硝酸鈉－葡萄糖液和美藍(lán)溶液各50ul，顛倒混勻12次，使與空氣中的氧充分接觸。加塞，37℃水中浴孵育3小時。剩余血未加試劑亦同時放入37℃水浴中孵育3小時。（4）取出孵育后搖勻的全血加入含10ml溶液的試管中，2min后于721分光光度計635nm處比色，水調(diào)零，測其光密度為A。（5）另取未加試劑的全血，同（4）操作，測其光密度為B。再于此液中加亞硝酸鈉-—葡萄糖液1滴，搖勻，放置5min后比色，測其光密度為S。4.計算高鐵血紅蛋白還原率%=（1-）×100%5.正常參考值高鐵血紅蛋白還原率>75%為正常，74%~31%為中間缺乏者（雜合子），<30%為顯著缺陷（半合子或純合子）。6.質(zhì)量保證（1）紅細(xì)胞比積對結(jié)果有一定影響，比積<30%時，高鐵血紅蛋白還原率可明顯降低。故血漿與紅細(xì)胞之比應(yīng)嚴(yán)格控制在1：1（相當(dāng)于紅細(xì)胞比積35%~45%）。（2）抗凝劑以38g/L的枸櫞酸鈉或ACD液為好。草酸鹽不適于本法。（3）血液保溫后必須充分混勻，再吸取，否則結(jié)果可能稍大于100%。（4）如果溶血液顯示混濁，則不能直接比色，可能有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，也可能因患者有珠蛋白生成障礙性貧血以致紅細(xì)胞脆性降低。前者可離心后用上清液比色，后者可加入%的皂素1滴，放置10~15min，待紅細(xì)胞溶解后再比色。7.臨床意義G6PD缺乏時,高鐵血紅蛋白還原率下降。蠶豆病和伯氨喹啉型藥物溶血性貧血等患者，均可出現(xiàn)下降結(jié)果。G6PD中間缺乏值（雜合子）還原率為31%~74%，臍血為41%~76%；G6PD嚴(yán)重缺乏值（純合子）還原率小于或等于30%，臍血小于40%。（五）Hb電泳(HbA2定量)1.原理血紅蛋白電泳（hemoglobinelectrophresis）的目的是檢出和確認(rèn)正常和異常血紅蛋白。由于不同血紅蛋白所帶的電荷的差別，可將其分離和鑒別。正常人血紅蛋白A、F、A2，在緩沖液中電泳，它們均由負(fù)極端移向正極端。其移行速度以HbA最快、HbF次之、HbA2速度最慢。以醋酸纖維素薄膜作支持物作血紅蛋白電泳具有簡便、快速的優(yōu)點(diǎn)。2.試劑（1）電泳緩沖液(巴比妥緩沖液，離子強(qiáng)度，巴比妥鈉6.38g(分子量巴比妥0.83g(分子量水加到500ml（2）浸膜緩沖液(TEB緩沖液，,Tris20.2gEDTANa2·2H2O2g硼酸1.5g加蒸餾水至1000ml（3）染色液：氨基黑10B甲醇50ml冰醋酸25ml水40ml（4）漂洗液：無水乙醇45ml,冰醋酸5ml,水50ml。（5）浸出液：3.方法（1）制備Hb液：新鮮抗凝血（枸櫞酸鈉抗凝）離心去血漿，用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次，然后加入與紅細(xì)胞等體積的蒸餾水，劇烈震蕩，使紅細(xì)胞徹底溶解，加1/2體積的四氯化碳，震蕩，用4000r/min離心20min，吸取上層血紅蛋白液備用（此血紅蛋白液濃度為100g/L）。（2）點(diǎn)樣：取出醋纖膜（已用浸膜液浸泡至少20min）用濾紙吸去多余液體，在粗糙面距陰極端1cm處點(diǎn)上血紅蛋白液。同時平行點(diǎn)上正常血紅蛋白液作對照。點(diǎn)樣要求均勻、直、細(xì)。將膜置于電泳槽支持板的濾紙橋上（點(diǎn)樣面向下）。（3）電泳：110V，40min。（4）染色、漂洗：取出電泳后的醋纖膜放于氨基黑10B染液中染色5min，然后用漂洗液漂洗數(shù)次至無血紅蛋白區(qū)帶處接近無染料色為止。（5）定量：剪下HbA2和HbA帶,分別放入3ml和12ml的溶液中，振搖，使色帶完全洗脫，620nm波長，用空白調(diào)零。4.計算HbA2=5.正常參考值：<。6.質(zhì)量保證（1）點(diǎn)樣過多，色帶易脫落或染色不透（尤其是HbA帶），會造成HbA2相對增高，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。