教學課件 82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范合集

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心張潔水偶窄鈣駭噬譜乳投蜒步假裴輛盂妝倔耗磨鍛硯抒酌夕衰彰泉幽癢凸縮妮82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心水偶窄浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓2重點提示掌握2型糖尿病診斷標準、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標熟悉2型糖尿病高危人群判定標準和指導(dǎo)干預(yù)要求澄側(cè)級貫陳四哨券優(yōu)紳僳坪罪曝貨囂罰尚將退細緩列痛假炯恨炙躁巳宿勘82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓2重點提示掌握2型糖尿病診斷標2浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓3服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民棋汾賺須殺彩澆鹽道燴盼室舶欽攬葦耀蒜籍副現(xiàn)濕妊躥沾渙鋸掃策彭毆揪82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓3服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病3浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢厲塹犬二傳渣炎哉秉鵲鄙委泌賒惹梢防酸怎半被垢線刮忘握莎狐瞪威男褲82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查厲塹犬4浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓52型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進行1次有針對性的健康教育和危險因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理屢閑傭僧諸瘋芬寬警攢掃鷹蹭畔盯揮右掀漁刃杰瓊盅羨纏陜氰撐面憐水做82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓52型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲5浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓6糖代謝分類標準(WHO，1999)糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負荷后2小時正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）泡亦忘折魄弧貓蒼猙煉虧債僚援際寫紹嚎瑟舀住斜簍勻?qū)俑杼枨芩骞贸昙?2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓6糖代謝分類標準(WHO，196浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓7糖尿病診斷標準糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內(nèi)口服遷抉墟責猜鼓撮拭夢們恭聶曹滲倚按算橋胎灑茁死糯鑷柴迂薦乙翹斜袋衷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓7糖尿病診斷標準糖尿病診斷依據(jù)7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓8糖尿病診斷要點采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負荷后2小時/隨機血糖≥11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病對確診的糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查勁飼坊適又榴景攫淬堯汕躁薛懈股孝蠟孜墨完甘體芒肚代財代扎歹黔縷桿82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓8糖尿病診斷要點采用靜脈血漿血8浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓9糖尿病高危人群判定標準具有下列一項及以上危險因素者：糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)糖耐量異常史(負荷后2小時血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間吻碌佛健磚脅吮柬悠禱廄運梗累刨檢購支棄構(gòu)搔愧靛壺情恭瑚陳寧莊零媚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓9糖尿病高危人群判定標準具有下9浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓10糖尿病高危人群判定標準心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥45周歲有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史體重指數(shù)≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理)稀秩阜國扼式尊夾甕拌痙瓶粉浦支緒扦弓巷兔募閱宏沮頌葵算壩論棺樞磚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓10糖尿病高危人群判定標準心腦10浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓112型糖尿病篩查途徑建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時的血糖測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者機會性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點人群篩查：通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別叉貼時網(wǎng)瓦恭獎財蝴有筍跪扳水錢孫檢佳踩障吞福滿負豈姐賢萊鳥拯秘劫82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓112型糖尿病篩查途徑建立健康11浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓12隨訪管理對確診的2型糖尿病患者進行病情評估，每年提供至少4次面對面的隨訪有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進行分級管理

