保留神經(jīng)直腸癌根治術(shù)講解

保存神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院

顧晉第一頁，共三十七頁。進(jìn)展期直腸癌近年來

生存率有所改善ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision(TME)第二頁，共三十七頁。TME及廣泛淋巴結(jié)

清掃術(shù)的問題泌尿系統(tǒng)功能障礙性功能障礙肛門括約肌失調(diào)第三頁，共三十七頁。Tsuchiya(1983)PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第四頁，共三十七頁。直腸的淋巴引流和神經(jīng)支配直腸中下段瘤直腸上動脈腸系膜下動脈腹主動脈旁側(cè)方淋巴引流直腸側(cè)韌帶〔直腸中血管〕髂總和髂內(nèi)腹主動脈旁淋巴結(jié)第五頁，共三十七頁。PANP與根治性廣泛

淋巴結(jié)去除術(shù)低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯高于高位直腸癌直腸上血管腹主動脈旁低位直腸癌的淋巴結(jié)直腸中動脈及髂內(nèi)髂總血管分布第六頁，共三十七頁。植物神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)

分布內(nèi)臟，心血管系和腺體分為感覺和運(yùn)動神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動纖維植物神經(jīng)植物神經(jīng)交感部---中樞位于胸腰副交感---中樞位于腰骶部

第七頁，共三十七頁。下腹神經(jīng)特征粗大位置固定，腹主動脈分叉處呈網(wǎng)狀聯(lián)系分叉后左右下腹神經(jīng)還有較大分支射精功能第八頁，共三十七頁。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)特征細(xì)小，發(fā)自骶前孔2—4在側(cè)韌帶處應(yīng)注意細(xì)小叢狀纖維與直腸中動脈交叉的細(xì)小纖維應(yīng)保護(hù)側(cè)韌帶附近盡量貼近直腸側(cè)壁骨盆內(nèi)臟神經(jīng)司陰莖勃起第九頁，共三十七頁。第十頁，共三十七頁。第十一頁，共三十七頁。第十二頁，共三十七頁。第十三頁，共三十七頁。第十四頁，共三十七頁。第十五頁，共三十七頁。男性生殖功能勃起〔Erection)--骨盆內(nèi)臟神經(jīng)射精〔Ejaculation)--下腹神經(jīng)第十六頁，共三十七頁。NVB

血管分支和神經(jīng)纖維相伴行形成神經(jīng)血管束〔NVB〕極細(xì)纖維與供給前列腺，精囊，膀胱頸部及尿道血管伴行共同鑲嵌于致密的纖維脂肪結(jié)締組織中第十七頁，共三十七頁。生殖功能障礙勃起射精第十八頁，共三十七頁。第十九頁，共三十七頁。PANP對泌尿功能的影響尿失禁尿潴留尿頻剩余尿---可測量第二十頁，共三十七頁。PANP的分型〔Moriya,1995)Ⅰ型：全部保存自主神經(jīng)〔TPAN)Ⅱ型：全部保存骨盆神經(jīng)。切斷交感神經(jīng)〔CPPN)Ⅲ型：局部保存骨盆神經(jīng)〔PPPN)第二十一頁，共三十七頁。PANP的分型(Sugihara,1996)Ⅰ型：全部保存自主神經(jīng)Ⅱ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保存雙側(cè)骨盆神經(jīng)叢Ⅲ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保存單側(cè)骨盆神經(jīng)叢IV型：完全切斷骨盆神經(jīng)第二十二頁，共三十七頁。PANP的適應(yīng)證Age<60yrs,,maleI型：腫瘤僅侵犯粘膜及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II型：腹膜返折以上的腫瘤，穿出腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十三頁，共三十七頁。PANP的適應(yīng)證III型：腹膜返折以下腫瘤，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔限于單側(cè)〕IV型：腹膜返折以下環(huán)行生長腫瘤穿透腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十四頁，共三十七頁。PANP的術(shù)前準(zhǔn)備EndorectalUltrasonography(EUS)CTBUS第二十五頁，共三十七頁。III型較易完成III型僅保存單側(cè)預(yù)保存神經(jīng)的一側(cè)盡量在完整切除病灶前題下貼近直腸側(cè)韌帶以下應(yīng)注意第二十六頁，共三十七頁。PANP術(shù)后泌尿生殖功能的判斷術(shù)前及手術(shù)半年后進(jìn)行〔術(shù)后6--12個(gè)月〕問卷形式面談缺乏有效的生理指標(biāo)第二十七頁，共三十七頁。泌尿功能障礙(-〕功能正常，無泌尿功能障礙(+)輕度功能障礙，尿頻，剩余尿<=50ml(++)中度功能障礙，尿頻，剩余尿>50ml(+++〕嚴(yán)重功能障礙，因失禁和尿潴留而置尿管第二十八頁，共三十七頁。PatientFollow-upAssaystumormarker(CEA,CA19-9)Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal-pelvicCTscansChestroentgenographyevery6-12months第二十九頁，共三十七頁。PANP的療效評價(jià)Mortya306例PANP復(fù)發(fā)21%，多為DukesC期病人DukesA、B期病人復(fù)發(fā)率低，與廣泛淋巴結(jié)清掃手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并不高第三十頁，共三十七頁。傳統(tǒng)根治手術(shù)泌尿功能低下30--70%陽痿18--34%無射精19--59%第三十一頁，共三十七頁。PANP保存泌尿及生殖功能Moriya〔1995〕17例雙下腹神經(jīng)保存，僅1例陽痿PANPI型11例中僅1例射精障礙多數(shù)患者的泌尿及生殖功能得到保護(hù)第三十二頁，共三十七頁。*Saito術(shù)前放療+PANP