（2）電泳后的HbA2和HbA要充分分開，否則影響測定結(jié)果。（3）洗脫時要將Hb完全洗脫，否則影響測定結(jié)果。（4）剪帶時將HbF部份剪入HbA，HbA2帶要嚴(yán)格控制。7.臨床意義（1）通過與正常人的血紅蛋白電泳圖譜進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)異常血紅蛋白區(qū)帶。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD、HbC等血紅蛋白異常疾病。（2）HbA2增多時，見于珠蛋白合成障礙性貧血，為珠蛋白合成障礙性貧血雜合子的重要實驗室診斷指標(biāo)。HbE病時也在HbA2區(qū)帶位置處可使HbA2增濃，但含量較大，在10%以上。HbA2輕度增加還可見于肝病、腫瘤和某些血液病。（六）抗堿血紅蛋白（HbF）測定1.原理HbF對堿性物質(zhì)有較大的抵抗力。當(dāng)血紅蛋白溶液中加入1/12mol/L氫氧化鉀作用1分鐘，HbF不發(fā)生變性、而其它Hb在堿性溶液中可變性，被加入的酸性半飽硫酸銨沉淀而終止反應(yīng)，測定其濾液中Hb含量求抗堿血紅蛋白百分含量。試劑（1）1/12mol/LKOH溶液：用1mol/LKOH溶液稀釋后標(biāo)定。（2）酸性半飽和硫酸銨：取硫酸銨400g于500ml水中，置37℃水浴24小時，不斷攪拌使達(dá)到飽和，再冷卻至25℃，攪拌一次，使過量的硫酸銨析出，上清液為飽和硫酸銨溶液。取出此液400ml，加1mol/LHCL20ml，蒸餾水加至800ml，混勻后室溫保存。方法（1）取2支試管，1支為對照管，別1支為測定管。對照管先加蒸餾水10ml，再加Hb液50ul，混勻待測。（2）于測定管加入1/12mol/L，在于25℃水浴中預(yù)溫，待溫度衡定后，加入液，同時開動秒表，搖勻數(shù)秒鐘，至1分鐘整，立即加入半飽和硫酸銨，倒轉(zhuǎn)混勻6次，靜置10min，濾取上清液待測。用721分光光度計比色，540nm波長，水調(diào)零。計算HbF=5.正常參考值新生兒很高，占~，以后逐漸下降，三個月后迅速下降，2歲降至正常成人水平。正常成人<（血研所）。6.質(zhì)量保證（1）Hb溶液必須新鮮，最好當(dāng)天制備，不能在冰箱中反復(fù)凍溶，否則HbF變性后抗堿性能力減弱，可使結(jié)果偏低。（2）堿液的濃度和堿化時間要準(zhǔn)確。（3）不同濾紙對結(jié)果有影響，故所用濾紙須經(jīng)選擇，而且固定品種，不要隨意更換。（4）經(jīng)變性后的濾液應(yīng)在1小時內(nèi)進(jìn)行比色。臨床意義（1）HbF絕對增多珠蛋白合成障礙性貧血時HbF增加，重型者30%~90%，中間型常5%~30%，輕型小于5%。遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)性綜合征HbF高達(dá)100%。（2）HbF相對增多骨髓纖維化、白血病、漿細(xì)胞瘤、再障、PNH、卟啉病等均可出現(xiàn)相對增多。（3）HbF生理性增多孕婦和新生兒期HbF增加。（七）異丙醇試驗1.原理非極性溶劑異丙醇，會使不穩(wěn)定血紅蛋白分子內(nèi)氫鍵結(jié)合減弱，穩(wěn)定性下降。正常血紅蛋白在40min內(nèi)保持穩(wěn)定。不穩(wěn)定血紅蛋白在加入異丙醇后5min內(nèi)即變混濁，20min形成絮狀沉淀。2.試劑（1）LTris緩沖液：，溶于20ml水中，用1mol/LHCl（約8ml）調(diào)pH至，加水至100ml。（2）17%異丙醇-Tris緩沖液：取異丙醇17ml，加LTris緩沖液至100ml，搖勻，室溫可保存1周。3.方法（1）取小試管2支，各加入17%異丙醇-Tris緩沖液1ml，加塞，于37℃水浴中預(yù)溫5min。（2）分別加入新鮮正常Hb液和待檢Hb液，混勻，計時，若在37℃水浴中5min出現(xiàn)混濁，40min出現(xiàn)沉淀，則為陽性。4.