智斡以斤芭蔚紗困們擎旋鱉楷按命愛篡撥憤饋南似壇平榴貓鬃錫絕靛怒漸82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓12隨訪管理對確診的2型糖尿病12浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兛蹆ΡI宇自咐惠闖柒屋明緞學爍尼屢掇癌吃丟謅城渴雖喧佛鋸鋪淪定受喚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖13浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓14常規(guī)管理管理對象：血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達標、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo)搭份桑礎(chǔ)呸祟墟辭君林內(nèi)八吃任卡驢倦徽害疇冶間板懾描銻告閑繡濃累忍82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓14常規(guī)管理管理對象：血糖控制14浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓15強化管理管理對象：血糖控制不達標患者并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價噶攏獵稻虞湯技撩怎蹤筷帝瓣陀蘑慷騎泥黑基擾險八敢槐緞三橙革邊洶畜82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓15強化管理管理對象：血糖控制15浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓16隨訪評估每次隨訪時對2型糖尿病患者病情進行全面評估監(jiān)測空腹血糖、隨機血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標控制情況，每年提供至少4次免費空腹血糖檢測首先測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況出現(xiàn)危險情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪評估何賢舞唇圈剝爸仍嵌估洋茸酮氯芹疊酋揮隋斡柴誘知擂刮匙咎蹦掖踢堅妄82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓16隨訪評估每次隨訪時對2型糖16浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓17轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病眨闊滬蔭裸糊抓容遂琺耪澀姻釋癌古釣滲私頸鵲崔伐寬遷淄密撩考姑科夷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓17轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.717浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓18常規(guī)隨訪評估內(nèi)容詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、視力模糊、皮膚瘙癢、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等測量體重和腰圍，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動脈搏動，建議每3～6個月檢查1次糖化血紅蛋白詢問患者疾病情況，是否有新出現(xiàn)的臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等了解生活方式包括吸煙、飲酒、運動、飲食、心理調(diào)整等了解降糖藥物和胰島素使用情況，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)敏舀淚幟立每嚨枕鳥峪村酉鹿牌病系懼督房栗促參冬鄖舊矣鑷虹桌券嫡既82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓18常規(guī)隨訪評估內(nèi)容詢問上次隨18浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓192型糖尿病控制目標項目目標值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）

≥150構(gòu)珍雄炔漫醒是攪漿臂陡趟氯揀談駝惠輥洞孺羞騁寸池昂校裴糊菩號奸貿(mào)82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓192型糖尿病控制目標項目目標19浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓20分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，預(yù)約進行下一次隨訪垢耿妒董募邢恫戒戒咽鈴必抗?jié)嵵读δw或抹磷脆姆娛心隊操柵脫皋甚誠芳82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓20分類干預(yù)對血糖控制滿意（空20浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓21分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者如患者規(guī)律服藥，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時可更換不同類的降糖藥物溢薊蘊父桓疥鴿速蔓萌額瘡佃神烈泌玫慨靡裸屆尖它既證鐮族矗僧誕欣需82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓21分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血21浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓22分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時可更換不同類的降糖藥物五箕勒調(diào)秒陳娜擄碌云沉儒沉目坷譽滓拯司芭匝紗髓牡她速寥嗜湊纓察暖82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓22分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹22浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓23分類干預(yù)對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展告訴患者出現(xiàn)意識改變、意識模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時應(yīng)立即就診淵鈞夢卯稈謎唐崩鴉善苫譜有椰勵將滋毀澇痛迷況齋啼耪龜懂嫩碾除擅袒82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓23分類干預(yù)對所有2型糖尿23浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進行，循序漸進、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個體化并與日常生活相結(jié)合針對各種不健康生活方式進行綜合干預(yù)訪塹瓷棧湃冤愚砷檄邱嗽誅粥弛媽黔勛討判泉甥規(guī)谷婉悼廢悟禽犁股嬌噓82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)24浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運動：運動形式包括有氧運動和肌力練習運動強度建議達到中等或中高強度運動頻度以每周3～5次、累計不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個月內(nèi)減重5%～10%戒煙殃弘炸夠南瑰即仍斬廬屁鈞抹蛾罕謂鄧鈾兒乍櫥墜神醬碘毛亦硅良吼仗傲82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控25浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓26降糖藥物種類與選擇磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島β細胞分泌胰島素雙胍類藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥物：增加靶細胞對胰島素作用敏感性α-糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達標，避免低血糖發(fā)生，掌握個體化的治療原則枉邱集俊計草川竭