肩關(guān)節(jié)松動技術(shù)

關(guān)于肩關(guān)節(jié)松動技術(shù)第1頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五定義：

通過徒手的被動運動，利用較大的振幅、低速度的手法，使活動受限的關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常或接近正常關(guān)節(jié)活動度，從而改善關(guān)節(jié)運動障礙的治療方法。臨床上常用來治療關(guān)節(jié)功能障礙如疼痛、活動受限或僵硬等。第2頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

基本運動生理運動：指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的活動。如關(guān)節(jié)的屈/伸、內(nèi)收/外展、旋轉(zhuǎn)等。附屬運動：如滑動、滾動、分離（包括垂直分離和水平分離）或牽引等。生理運動和附屬運動的關(guān)系：治療時通常在改善關(guān)節(jié)的生理運動之前，先改善關(guān)節(jié)的附屬運動；而關(guān)節(jié)附屬運動的改善，又可以促進(jìn)關(guān)節(jié)生理運動的改善。第3頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五附屬運動的形式擺動滾動滑動分離和牽拉擠壓旋轉(zhuǎn)第4頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

擺動：骨的杠桿樣的運動叫擺動，關(guān)節(jié)的擺動包括屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)，即生理運動，擺動時要固定關(guān)節(jié)近端，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端做往返運動。擺動必須在ROM＞60%（正常時）才可應(yīng)用。例如，肩關(guān)節(jié)前屈的擺動手法，至少要在肩前屈達(dá)到100°時才應(yīng)用，如果沒有達(dá)到這一范圍應(yīng)先用附屬運動手法來改善。第5頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五滾動：特點是兩骨骼面不吻合，運動中兩骨骼面接觸點均不相同，滾動中產(chǎn)生骨骼的角運動（擺動）。滾動的方向與骨骼運動的方向相同（無論是凸面還是凹面）。如果只單獨發(fā)生滾動將產(chǎn)生骨骼面一端的壓迫及另一端的分離。因此以此方式被動牽張關(guān)節(jié)是產(chǎn)生關(guān)節(jié)面的壓迫，有可能造成關(guān)節(jié)損傷。功能正常的關(guān)節(jié)，純粹的滾動是不會單獨發(fā)生的，一定會伴隨滑移及旋轉(zhuǎn)。第6頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五滑動：一個骨骼滑過另一骨骼稱為滑動。特點是對于單純的滑動，兩骨骼面必須非常吻合，可為扁平或彎曲，一骨骼面上的同一點與相對骨骼面上的不同點接觸。單純的滑動不會發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，因為事實上兩關(guān)節(jié)面并非完全吻合?；瑒拥姆较蛉Q于移動面是凸面或凹面。第7頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五凹凸定律運動的關(guān)節(jié)面為凸面時，滑動的方向與骨的角運動方向相反運動的關(guān)節(jié)面為凹面時，滑動的方向與骨的角運動方向一致第8頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五第9頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五分離和牽拉統(tǒng)稱為牽引

分離：當(dāng)外力作用使構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨表面呈直角相互分開時稱分離或關(guān)節(jié)內(nèi)牽引。牽拉：當(dāng)外力作用于骨長軸使關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端移位時，稱牽拉或長軸牽引。區(qū)別分離：外力與關(guān)節(jié)面垂直，兩骨必須分開。牽拉：外力與骨長軸平行，關(guān)節(jié)方向可以不分。第10頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五第11頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五擠壓