正常參考值正常Hb在40min內(nèi)保持穩(wěn)定不出現(xiàn)混濁。5.質(zhì)量保證（1）Hb液要新鮮，否則會因Hb自動氧化為高鐵Hb，肽鏈結(jié)合力減弱，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。（2）異丙醇濃度和溫度要嚴(yán)格控制，pH不能低于。（3）Hb溶液中HbF>4%，即可發(fā)生假陽性。（4）若正常對照管出現(xiàn)混濁，則要求重作此實驗。6.臨床意義（1）不穩(wěn)定血紅蛋白的患者該試驗常于5分鐘時出現(xiàn)混濁，20分鐘開始出現(xiàn)絨毛狀沉淀。（2）在HbF、HbH、HbE含量>4%、G6PD缺乏、珠蛋白合成障礙性貧血時均可出現(xiàn)陽性結(jié)果。第三章異常骨髓象檢查第一節(jié)急性髓細(xì)胞白血病一、M1、M2a型：（4學(xué)時）掌握：急性白血病（M1、M2a）的形態(tài)學(xué)特征及FAB及我國診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：急性白血病的臨床表現(xiàn)。（一）臨床特點(diǎn)1．起病急、重、常有嚴(yán)重感染、發(fā)熱、出血。2．肝、脾、淋巴結(jié)腫大較急淋輕。3．綠色瘤常見于此型。（二）實驗室檢查1：血常規(guī)（1）Hb、PLT↓，WBC不定。（2）多數(shù)可見一定數(shù)量的原粒及早幼粒，Auer小體。（3）易見有核紅細(xì)胞。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍。（2）粒系↑：M1型白血病細(xì)胞（原粒Ⅰ型+Ⅱ型+早幼粒）＞90%；M2a型白血病細(xì)胞（原粒Ⅰ型+Ⅱ型+早幼粒）30%～89%。（3）易見Auer小體。（三）細(xì)胞化學(xué)染色1．POX或SB染色：白血病細(xì)胞陽性率≥3%，但部分M1型可＜3%。2．NAP染色：積分明顯↓。二、M3型（4學(xué)時）掌握：急性白血?。∕3）的形態(tài)學(xué)特征及FAB及我國診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：急性白血?。∕3）的臨床表現(xiàn)。（一）臨床特點(diǎn)1．易出血：常是本病的特點(diǎn)，以皮膚粘膜最明顯，其次為呼吸道、胃腸道、泌尿道、陰道、顱內(nèi)等。2．易并發(fā)DIC發(fā)生機(jī)制：（1）PLT減少和功能異常→出血。（2）異常早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)含大量顆粒→顆粒內(nèi)容物的釋放→a.組織凝血活酶→激活外源性凝血系統(tǒng)→促進(jìn)凝血；b.纖溶酶原激活物（t-PA和U-PA）→纖溶酶原（PLG）→纖溶酶（PL）→促進(jìn)纖溶→DIC。（二）實驗室檢查1．血象（1）三系↓，少數(shù)WBC↑。（2）分類可見異常早幼粒細(xì)胞，其特點(diǎn)：大小不一，外形多不規(guī)則，圓形、類圓形、腎形、畸形、凹陷、折疊、扭曲或分葉狀。核略小、常偏位，可見雙核，核仁1～3個不等，有的被顆粒遮蓋而不清楚。胞漿豐富，染藍(lán)色或灰色，內(nèi)含大量大小不等的紫紅色顆粒，易見胞漿分為內(nèi)、外兩層（即稱內(nèi)外漿），易見Auer小體、可呈束狀交叉排列。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍，少數(shù)增生↓。（2）異常早幼粒細(xì)胞明顯↑，占30%～90%（NEC），易見Auer小體。3．細(xì)胞化學(xué)染色（1）POX或SB染色：強(qiáng)陽性。（2）NAP染色：積分明顯↓。（3）ACP染色：陽性或強(qiáng)陽性。三、M5型（4學(xué)時）掌握：急性白血病（M5）的形態(tài)學(xué)特征及FAB及我國診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：急性白血?。