小兒高級生命支持新指南和圍術(shù)期管理注意事項課件

小兒高級生命支持新指南和圍術(shù)期管理注意事項小兒基礎(chǔ)生命支持（2015AHA推薦要點）檢查反應(yīng)性；檢查呼吸和脈搏（不超過10秒）。不需要“看、聽和感覺呼吸”。C-A-B:按壓-氣道-呼吸仍然推薦用于嬰兒和兒童。有目擊者的心跳驟停：啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)/尋求幫助/取AED，開始CPR。無目擊者的心跳驟停：先做2分鐘CPR，再尋求幫助，取AED。盡可能使用AED。胸部按壓深度：適合的按壓深度是至少為胸部前后徑的1/3，或者嬰兒為1?英寸(4cm)；兒童2英寸(5cm)。按壓/通氣比例:單人30:2;雙人個人15:2按壓比例：100-120次/分；使整個胸腔回縮。盡量縮短中斷復(fù)蘇的時間，<10秒。嬰兒AED的使用：對于嬰兒，選擇使用手動除顫儀，而不使用AED。如果沒有手動除顫儀，使用帶有小兒能量衰減器的AED。如果這些都沒有，就用沒有小兒能量衰減器的AED。小兒高級生命支持（2015AHA推薦要點）監(jiān)測呼氣末CO2:在院間轉(zhuǎn)運/院內(nèi)轉(zhuǎn)運期間，使用臨床方法和呼氣末CO2確定患者氣管插管的位置。在CPR期間持續(xù)的進行心電監(jiān)測，可以評估胸部按壓的有效率除顫的劑量：初始劑量2-4J/kg。對于頑固的VF，劑量從4J/kg（雙相）開始，但是不超過10J/kg（最大劑量為360J單相）心律失常的治療：胺碘酮或者利多卡因都可以用于小兒休克-難治室顫或陣發(fā)性室性心動過速的治療使用FiO2100%進行復(fù)蘇。復(fù)蘇結(jié)束后，再限制氧濃度以達到SpO2

94-99%。復(fù)蘇結(jié)束后，要像避免低氧血癥一樣避免高氧血癥。體溫的目標管理：避免體溫過高。對于心跳驟停復(fù)蘇后昏迷的患兒，保持5天正常體溫(36°Cto37.5°C)，或者最初2天保持低體溫(32°Cto34°C)、隨后3天保持正常體溫。應(yīng)急反應(yīng)團隊(RRT)或醫(yī)療急救團隊(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心跳驟停的發(fā)生率，尤其在普通護理病房。使用早期預(yù)警系統(tǒng)（比如兒科早期預(yù)警系統(tǒng)或PEWS）也可以減少住院發(fā)病率及死亡率。

呼吸衰竭嬰兒和兒童成功的心肺復(fù)蘇源于盡早的發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸窘迫/衰竭。呼吸窘迫以呼吸急促為特征，呼吸做功增加，鼻翼搧動，肋間肌、肋下肌或胸骨下收縮，有喘鳴或呼嚕聲。呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)嗜睡是一個預(yù)示即將出現(xiàn)呼吸衰竭和需要立即治療的不良征象。休克

因為年齡不同，生命體征的正常值也不相同，所以休克的代償期或失代償期出現(xiàn)的不同征象很容易被忽視。存在循環(huán)衰竭的其它征象時，嬰兒和兒童的心動過緩休克或心搏停止以心率減慢顯著低于預(yù)期（常常低于100）為特征。對于休克患兒，20mL/kg的首劑液體推注是合理的。兒童生命體征心率（每分鐘）年齡新生兒至2個月3個月至2歲2至10歲≥10歲清醒心率85-205100-19060-14060-100平均值1401308075睡眠心率80-16075-16060-9050-90呼吸頻率（次/分）年齡嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童青少年頻率30-6024-4022-3418-3012-16BP1至10歲兒童的典型收縮壓（第50百分位值）：90+（年齡×2）mmHg1至10歲兒童的收縮壓下限（第5百分位值）：70+（年齡×2）mmHg10歲以上兒童正常收縮壓下限：約90mmHg典型平均動脈壓（第50百分位值）：50+（年齡×1.5）mmHg過敏反應(yīng)