指兩骨骼間關(guān)節(jié)腔減小。擠壓通常發(fā)生在載重的肢體及脊柱關(guān)節(jié)；肌肉收縮時會發(fā)生某種程度的擠壓，可提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。一骨骼在另一骨骼上滾動時，形成角度處的一端也會產(chǎn)生某些壓迫。正常間歇性的擠壓負(fù)荷使得滑膜液可以流動，從而維持軟骨的營養(yǎng)。不正常的高強度擠壓負(fù)荷會使軟骨發(fā)生退行性變。第12頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五旋轉(zhuǎn)指一骨骼在另一骨骼上旋轉(zhuǎn)。特點是骨骼沿著一靜止的機械軸做旋轉(zhuǎn)。骨骼在旋轉(zhuǎn)時，其運動的骨骼面上的同一點將畫出一個圓弧。在關(guān)節(jié)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)很少單獨發(fā)生，多半與滾動和滑動一起發(fā)生。第13頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五第14頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五治療平面假想的平面平行于關(guān)節(jié)面垂直于關(guān)節(jié)的軸心治療時屬于分離或牽拉的手法，實施力的方向或是平行于或是垂直于治療平面滑動（gliding）手法施力的方向平行于治療平面滾動（rolling）手法施力的方向沿著治療平面變化第15頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五手法等級Matland分級標(biāo)準(zhǔn)Kaltenborn手法的分級標(biāo)準(zhǔn)第16頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五Matland分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動的起始端，小范圍，節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)。Ⅱ級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動允許的活動范圍內(nèi)，大范圍，節(jié)律性來回松動關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動起始和終末端。Ⅲ級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動允許的活動范圍內(nèi)，大范圍，節(jié)律性來回松動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級：治療者在病人關(guān)節(jié)的終末端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)，每次接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。第17頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五Ⅰ、Ⅱ級

治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限；

Ⅲ級

治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬；

Ⅳ級

治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動受限。

手法分級范圍隨著關(guān)節(jié)可動范圍的大小而變化。

I

III

II

III

III

IV

IV

AB

起始端

終末端

A-B關(guān)節(jié)活動允許范圍

關(guān)節(jié)松動技術(shù)分級（Maitland）

第18頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五Kaltenborn手法的分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開的力度。Ⅱ級：關(guān)節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組織的緊張，當(dāng)運動停止時治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離或滑動的力。Ⅲ級：分離的力或是滑動的力超過了限制關(guān)節(jié)活動的緊張感。治療者可以試探著通過牽張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運動。第19頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五Kaltenborn手法的分級標(biāo)準(zhǔn)第20頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五Kaltenborn手法選擇關(guān)節(jié)以疼痛為主要特征時使用Ⅰ～Ⅱ級持續(xù)牽拉技術(shù)。關(guān)節(jié)以僵硬、活動受限為特征時使用Ⅲ級持續(xù)牽拉技術(shù)擴大關(guān)節(jié)活動度（Ⅲ級主要處理關(guān)節(jié)內(nèi)活動喪失導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能性運動障礙）。第21頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五M與K的本質(zhì)區(qū)別澳洲的Maitland（麥特蘭德）理論基礎(chǔ)是神經(jīng)生理學(xué)（痛覺閘門）；北歐的Kaltenborn（卡亭伯）應(yīng)用的是機械原理（凹凸法則）。第22頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五正常的關(guān)節(jié)活動末端感覺軟：肌肉限制了關(guān)節(jié)進(jìn)一步活動，如肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的屈曲。韌：關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍韌帶等軟組織的牽拉所遇到的感覺，如肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。硬：骨與骨的相互碰撞的感覺，如伸肘和伸膝時的感覺。第23頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五異常的關(guān)節(jié)活動末端感覺松弛：ROM末端無任何阻力，活動范圍明顯超過正常，常見于神經(jīng)麻痹。痙攣：由于肌肉痙攣而產(chǎn)生的一種回彈感覺，如腦卒中時的肢體痙攣。阻滯：關(guān)節(jié)活動突然受限，有一種被卡住的感覺，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨剌，游離體等。發(fā)條感：半月板損傷。泥濘感：關(guān)節(jié)內(nèi)積液。第24頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五治療作用緩解疼痛力學(xué)作用促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤的營養(yǎng)防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變神經(jīng)作用抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾第25頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五改善關(guān)節(jié)活動范圍關(guān)節(jié)不活動組織纖維增生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級手法直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織保持或增加其伸展性增加本體反饋提供下列本體感覺信息關(guān)節(jié)的靜止位置和運動速度及其變化關(guān)節(jié)運動的方向肌肉張力及其變化第26頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五臨床應(yīng)用適應(yīng)癥力學(xué)因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙a、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣b、可逆性關(guān)節(jié)活動降低c、進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限d、功能性關(guān)節(jié)制動進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限/功能性關(guān)節(jié)制動a、維持現(xiàn)有的活動范圍b、延緩病情發(fā)展c、預(yù)防因不活動引起的其它不良影響第27頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五禁忌癥關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹（滲出增加）關(guān)節(jié)的炎癥（感染性炎癥的急性期）惡性疾病未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第28頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五手法操作程序1、患者體位通常為臥位或坐位，舒適、放松、無痛，盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松。2、治療師位置及操作手法凡靠近患者身體的手稱內(nèi)側(cè)手，遠(yuǎn)離患者身體的手稱外側(cè)手；靠近患者頭部一側(cè)的手稱上方手；靠近患者足部一側(cè)的手稱下方手。3、治療前評估第29頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五4、手法應(yīng)用技巧：a手法操作的運動方向b手法操作的幅度：治療疼痛時，手法應(yīng)達(dá)到痛點，但不超過痛點