∕5）的臨床表現(xiàn)。（一）臨床特點(diǎn)1．是皮膚、粘膜浸潤（突出表現(xiàn)粘膜、齒齦增生，腫脹，出血，潰瘍等）。2．肝、脾、淋巴結(jié)腫大。（二）實驗室檢查1．血象（1）三系↓，少數(shù)WBC↑。（2）分類可見一定量的原幼單細(xì)胞，部分亦可見成熟單核細(xì)胞↑。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍。（2）以原幼單核細(xì)胞增生為主：M5a：原單＞80%（NEC），幼單較少。M5b：原單＜80%，原單、幼單、成熟單均可見。（3）部分患者可見到1～2條細(xì)長的Auer小體。3．細(xì)胞化學(xué)染色（1）POX和SB染色：原單陰性或弱陽性，幼單陽性。（2）非特異性酯酶染色：陽性，可被NaF抑制。（3）特異性酯酶染色：原單約半數(shù)陰性，半數(shù)呈細(xì)顆粒狀或粉紅色弱陽性；幼單呈陽性。第二節(jié)慢性白血病一、慢性粒細(xì)胞白血?。?學(xué)時）掌握：慢性粒細(xì)胞白血病的形態(tài)學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法急性白血?。∕5）的臨床表現(xiàn)。慢粒（chronicmyelocyticleukemia，CML）是一種獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，主要涉及髓系。（一）臨床特點(diǎn)1．常因左下腹腫塊而就診。2．乏力、輕度貧血。3．脾大最突出，常為巨脾。4．半數(shù)肝輕度大，淋巴結(jié)大罕見。5．臨床自然病程分：慢性期、加速期、急變期。（1）慢性期：不易感染及發(fā)熱。（2）加速期：脾進(jìn)行性腫大，可有脾區(qū)疼痛、胸骨壓痛及發(fā)熱。亦可發(fā)生綠色瘤或骨髓纖維化。（3）急變期：可有劇烈骨關(guān)節(jié)疼痛、出血、不明顯原因高熱或髓外浸潤等。（二）實驗室檢查1．血象（1）Hb早期正常，少數(shù)輕度↓，WBC及PLT↑（WBC常＞25×109/L，PLT100～300×109/L、可高達(dá)1000×109/L。（2）分類：有不同分化階段的粒細(xì)胞，并以中性中幼粒以下階段偏成熟的為主，原粒Ⅰ+Ⅱ＜10%；嗜堿粒細(xì)胞↑、可高達(dá)10～20%（是慢粒的特征之一）；嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞可↑；伴貧血者可見有核紅細(xì)胞；隨病情進(jìn)展，加速期原?？桑?0%，急變期可＞20%。2．骨髓象（1）增生極度活躍。（2）粒紅比例明顯↑，可高達(dá)10～50：1。（3）紅細(xì)胞系：早期正常，晚期受抑制。（4）分類：中性中、晚幼粒及桿狀核↑；原粒及早幼粒易見，原粒Ⅰ+Ⅱ＜10%；嗜堿和嗜酸↑。加速期和急變期原始細(xì)胞逐漸↑，其中加速期原粒Ⅰ+Ⅱ或原幼淋或原幼單＞10%＜20%，急變期：原粒Ⅰ+Ⅱ或原幼淋或原幼單≥20%。少數(shù)病例可見與Qaucher’scell和海藍(lán)組織細(xì)胞（Blueseacell相似的吞噬細(xì)胞。4．細(xì)胞化學(xué)染色NAP染色：陽性率明顯↓，積分明顯↓、甚至為0分；但急變期可↑。5．血液生化檢查：血清乳酸脫氫酶、尿酸、溶菌酶↑。（三）鑒別診斷：應(yīng)與下列疾病鑒別1．類白血?。禾攸c(diǎn)為（1）血象：WBC↑，PLT正常。分類可出現(xiàn)一定量的中晚幼粒細(xì)胞，甚至有原粒、早幼粒，但無嗜堿性粒細(xì)胞↑，NAP↑↑。（2）骨髓象：粒細(xì)胞系中較成熟的粒細(xì)胞↑，部分病例可有成熟停滯現(xiàn)象及/或中毒變性改變。2．骨髓纖維化：特點(diǎn)為（1）一般無貧血，脾腫大沒有CML明顯。（2）成熟異常紅細(xì)胞增多，明顯易見淚滴狀紅細(xì)胞。（3）WBC正常，少數(shù)↑。（4）NAP積分↑或↑↑，亦可正常。（5）骨髓干抽，骨髓活檢被纖維組織取代，有新骨髓組織形成，巨核細(xì)胞↑。