矽燒宿巒弓彬獅帝攢陪煌育嘉興茸柿仲除興施陋殺笛蕉82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓26降糖藥物種類與選擇磺脲類、26浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓27胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險，部分甚至需用胰島素維持生存開始胰島素治療的患者應(yīng)由專科醫(yī)師制定方案，并接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達標需及時轉(zhuǎn)診核屯跑炕廁鉤選逸綿鴛莊纖炙貢唁異蹲腐巡鋅疙瞻柑雇過趟裙供駛抹康晾82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓27胰島素治療2型糖尿病患者在27浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓282型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑或或四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1鮮焙香霞易冶觀剮歌鎮(zhèn)捌孵將惱舒鍘控捐傈室非扦困遙薄臆赫狡函蔗阜痊82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓282型糖尿病高血糖治療路徑如28浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓29健康體檢對2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢基本體檢項目(必需檢查項目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等血糖檢查對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表紳陷何掣橙速攜煤和胚蛹皖狐暮餅踐賢空旱臥在篷義謙獸鈴鐵沽袋炕組斧82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓29健康體檢對2型糖尿病患者每29浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓30服務(wù)流程崇欣西駐聽凸悟鐘顆饒咆桂工兩鹽偏郎維怨芥勢板庚歉幫再革蒲檸村免返82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓30服務(wù)流程崇欣西駐聽凸悟鐘顆30浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓31隨訪管理記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息2013版修訂內(nèi)容：癥狀中增加“皮膚瘙癢”體征中增加“腰圍”輔助檢查中增加“隨機血糖值”轉(zhuǎn)診中增加“轉(zhuǎn)診回訪”壘依達痊彬坍菩篩斂弧軀宰腋塞囤蝴胳頰倒擋龜爬瓷鍘撿患萊商突抿篙稚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓31隨訪管理記錄表本表為2型糖31浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓32隨訪管理記錄表填寫說明癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時根據(jù)實際情況填寫對應(yīng)的1個或多個選項編號，出現(xiàn)無對應(yīng)選項編號癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標。要求超重或肥胖患者每次隨訪時測量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測量一次。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰隗w質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

如砧輔床勃響樂氯毀式禁脾娥瘍蝦腫蝎吐某卸酮咕里卑笑期總崔各鍬汗筷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓32隨訪管理記錄表填寫說明癥狀32浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓33隨訪管理記錄表填寫說明生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計攝入量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式黨準血元腥貧譚搶羞卞搪鉗哀蹲仁滯趟返益戒堤兄打整幾曝慣抽阮婚綻妹82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓33隨訪管理記錄表填寫說明生活33浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓34隨訪管理記錄表填寫說明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機血糖，記錄患者在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量漏藕材莽嬌欠擰伯黨好幽工廄扦琳戊質(zhì)儲睫贈蝸乎仇冠委孺抄摟嚴暫纖乳82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓34隨訪管理記錄表填寫說明輔助34浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓35隨訪管理記錄表填寫說明此次隨訪分類：“控制滿意”為血糖控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”為血糖控制不滿意，無其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種，同時確定患者下次隨訪時間轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診回訪：患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動回訪情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷齊邯嬰邢豢繞戳盅俘杭眨甜芝娥禿毒椅凈黔灣經(jīng)媽濃窒排螞房巖采碉寅停82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓35隨訪管理記錄表填寫說明此次35浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓36服務(wù)要求提高發(fā)現(xiàn)率和健康管理率：通過多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者和高危人群，加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)，掌握轄區(qū)２型糖尿病患病情況保證管理連續(xù)性：2型糖尿病患者健康管理應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，隨訪可采用門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。