治療僵硬時，手法應(yīng)超過僵硬點操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏不同的松動速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同：小范圍、快速度可抑制疼痛大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮第30頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五c、手法操作的強度：

活動范圍大的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、胸腰椎，手法的強度可以大一些，移動的幅度要大于活動范圍小的關(guān)節(jié)，如手腕部關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)。d、治療時間：每次治療時一種手法可以重復(fù)3-4次，治療的總時間在15-20分鐘。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)可以每天或隔天治療一次。第31頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五e、治療反應(yīng)：輕微疼痛多為正常治療反應(yīng)，通常在4-6小時后消失如第二天仍未消失或較前加重，提示手法強度太大如經(jīng)3-5次正規(guī)治療癥狀仍無緩解或反而加重，應(yīng)調(diào)整方案。第32頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)解剖第33頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)組成盂肱關(guān)節(jié)：由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而成的球窩關(guān)節(jié)。因肱骨頭的面積遠(yuǎn)大于關(guān)節(jié)盂的面積，且韌帶薄弱，關(guān)節(jié)囊松弛，故盂肱關(guān)節(jié)是人體中運動范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。第34頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五關(guān)節(jié)盂唇加深關(guān)節(jié)盂凹，有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。關(guān)節(jié)盂緣塌陷或缺損和關(guān)節(jié)盂唇前緣撕裂為造成習(xí)慣性肩脫位的原因。成年至45歲以后，由于骨質(zhì)增生，結(jié)節(jié)間溝變窄?？衫^發(fā)肱二頭肌腱鞘炎。此外，外傷、炎癥等因素可導(dǎo)致肱二頭肌長腱粘連，從而影響肩關(guān)節(jié)活動。大結(jié)節(jié)骨折移位、岡上肌腱炎或肩峰下滑囊炎均為造成盂肱關(guān)節(jié)外展活動受限的原因。第35頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五第二肩關(guān)節(jié)：喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的功能關(guān)節(jié)。其構(gòu)成有大結(jié)節(jié)、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶、喙突。喙突肩峰弓有防止肱

骨頭向上方移動及滑輪作用。肩峰下滑液囊的功能是緩沖壓力。第36頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩鎖關(guān)節(jié)：由肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端部所構(gòu)成的半關(guān)節(jié)，借關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶等組織連接而成。肩鎖關(guān)節(jié)參與兩組活動，使肩胛骨垂直向上或向下和肩胛骨關(guān)節(jié)盂向前或向后，前者是聳肩活動，后者類似推鉛球活動。第37頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五喙突鎖骨間機制：也稱第2肩鎖關(guān)節(jié)，由喙鎖韌帶來保持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，保證了肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定。第38頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩胛胸廓關(guān)節(jié)：肩胛骨與胸壁之間并無關(guān)節(jié)，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結(jié)合的機能關(guān)節(jié)，位置為第2肋至第7肋。第39頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