（6）ph1染色體（-）。（7）bcl/abL融合基因（-）。二、慢性淋巴細(xì)胞白血?。òl(fā)幾張涂片讓大家知曉其特點(diǎn)）（一）臨床特點(diǎn)1．多見于60歲以上的老年人，男多于女。2．起病緩慢，早期無癥狀。3．全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大（一般二個區(qū)域以上）是其突出的體征，肝、脾輕度腫大。4．易并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。5．晚期可貧血、出血。6．易感染：因正常免疫球蛋白和粒細(xì)胞↓，易發(fā)生各種感染，常為患者的死因之一。7．病程長短懸殊大，生存期平均約為4～6年，短至于～2年、長至5～10年、甚至20年。8．慢淋急變極少，僅占%。（二）實驗室檢查1．血象（1）Hb及PLT正常，WBC↑、＞10×109/L，成熟淋巴細(xì)胞↑、絕對值＞×109/L。（2）血片中藍(lán)細(xì)胞↑，分類可見少量原始及幼淋巴細(xì)胞、其特點(diǎn)：原始及幼淋巴細(xì)胞核染色質(zhì)疏松，核仁較明顯，胞漿呈藍(lán)色或淺藍(lán)色、量較多。2．骨髓象（1）增生明顯～極度活躍。（2）分類淋巴細(xì)胞比值明顯↑，≥40%，原始及幼稚淋巴細(xì)胞＞10%。（3）粒紅二系增生↓，但粒紅比例可正常。（4）當(dāng)發(fā)溶血時，幼紅細(xì)胞可明顯增生。（5）巨核細(xì)胞系正常，但晚期減少。3．細(xì)胞化學(xué)染色PAS染色：淋巴細(xì)胞呈陽性（或粗顆粒狀陽性）。4．血液生化檢查部分病例直接抗人球蛋白試驗（Coomb’s）陽性。（三）鑒別診斷：診斷CLL并不困難，但必須除外其它引起淋巴細(xì)胞增高的疾病，故應(yīng)與下列疾病相鑒別。1．傳淋：兒童多見。（1）百日咳。（2）結(jié)核：外周血淋巴細(xì)胞常增高，但骨髓象一般淋巴細(xì)胞＜40%。2．幼淋巴細(xì)胞白血?。河琢埽?0%。3．多毛細(xì)胞白血?。憾鄶?shù)細(xì)胞邊緣有毛刺狀或毛發(fā)狀突起。第三節(jié)急性淋巴細(xì)胞白血病L1、L2、L3型（4學(xué)時）掌握：急性淋巴細(xì)胞白血?。↙1、L2、L3型）的形態(tài)學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：急性淋巴細(xì)胞白血?。↙1、L2、L3型）的臨床表現(xiàn)。一、臨床特點(diǎn)1．多見于兒童及青壯年，且男多于女。2．肝、脾、淋巴結(jié)腫大較其他白血病明顯。3．易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛及胸骨壓痛。4．在所有急性白血病中最易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。5．易并發(fā)睪丸白血病及高尿酸血癥。二、實驗室檢查（一）血象1．WBC不定，Hb、PLT常↓。2．分類多數(shù)可見原始及幼稚淋巴細(xì)胞。3．背景涂沫細(xì)胞↑。4．無Auer小體。5有核紅細(xì)胞及幼稚粒較少見。（二）骨髓象1．增生程度多為極度活躍，極少數(shù)增生可↓。2．粒細(xì)胞系、紅細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系↓。3．原幼淋巴細(xì)胞明顯↑。4．涂沫細(xì)胞常↑（這是急淋的特征之一）。（三）細(xì)胞化學(xué)染色1．POX或SB染色：原幼細(xì)胞陽性率＜3%。2．NAP染色：積分明顯↑。3．PAS染色：原幼細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，即顯紅色顆粒狀、塊狀或呈環(huán)狀排列。4．ACP染色：T-ALL陽性，B-ALL陰性。第四節(jié)多發(fā)骨髓瘤（4學(xué)時）掌握：多發(fā)性骨髓瘤的形態(tài)學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果。