常見原因包括靜注造影劑、乳液、抗生素、非去極化肌松劑。發(fā)生過敏反應(yīng)患者的處理包括阻斷反應(yīng)、支持治療。如果可能的話，手術(shù)應(yīng)該停止，立即靜脈輸注液體及血管加壓藥。必須記得在阻斷過敏反應(yīng)時給予腎上腺素，而不是循環(huán)支持。因此，在所有指南中都是建議給予腎上腺素全量(0.01mg/kg,或近似于成人的1mg)。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

這是室顫(VT)的變異體，可能是患兒先天性的或是因為抗心律失常藥、抗抑郁藥等藥物相互作用所導(dǎo)致的。對于任何原因引起的扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，都可以靜脈使用硫酸鎂治療。初始劑量為25-50mg/Kg靜注。多方面因素

兒童呼吸心跳驟停可能因毒物的攝入而發(fā)生。明確的病史及快速的診斷可以找到中毒的原因或藥物。系統(tǒng)治療的效果取決于攝入的藥物或毒物的性質(zhì)。三環(huán)抗憂郁藥、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、

甲基苯丙胺、可卡因等中毒的搶救更具挑戰(zhàn)性。氧氣

復(fù)蘇指南推薦使用純氧。這項推薦還不十分確定，純氧可能導(dǎo)致不良影響的發(fā)生。這些影響包括增加腦血管阻力、肺部、心臟和其它組織的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致肺不張。一旦患者蘇醒，應(yīng)該立即降低FiO2，維持于一個可以良好提供組織氧供的水平即可。帶套囊及不帶套囊氣管導(dǎo)管

帶套囊及不帶套囊氣管導(dǎo)管對于嬰兒和兒童都是適合的。導(dǎo)管型號的選擇可以用以下公式進行估算，不帶套囊氣管導(dǎo)管：（年齡/4)+4；帶套囊氣管導(dǎo)管：（年齡/4)+3。即使在緊急情況時，氣管導(dǎo)管的位置仍然需要通過肺部聽診來確定，并通過呼氣末CO2來監(jiān)測。血管通路

PALS指南強調(diào)及時開放血管通路的必要性。如果在90秒以內(nèi)外周血管不能開放，建議采用骨髓穿刺。所有復(fù)蘇車和手術(shù)室都應(yīng)該配備骨髓穿刺針。經(jīng)驗豐富者可以選擇更安全的中心靜脈通路，但是在心跳驟停期間該操作過程可能會妨礙充分的胸部按壓。如果沒有靜脈或者骨髓通路，絕大多數(shù)急救藥物可以通過氣管內(nèi)使用，只是需要比靜脈或者骨髓通路的劑量大一些（2-2.5倍）。液體和藥物

兒童的液體和藥物的劑量是根據(jù)體重而確定的。復(fù)蘇時應(yīng)該采用等滲晶體液，葡萄糖液不推薦常規(guī)使用。因為嬰兒是發(fā)生低血糖的高危人群，所以在復(fù)蘇期間應(yīng)該早期監(jiān)測血糖。兒童的復(fù)蘇藥品與成人相似。如果出現(xiàn)無脈性心跳驟停，腎上腺素靜脈推注的“標準劑量”是0.01mg/Kg。事實上，大劑量會導(dǎo)致嚴重的副作用，包括許多不良的預(yù)后，如高血壓、心室異位、心肌壞死、持續(xù)心肌功能紊亂。盡快使用體外膜肺氧合器搶救(ECPR)

在一些醫(yī)學(xué)中心備有體外膜肺氧合器(ECMO)，