肩胛骨和胸廓間隙被前鋸肌分為前后二部。肩胛下肌與前鋸肌間的前間隙為腋窩的延續(xù)部，含疏松結(jié)締組織，肩胛下動靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背神經(jīng)干。前鋸肌和胸廓外部筋膜之間為后間隙，充填以蜂窩組織，肩胛骨在此間隙沿胸壁活動。第40頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五胸鎖關(guān)節(jié)：胸骨與鎖骨的近端部構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋軟骨組成，被關(guān)節(jié)囊及韌帶圍繞固定，其中包括胸鎖前后韌帶以及與對側(cè)鎖骨相連的鎖骨內(nèi)韌帶。因此鎖骨穩(wěn)定而不易脫位。胸鎖關(guān)節(jié)的后部為大血管、氣管、食管及胸膜頂部。胸鎖乳突肌位于關(guān)節(jié)囊前部的內(nèi)側(cè)，胸大肌的胸骨頭及鎖骨頭在關(guān)節(jié)囊的前下部，兩肌的協(xié)調(diào)作用保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。第41頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)的功能解剖骨：與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。第42頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五胸骨：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨柄均可摸到。第43頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五鎖骨：注意：鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前第44頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩胛骨第45頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到，隨肩峰向后為肩胛岡，前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣容易觸摸到。肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè)緣的交會點。上角因有肌肉覆蓋不易摸。第46頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩胛骨的運動肩胛骨也叫胛骨、琵琶骨。位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2-7肋之間。分為兩個面、三個角和三個緣。前面為肩胛下窩，是一大而淺的窩。后面有一橫行的骨嵴，稱肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱為岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)扁平，稱肩峰。外側(cè)角肥厚，有梨形關(guān)節(jié)面，稱關(guān)節(jié)盂。上角和下角位于內(nèi)側(cè)緣的上端和下端，分別平對第2肋和第7肋，可作為計數(shù)肋的標(biāo)志。內(nèi)側(cè)緣長而薄，對向脊柱。外側(cè)緣肥厚，對向腋窩。肩胛骨、鎖骨和肱骨構(gòu)成肩關(guān)節(jié)。肩胛骨位于背部外上方。肩胛骨前面微凹，后是肩部的最高點。肩胛骨在體表可觸及。第47頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五運動方向：可分為上提，下抑，外旋，內(nèi)旋，外展及內(nèi)收等6種運動。向上旋轉(zhuǎn)時，肩胛骨下角較上角更向外前，致關(guān)節(jié)盂朝上，向下旋轉(zhuǎn)時相反，關(guān)節(jié)盂朝下正常時肩胛骨與肱骨一起運動，當(dāng)上臂外展超過90度時，肩胛骨必須向上旋轉(zhuǎn)。第48頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五上提：由斜方肌的上部纖維，肩胛提肌及大小菱形肌作用，前者牽拉肩胛骨外側(cè)角，還有外旋作用。