（一）概念：多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）：是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤。（二）臨床特點(diǎn)：1.多見于中老年人，50歲以上多見，少數(shù)40歲以上，男多于女。2.常有貧血及出血。3.最突出的癥狀是骨痛（是本病的主要癥狀之一），且逐漸加重。4.易發(fā)生病理性骨折。5.易出現(xiàn)骨骼腫物（瘤細(xì)胞浸潤所致），常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨等。6.易反復(fù)或持續(xù)感染。7.易發(fā)生腎臟損害（是本病較常見的特征性臨床表現(xiàn)）。8.高鈣血癥。9.高粘滯綜合征：血中產(chǎn)生大量M蛋白→血粘度↑→血液濃縮障礙→微循環(huán)瘀血→缺氧等一系列癥狀。（三）實驗室檢查1．血象①RBC及Hb↓。②血涂片紅細(xì)胞常呈“緡錢狀”排列。③ESR明顯增快。④WBC正常或偏低。分類淋巴細(xì)胞可相對增多，部分病例可見少量異常漿細(xì)胞，多為2～3%。⑤PLT正?；蚱?。2．骨髓象①增生活躍～明顯活躍，異常漿細(xì)胞（包括原幼漿細(xì)胞及成熟漿細(xì)胞）增多，一般＞５％，多者可高達(dá)７０～９０％。骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)：與漿細(xì)胞極為相似，大小不等，一般較大，形態(tài)不一，多成堆分布。呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，核呈圓形或卵圓形，可有凹陷，胞體大的可有雙核或多核，常偏位，核染色質(zhì)較正常漿細(xì)胞細(xì)致，呈粗的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可有１～２個核仁，胞漿量豐富，邊緣常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或略帶紅色，不透明，可有空泡，偶見少量細(xì)小顆粒，個別病例可見紫紅色粗大的包涵體（Russell小體，為Ig的輕鏈形成）。②紅細(xì)胞系、粒系、巨核系可正常，但常受抑制。3．其它檢查（1）血液生化檢查血中出現(xiàn)大量異常的單克隆免疫球蛋白引起高球蛋白血癥是本病的重要特征之一。①血清白蛋白/球蛋白比值倒置。②查血清鈣：鈣↑。③查腎功能：常有腎功能異常，尿素氮及肌酐↑，內(nèi)生肌酐清除率↓。④血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳：異常增多的單克隆免疫球蛋白表現(xiàn)為一濃集的窄帶，經(jīng)密度掃描儀繪出的圖象為一窄底的高峰，即為M成分（或稱M蛋白）。M成分可出現(xiàn)在γ區(qū)（IgG、IgM）、β或α2區(qū)（IgA）。當(dāng)M成分顯著↑時，其他免疫球蛋白及血清蛋白常明顯↓。⑤免疫電泳：表現(xiàn)為異常沉淀弧，在出現(xiàn)一種異常重鏈沉淀弧和一種異常輕鏈沉淀弧的同時，另一種輕鏈和其他類型重鏈常明顯減少。根據(jù)免疫電泳結(jié)果可以確定單克隆免疫球蛋白類別，從而對多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行分型，即IgG型（多見）、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、輕鏈型、雙克隆或多克隆型、不分泌型（極少見，血清中無M成分，尿中無B-J蛋白）。⑥聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：近年來采用PCR技術(shù)檢測免疫球蛋白重鏈基因重排作為單克隆B細(xì)胞—漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記，用于本病的診斷及與良性反應(yīng)性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。