5年生存80.9%，局部復(fù)發(fā)6.7%*Hajo廣泛淋巴結(jié)廓清術(shù)5年生存DukesB88%DukesC61%局部復(fù)發(fā)6%第三十三頁，共三十七頁。PANP與根治性廣泛淋巴結(jié)去除術(shù)Yamakoshi(1997)28例直腸癌，先行PANP，再將盆腹全部自主神經(jīng)及附近淋巴結(jié)切除〔知情同意〕腸系膜下叢LN(+)70.4%腹主動脈叢LN(+)66.7%上下腹神經(jīng)叢LN(+)50.0%右側(cè)下腹神經(jīng)LN(+)35.7%第三十四頁，共三十七頁。PANP并發(fā)癥吻合口瘺0-17.4%傷口裂開6.3%麻痹性腸梗阻11%尿路感染11-16%切口感染較高第三十五頁，共三十七頁。結(jié)論P(yáng)ANP提高術(shù)后病人生活質(zhì)量PANP適應(yīng)證的選擇十分重要環(huán)行生長侵及腸壁，疑有轉(zhuǎn)移不適合做PANP并發(fā)癥少PANP正在探討之中第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容總結(jié)保存神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)。低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯高于高位直腸癌。NVB

血管分支和神經(jīng)纖維相伴行形成神經(jīng)血管束〔NVB〕。II型：腹膜返折以上的腫瘤，穿出腸壁，。術(shù)前及手術(shù)半年后進(jìn)行〔術(shù)后6--12個(gè)月〕。(-〕功能正常，無泌尿功能障礙。DukesA、B期病人復(fù)發(fā)率低，與廣泛淋巴結(jié)清掃手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并不高。28例直腸癌，先行PANP，再將盆腹全部自主神經(jīng)及附近淋巴結(jié)切除〔知情同意〕第三十七頁，共三十七頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時(shí)應(yīng)該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時(shí)，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時(shí)，一定要遵醫(yī)囑用藥??！因?yàn)槌运幍膶W(xué)問可大啦！仔細(xì)觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時(shí)間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種意想不到的危險(xiǎn)，所以，藥品應(yīng)慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時(shí)的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，用水沖開后即相當(dāng)于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時(shí)甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護(hù)藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢?。為防止服用后膠囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時(shí)一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實(shí)被送達(dá)胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時(shí)，除多喝水外，還應(yīng)注意咽下時(shí)應(yīng)稍稍低頭，這樣，膠囊就會更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時(shí)吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時(shí)間，比如要考慮讓藥品能及時(shí)地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進(jìn)入血液；有時(shí)要考慮減少藥品對消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時(shí)，或飯后兩小時(shí)；飯后服藥：指飯后一小時(shí)以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時(shí)或6小時(shí)，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達(dá)到治療效果。

吃藥時(shí)間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因?yàn)槲麒种械蔫制に乜梢杂绊懜闻K中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時(shí)加重心絞痛的程度?？挂钟羲?、抗結(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機(jī)理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀?？辔督∥杆?、助消化藥、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應(yīng)，減少有效成分含量，降低藥效。

其實(shí)服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實(shí)踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時(shí)間，邀請父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常用的口服藥物。3．分別選出沖劑、片劑和膠囊等常見劑型，看一看藥品的名稱、功能主治、用法用量、注意事項(xiàng)等。4、比較沖劑、片劑和膠囊的服用方法，做出判斷。5、在練習(xí)本上完成下表，然后與父母進(jìn)行交流。

讀一讀因服藥不慎造成頭痛、惡心甚至昏迷等藥物中毒癥狀后，一定要立即撥打120，采取催吐、人工呼吸等措施，并急送醫(yī)院搶救。

1．調(diào)查：在藥店銷售的藥品中，常見的沖劑、片劑和膠囊等分別有哪些？這些常見的口服藥可以治療哪些疾??？2．結(jié)合藥品分類的內(nèi)容，在練習(xí)本上完成下表：學(xué)以致用藥品名稱藥品類別服藥需水量服藥時(shí)間注意事項(xiàng)板藍(lán)根顆粒沖劑150ml飯后一小時(shí)不適用于風(fēng)寒感冒者健胃消食片片劑150ml飯前飯后阿奇霉素膠囊膠囊300-400ml飯前一小時(shí)，或飯后兩小時(shí)磺胺類片劑300毫升飯后一小時(shí)中藥字典之二法，最常用的炮制方法被概括為烘、炮、炒、洗、泡、漂、蒸、煮“八法”。正像這些漢字所展示的那樣，前三種方法用火，其后三種用水，最后兩種水火兼用，故統(tǒng)稱為“水火之劑”。此外還有用酒、蜜、醋、鹽等輔料進(jìn)行加工的方法。多數(shù)藥材是利用藥碾將藥材研碾為細(xì)末，以便進(jìn)一步制作丸、散、膏、丹等成藥。中藥字典之三

無論是碾壓粉碎，還是酒蒸土炒，都既是炮制加工的過程與方法，同時(shí)也是藥效構(gòu)成的組成要素。例如在今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，有一個(gè)治療因脈道不