除肩胛提肌起于頸椎橫突外，其他三肌起于椎骨棘突及項韌帶，均可使肩胛骨內(nèi)旋。下降：重力本身可以使肩胛骨下降。參與的肌肉有斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌、背闊肌、胸大肌。胸大肌下部纖維及整個背闊肌(特別是其下部纖維)作用于肱骨，可使肩胛骨抑低。當(dāng)引起向上或用雙拐支撐時，可防止肩胛骨向上。外旋：主要為前鋸肌作用，它牽引肩胛骨下角使內(nèi)緣更向前。協(xié)助前鋸肌者尚有斜方肌，其上部纖維能提起肩胛骨外側(cè)角，而下部纖維能牽引肩胛岡基底向下。前鋸肌單獨作用使肩胛骨外旋，斜方肌單獨則不能，但在外旋開始時，它能支持肩胛骨外側(cè)角，僅在上臂外展45度以后，前鋸肌開始收縮，因此斜方肌癱瘓時，肩胛骨最初下垂，上臂外展時內(nèi)旋僅在前鋸肌開始作用后，才見抬高并外旋。第49頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五內(nèi)旋：包括附著于肩骨脊柱緣的上提肌(肩胛提肌，大小菱形肌)及附著于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌，胸小肌，背闊肌)外展：主要為前鋸肌，可使肩胛骨脊柱緣緊貼胸壁，協(xié)助者尚有胸大肌，胸小肌。胸小肌與前鋸肌在旋轉(zhuǎn)肩胛骨運動中雖然作用相反，前者內(nèi)旋，后者外旋，但如同時作用，則可使肩胛外展。內(nèi)收：參與者有斜方肌(特別是其中部纖維)，大，小菱形肌及背闊肌(特別是其上部纖維)。應(yīng)當(dāng)明確，雖然前鋸肌與菱形肌在作用上是對抗的，但其共同作用時，可使肩胛脊柱緣貼近胸壁。肩胛提肌起于頸椎橫突，不但使肩胛向上，同時向前。菱形肌因附著于椎骨的棘突上，可使肩胛骨向上及向后。第50頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五在肩胛胸壁的運動中，斜方肌與前鋸肌必須完整，斜方肌與前鋸肌的上部纖維及肩胛提肌應(yīng)視作一個單位，而斜方肌與前鋸肌的下部纖維應(yīng)視作另一個單位。前屈時，斜方肌下部纖維松弛，使肩胛骨滑向前面，而在此時，前鋸肌下部纖維則起主要作用。斜方肌的中部纖維及菱形肌在上肢外展時可以固定肩胛骨，但在前屈時松弛，可便利肩胛骨在胸壁上的運動。第51頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)的韌帶喙肩韌帶：上臂抬高時，肱骨大結(jié)節(jié)位于喙肩弓（喙肩韌帶與肩峰）的下部，成為肱骨頭外展的支點。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松結(jié)締組織，有利于淺深兩層肌肉的滑動。第52頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五盂肱韌帶：盂肱韌帶為關(guān)節(jié)囊前壁增厚部。起于肱骨解剖頸的前下部，向上、內(nèi)止于關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇。分盂肱上、中、下三個韌帶。該三條韌帶處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面,有約束肩肱關(guān)節(jié)外旋作用。其中肱中韌帶最重要，如該韌帶缺如,則關(guān)節(jié)囊前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。第53頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五喙肱韌帶：喙肱韌帶起于肩胛骨喙突的外緣，止于肱骨大小結(jié)節(jié)，橋架于結(jié)節(jié)間溝之上，為懸吊肱骨頭的韌帶。肱骨外旋時韌帶纖維伸展，有約束肱骨外旋的作用。肱骨內(nèi)旋時韌帶纖維短縮，有阻止肱骨頭脫位的作用。第54頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五喙鎖韌帶：喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，起于喙突，向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶及錐狀韌帶。第55頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