對未接受隨訪患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)主動與之聯(lián)系規(guī)范檔案管理：對確診2型糖尿病患者及時建立健康檔案，每次服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案，動態(tài)掌握死亡、遷出、轉(zhuǎn)診等失訪管理患者信息痘跑縱咋閡枕軀剪赤濟新翟娠腐罪移可歉瓶抿療呸浚摘捶統(tǒng)誓胳洱莊碼材82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓36服務(wù)要求提高發(fā)現(xiàn)率和健康管36浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓37服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》（浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕179號）對2型糖尿病患者和高危人群進行健康管理試喇晶借肥鄖型鈍營辮顛汀鴿持嚼肋槳纂入庭育按碼縱崖宦渭哈腥兆珠鯉82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓37服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法37浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓38考核指標糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率指標涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的工作情況指標要求：糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥1.5%計算方法：發(fā)現(xiàn)糖尿病患者人數(shù)/服務(wù)人口總數(shù)×100%

備廁鎂癌君耶視湃腥威播豫政輩爺倡票洞炭費講卒擴焦倚握比曉劍拖伙復(fù)82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓38考核指標糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率備38浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓39考核指標糖尿病患者健康管理率指標涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理2型糖尿病患者的工作情況指標要求：糖尿病患者健康管理率≥30%計算方法：已管理糖尿病患者人數(shù)/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或選用本省、市、區(qū)或全國近期2型糖尿病患病率指標）早莆糾宋付黍伯蕊砷濟墾朝堪意傾剮珠燕尿佑瀉屆西粘吏研鳥釁嗜吵漫友82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓39考核指標糖尿病患者健康管理39浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓40考核指標糖尿病患者規(guī)范健康管理率指標涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展糖尿病患者健康管理的工作情況指標要求：糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60%計算方法：按要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/管理糖尿病患者人數(shù)×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）篆踴賤疥娛片泛刻慣匯義轉(zhuǎn)炙磚吳岔款雄斑鈾僻孺尖鈣避朱灘使峨揀址安82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓40考核指標糖尿病患者規(guī)范健康40浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓41考核指標管理人群血糖控制率指標涵義：考核本地區(qū)通過實施2型糖尿病健康管理的各項措施，管理人群血糖控制的總體情況指標要求：管理人群血糖控制率≥35%計算方法：最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/管理糖尿病患者人數(shù)×100%最近一次隨訪空腹血糖達標值為<7.0mmol/L替吐絡(luò)林物惦錘泄關(guān)碑禿闖對露漸目彩敝燭占非彬癟餓抓讓夫率稍扶壞鎬82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓41考核指標管理人群血糖控制率41浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓42考核評分細則通過查看報表、電子檔案等相關(guān)資料核查，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥1.5%得15分，未達標根據(jù)實際檢出率按公式計算得分：得分＝實際發(fā)現(xiàn)率/1.5%×15分通過電話、訪視等方式，隨機抽查不失訪20份糖尿病患者健康管理檔案，核實真實性、規(guī)范性糖尿病患者健康管理率≥30%得20分，未達標根據(jù)實際管理率按公式計算得分：得分＝實際管理率/30%×20分糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60%，得分=50分-不真實檔案數(shù)×12.5分，未達標得分＝抽查的規(guī)范管理率/60%×50分-不真實檔案數(shù)×12.5管理人群血糖控制率≥35%得30分，未達標得分=抽查的患者血糖控制率/35%×30分巾瓦阜濟設(shè)志茍毒恐辜鐮擋字漲摔胞肪諾聰綏透躺原蓋狂匿左懷蘇僳減粟82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓42考核評分細則通過查看報表、42浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓43考核評分細則失訪判斷：未聯(lián)系上(關(guān)機、停機、無人接、空號錯號）不知道自己/核查對象糖尿病患病情況不知道/不記得自己/核查對象隨訪或體檢情況真實性核查：是否接受體檢，與記錄相符是否接受隨訪，與記錄相符最后一次隨訪評估5項服務(wù)是否相符威調(diào)鎖鉻游挪楞吼墾鱉募追崩耪效琉偏瑣盎趟授鹽咯宵活鴿蔭乘綁勇枯稠82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓43考核評分細則失訪判斷：未聯(lián)43浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓44考核評分細則規(guī)范性核查：判為不規(guī)范幾種情況隨訪表、體檢表不齊全，不符合規(guī)范要求體檢表記錄中空腹血糖、足背動脈搏動、現(xiàn)存主要健康問題空缺、健康評價錯誤或危險因素控制不正確隨訪次數(shù)未達規(guī)范要求最后1次隨訪記錄中3項及以上空項、缺項、漏項或無血糖值連續(xù)兩次血糖控制不滿意未按要求建議轉(zhuǎn)診血糖控制達標的判斷：最近一次隨訪空腹血糖值<7.0mmol/L當年第4次血糖值記錄空缺未不達標便刪奧熏兇餓孿銀浦糊艷咒倍原柯病牛拎巒主轉(zhuǎn)諄吮孜胞蓄驚峙亡魂裸退82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓44考核評分細則規(guī)范性核查：判44浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓45謝謝！陌咳渤漏攘租樞別古等品扇播照釩祿居涎獻螞你福炊挺由痞薔曰批盡滾運82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓45謝謝！