（2）尿液檢查①常規(guī)檢查：有蛋白尿、鏡下血尿、管型尿（少見）等，有時可見到漿（瘤）細(xì)胞。②查B—J蛋白（又稱凝溶蛋白）：是由異常Ig游離的輕鏈（κ或λ鏈通過腎小球從尿中排出形成。輕鏈型MM血漿中無M蛋白，而尿中有B—J蛋白。故查B—J蛋白陽性者具有診斷意義。（3）X線及其他影象學(xué)檢查：在本病的診斷中具有重要意義?？捎幸韵聨c(diǎn)異常：①彌漫性骨質(zhì)疏松。常見于脊柱、肋骨、骨盆、顱骨及四肢長骨等。②溶骨性病變，是由骨質(zhì)疏松病變進(jìn)一步發(fā)展而造成的。③病理性骨折，常見于胸椎、上腰椎及肋骨等。多表現(xiàn)為壓縮性骨折。（四）診斷與鑒別診斷1．主要診斷依據(jù)（1）40歲以上，有骨痛、貧血、ESR增快，高血鈣。（2）血清中有大量M蛋白或尿中有B—J蛋白。（3）骨髓中漿細(xì)胞增多大于15%，若為典型的MM，比例在5%～15%之間也可考慮本病。（4）無其它原因的溶骨性損害或廣泛性骨質(zhì)疏松。2．MM與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多的鑒別（1）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多可出現(xiàn)于慢性炎癥、感染、傷寒、肝病、急性血清病或其他過敏反應(yīng)。（2）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多本身的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)與MM無相同之處，而漿細(xì)胞數(shù)量也沒有MM多，一般＜10%，且無形態(tài)異常，血清和尿中無M蛋白，骨骼亦無MM樣改變。第五節(jié)缺鐵性貧血（4學(xué)時）掌握：缺鐵性貧血（IDA）的形態(tài)學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果。缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是指由于體內(nèi)貯存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成Hb的鐵不足所引起的貧血。體內(nèi)鐵缺乏有一個發(fā)展過程，最早是在體內(nèi)貯存鐵耗盡（缺鐵早期，ID），繼之紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺鐵，稱為缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE），最后才發(fā)生缺鐵性貧血（IDA）。鐵缺乏癥是ID、IDE、IDA三個階段的總稱。（一）臨床表現(xiàn)貧血的常見癥狀是頭暈、頭痛、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花、耳鳴等。（二）實驗室檢查1．血常規(guī)（1）Hb↓，Hb＜100g/L；（2）RBC：明顯小低貧特征（MCV＜80fl、MCH＜26pg、MCHC＜。2．骨髓：增生活躍或明顯活躍；粒：紅↓；粒系：↓/N，形態(tài)無明顯異常，注意Ewbc。紅系：↑，以中晚幼紅為主，細(xì)胞體積小，邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀，胞質(zhì)偏藍(lán)，質(zhì)量少；核較小，染色質(zhì)較深。此即IDA的“核老質(zhì)幼”現(xiàn)象。巨核：注意量和形態(tài)，如有出血時，作巨核細(xì)胞分類。3．鐵染色：細(xì)胞內(nèi)鐵↓，＜15%；外鐵↓，網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)無貯存鐵。