當(dāng)鎖骨旋轉(zhuǎn)活動時，喙鎖韌帶延長，上肢外展時，有適應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)20°活動范圍的功能。喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)整復(fù)時，此韌帶必須修復(fù)。第56頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)的肌肉

肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。第57頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肌腱袖：肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的腱性組織，以腱膜牢固的附著于肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。第58頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。第59頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。第60頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五三角肌：三角肌為肩關(guān)節(jié)外最堅強有力的肌肉，起點廣泛，遠(yuǎn)端以扁腱止于肱骨干的三角肌結(jié)節(jié)，其肌束分為前、中、后三部。第61頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五上臂外展運動主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用；其前部肌纖維可使肩關(guān)節(jié)前屈并旋內(nèi)；后部肌纖維使肩關(guān)節(jié)后伸及旋外三角肌癱瘓時其功能部分可由岡上肌代償，但此時肩關(guān)節(jié)只有20°-30°的外展功能，同時三角肌癱瘓時，由于上肢的重力作用，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。第62頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五胸大?。盒卮蠹〉钠瘘c為鎖骨、胸骨和1-6肋軟骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。該肌主要作用為內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。此肌癱瘓時肩肱關(guān)節(jié)功能影響較小。背闊?。罕抽熂橐粔K三角形肌肉，起自下六個胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。肱二頭肌長腱：該腱起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)孟的后唇，向下越過肱骨頭進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，溝的前側(cè)有橫韌帶防止長肌滑脫，此腱懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位。前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲時，腱的緊張力增加，但并不沿結(jié)節(jié)間溝滑動。肩關(guān)節(jié)屈伸運動時長腱沿結(jié)節(jié)間溝上下滑動。二頭肌腱鞘發(fā)炎時，由于肌腱腱鞘腫脹，因此外展及內(nèi)外旋均受累，且活動時局部疼痛。第63頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五岡上肌：岡上肌起自肩胛骨岡上窩止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用使肩外展并將肱骨頭拉向關(guān)節(jié)窩，在外展的初期起作用。岡下?。簩录∑鹱约珉喂菍赂C止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、外展。喙肱?。亨闺偶∑鹱约珉喂青雇恢褂陔殴侵胁績?nèi)側(cè)，作用是屈曲和內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。肩胛下肌：肩胛下肌起自肩胛下窩止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，內(nèi)收。小圓?。盒A肌起自肩胛骨外側(cè)緣上部止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。第64頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)的運動方向肩關(guān)節(jié)是一個典型的球窩關(guān)節(jié)，能繞三個基本運動軸運動，繞額狀軸可做屈伸運動，繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運動，繞縱軸可做內(nèi)旋外旋運動，此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運動。肩關(guān)節(jié)的運動與肌肉：

屈曲

三角肌前部、胸大肌鎖骨部、喙肱肌、肱二頭肌短頭（外旋位）

伸展

三角肌后部、背闊肌、大圓機、肱三頭肌長頭（內(nèi)旋位）

外展岡上肌、三角肌中部、肱二頭肌長頭（外旋位）、肱三頭肌長頭（內(nèi)旋位）內(nèi)收胸大肌、背闊肌、大圓機、三角肌后部外旋岡下肌、小圓肌、三角肌后部內(nèi)旋胸大肌、肩胛下肌、大圓機、背闊肌、三角肌前部

環(huán)轉(zhuǎn)運動

屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的復(fù)合運動第65頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)正常運動范圍前屈0°-180°后伸0°-60°外展0°-180°內(nèi)收0°-45°水平外展0°-90°水平內(nèi)收0°-135°內(nèi)旋0°-70°外旋0°-90°第66頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩肱節(jié)律指肩關(guān)節(jié)運動時各關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運動，肩肱關(guān)節(jié)運動時肩胸連接處隨之運動，此協(xié)調(diào)運動稱為肩肱節(jié)律性。上臂的外展與前屈活動由盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈由盂肱關(guān)節(jié)單獨完成。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與盂肱關(guān)節(jié)活動成一比二的比例活動。即肩部每活動15°，其中盂肱關(guān)節(jié)活動10°，肩胸關(guān)節(jié)活動5°。正常肩胸關(guān)節(jié)有60°活動范圍，盂肱關(guān)節(jié)有120°活動范圍，兩者之和為180°，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動完全喪失時，肩部活動至少喪失三分之一。第67頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五鎖骨的運動在上肢上舉過程中，鎖骨上舉最大可達(dá)30°，發(fā)生在上肢上舉至130°左右時。在上肢上舉的前40°時鎖骨相對肩峰前伸10°，此后在上肢上舉達(dá)130°之前鎖骨并沒有進(jìn)一步的前伸，而若此后上肢繼續(xù)上舉至極限時，鎖骨還有15°-20°的前伸。鎖骨軸向運動在上肢活動中的意義：在上肢上舉的整個過程中，鎖骨相對于肩峰的軸向旋轉(zhuǎn)活動不超過10°，因此臨床上可以看到發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨性融合的患者其上肢上舉功能無明顯受限。對于上肢活動來說，更重要的是發(fā)生在胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨軸向旋轉(zhuǎn)運動，將鎖骨與喙突以螺絲釘固定并不會影響肩關(guān)節(jié)的上舉活動，但若胸鎖關(guān)節(jié)強直則上肢上舉不能超過90°。鎖骨除在旋轉(zhuǎn)運動時發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)外，大致都隨肩胛骨一起運動。第68頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。a、關(guān)節(jié)因素b、關(guān)節(jié)內(nèi)壓力c、關(guān)節(jié)囊和韌帶組織作用d、喙肱韌帶作用e、盂肱上韌帶作用f、盂肱中韌帶作用g、盂肱下韌帶作用第69頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉在運動過程中收縮產(chǎn)生動態(tài)穩(wěn)定作用，其作用機制體現(xiàn)在四個方面：

1）肌肉本身的體積及張力

2）肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間壓力增高

3）關(guān)節(jié)的運動可以間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊

4）收縮的肌肉本身有屏障作用。第70頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩袖間隙的解剖特點和力學(xué)功能肌腱袖：肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的腱性組織，以腱膜牢固的附著于肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮使肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙（rotatorinterval，RI）。第71頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五RI的位置和形態(tài)RI是岡上肌肌腱前緣與肩胛下肌腱上緣在肩關(guān)節(jié)前方形成的三角形間隙，其前方被喙肩韌帶和喙突的鉤部遮擋。切除喙肩韌帶和喙突鉤部，即可暴露其下方的RI結(jié)構(gòu)。組成RI的結(jié)構(gòu)喙肱韌帶、盂肱上韌帶和肩前方關(guān)節(jié)囊的一部分。其中有肱二頭肌長頭腱和喙突穿行。RI最上方為肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分，緊貼關(guān)節(jié)囊行走并形成明顯的關(guān)節(jié)囊壓跡。中間由喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、上盂肱韌帶組成，厚度在RI中最大。第72頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五第73頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五RI的穩(wěn)定機制肩關(guān)節(jié)外展0°位時切斷肩袖間隙結(jié)構(gòu)以后，向遠(yuǎn)端牽拉肱骨使肱骨頭遠(yuǎn)端被動移位的程度，和肩關(guān)節(jié)外旋被動活動度明顯增加。而在外展30°、60°、90°時，隨著外展度增大，切斷肩袖間隙結(jié)構(gòu)后上述被動移位的增加程度逐漸減小。第74頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五RI與喙突的動態(tài)關(guān)系在肩關(guān)節(jié)0°-90°的外展活動中，喙肱韌帶逐漸由下方向喙突尖的后方移動。當(dāng)肩外展在60°-90°范圍時，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，喙肱韌帶前緣自外向內(nèi)、由后向前與喙突尖部產(chǎn)生撞擊，接觸的程度隨內(nèi)旋度數(shù)增加而增大。第75頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肩關(guān)節(jié)松動手法肩關(guān)節(jié)的生理運動包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展（包括水平內(nèi)收和外展）、旋轉(zhuǎn)（包括旋內(nèi)和旋外）；附屬運動包括分離、長軸牽引、擠壓、前后向滑動等。第76頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五操作要領(lǐng)1、肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動手法

作用：增加肩胛骨活動范圍。

患者體位：健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。

治療師位置及操作手法：面向患者站立，上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過，拇指與四指分開，固定肩胛骨下角，雙手同時向各個方面活動肩胛骨，使肩胛骨分別作上抬，下降，前伸（向外），回縮（向內(nèi)）運動，也可以把上述運動結(jié)合起來，做旋轉(zhuǎn)運動。第77頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五2、分離牽引作用：一般松動，緩解疼痛。患者體位：仰臥位，上肢處于休息位，肩外展約50°，前臂中立位。治療師位置及操作手法：治療師站在患者軀干及外展上肢之間，外側(cè)手托住上臂遠(yuǎn)端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前。內(nèi)側(cè)手向外側(cè)持續(xù)推肱骨約10秒，然后放松，操作中要保持分離牽引力與關(guān)節(jié)盂的治療平面相垂直。第78頁，共85頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五3、長軸牽引作用：一般松動，緩解疼痛。患者體位：仰臥位，上肢稍外展。治療師位置及操作手法：治療師站在患者軀干及外展上肢之間，外側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)手放在腋窩，拇指在腋前。外側(cè)手向足的方向持續(xù)牽拉肱骨約10秒，使肱骨在關(guān)節(jié)盂