（三）診斷1．缺鐵早期（ID）：或稱潛在缺鐵期，此時公有體內(nèi)貯存鐵的消耗。符合以下任何一條即可，①SF＜14ug/L；②骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失。2．缺鐵性紅細(xì)胞生成期（IDE）：指紅細(xì)胞攝入鐵較正常時為少，但細(xì)胞內(nèi)Hb的減少尚不明顯。符合缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有以下任何一條者即可診斷：①轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度＜15%。②紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉＞L或＞4.5g/gHb。3．缺鐵性貧血（IDA）：指除上述兩個階段改變外，紅細(xì)胞內(nèi)Hb減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。4．診斷依據(jù)：①小細(xì)胞低色素性貧血。②有明確的缺鐵原因和臨床表現(xiàn)。③符合ID和IDE中的任何兩條者。④鐵粒幼細(xì)胞＜15%，外鐵陰性。⑤用鐵劑治療有效。第六節(jié)巨幼紅細(xì)胞性貧血（4學(xué)時）掌握：巨幼細(xì)胞性貧血的形態(tài)學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓報告書寫方法。了解：巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果。巨幼紅細(xì)胞性貧血（megalobasticanemia，MA）是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。本病患者骨髓中粒系、紅系和巨核系三系出現(xiàn)巨幼變?yōu)槠涮卣?，外周血表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血并有中性粒細(xì)胞核右移，可同時有三系細(xì)胞減少。（一）臨床表現(xiàn)除具有一般貧血的癥狀外尚有：（1）牛肉樣舌：舌乳突萎縮，舌面呈蒼白光滑或紅而光滑。（2）黃疸：面容檸檬色——原位溶血引起。（二）實驗室檢查1．血常規(guī)：（1）Hb↓，Hb＜100g/L；（2）RBC：MCV↑、MCH↑、RDW↑；（3）WBC：多數(shù)↓，中性粒細(xì)胞分葉過多，5葉＞5%，6葉＞1%；（4）TC：數(shù)量↓，TC＜100×109/L，PDW↑。2．骨髓：增生活躍/明顯活躍，粒：紅↓。紅系（有核紅）：特征：胞體大，胞質(zhì)豐富；胞核大，染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀或點(diǎn)網(wǎng)狀，副染色質(zhì)明顯，核著色較正常幼紅細(xì)胞淺；核、質(zhì)發(fā)育不平衡，細(xì)胞質(zhì)較核成熟，呈“核幼質(zhì)老”改變?？梢婋p核及多核巨幼紅細(xì)胞。核分裂象多見。粒系：巨晚幼、巨桿狀（特征：胞體增大，直徑可達(dá)30um，胞核腫脹、粗大，形態(tài)可不規(guī)則，核染色質(zhì)疏松，可有空泡或染色不良現(xiàn)象）。巨核：體積增大，分葉可以增多。3．鐵染色：①內(nèi)外鐵均↑，單純MA；②內(nèi)鐵↓，雙相性。（三）診斷1．病史：有引起VitB12、葉酸缺乏的原因，如營養(yǎng)問題、消化道疾病。2．臨床表現(xiàn)：貧血等系列癥狀。3．血象：三系↓，中性粒細(xì)胞分葉過多（右移，重度感染亦可引起，但有中毒顆粒，NAP↑）。4．骨髓：有巨幼改變，但應(yīng)根據(jù)以下情況：①如是小孩、青少年患者出現(xiàn)以上表現(xiàn)，可診斷MA。②中年以上患者出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應(yīng)該作消化道檢查：如消化