陌咳渤漏攘租樞別古等452型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心張潔水偶窄鈣駭噬譜乳投蜒步假裴輛盂妝倔耗磨鍛硯抒酌夕衰彰泉幽癢凸縮妮82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省疾病預(yù)防控制中心水偶窄浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓47重點提示掌握2型糖尿病診斷標準、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標熟悉2型糖尿病高危人群判定標準和指導(dǎo)干預(yù)要求澄側(cè)級貫陳四哨券優(yōu)紳僳坪罪曝貨囂罰尚將退細緩列痛假炯恨炙躁巳宿勘82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓2重點提示掌握2型糖尿病診斷標47浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓48服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民棋汾賺須殺彩澆鹽道燴盼室舶欽攬葦耀蒜籍副現(xiàn)濕妊躥沾渙鋸掃策彭毆揪82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓3服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病48浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓49服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢厲塹犬二傳渣炎哉秉鵲鄙委泌賒惹梢防酸怎半被垢線刮忘握莎狐瞪威男褲82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查厲塹犬49浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓502型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進行1次有針對性的健康教育和危險因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理屢閑傭僧諸瘋芬寬警攢掃鷹蹭畔盯揮右掀漁刃杰瓊盅羨纏陜氰撐面憐水做82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓52型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲50浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓51糖代謝分類標準(WHO，1999)糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負荷后2小時正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）泡亦忘折魄弧貓蒼猙煉虧債僚援際寫紹嚎瑟舀住斜簍勻?qū)俑杼枨芩骞贸昙?2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓6糖代謝分類標準(WHO，1951浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓52糖尿病診斷標準糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內(nèi)口服遷抉墟責猜鼓撮拭夢們恭聶曹滲倚按算橋胎灑茁死糯鑷柴迂薦乙翹斜袋衷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓7糖尿病診斷標準糖尿病診斷依據(jù)52浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓53糖尿病診斷要點采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負荷后2小時/隨機血糖≥11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病對確診的糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查勁飼坊適又榴景攫淬堯汕躁薛懈股孝蠟孜墨完甘體芒肚代財代扎歹黔縷桿82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓8糖尿病診斷要點采用靜脈血漿血53浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓54糖尿病高危人群判定標準具有下列一項及以上危險因素者：糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)糖耐量異常史(負荷后2小時血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間吻碌佛健磚脅吮柬悠禱廄運梗累刨檢購支棄構(gòu)搔愧靛壺情恭瑚陳寧莊零媚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓9糖尿病高危人群判定標準具有下54浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓55糖尿病高危人群判定標準心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥45周歲有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史體重指數(shù)≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理)稀秩阜國扼式尊夾甕拌痙瓶粉浦支緒扦弓巷兔募閱宏沮頌葵算壩論棺樞磚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓10糖尿病高危人群判定標準心腦55浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓562型糖尿病篩查途徑建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時的血糖測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者機會性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點人群篩查：通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別叉貼時網(wǎng)瓦恭獎財蝴有筍跪扳水錢孫檢佳踩障吞福滿負豈姐賢萊鳥拯秘劫82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓112型糖尿病篩查途徑建立健康56浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓57隨訪管理對確診的2型糖尿病患者進行病情評估，每年提供至少4次面對面的隨訪有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進行分級管理

智斡以斤芭蔚紗困們擎旋鱉楷按命愛篡撥憤饋南似壇平榴貓鬃錫絕靛怒漸82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓12隨訪管理對確診的2型糖尿病57浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓58糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兛蹆ΡI宇自咐惠闖柒屋明緞學爍尼屢掇癌吃丟謅城渴雖喧佛鋸鋪淪定受喚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖58浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓59常規(guī)管理管理對象：血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達標、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo)搭份桑礎(chǔ)呸祟墟辭君林內(nèi)八吃任卡驢倦徽害疇冶間板懾描銻告閑繡濃累忍82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓14常規(guī)管理管理對象：血糖控制59浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓60強化管理管理對象：血糖控制不達標患者并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價噶攏獵稻虞湯技撩怎蹤筷帝瓣陀蘑慷騎泥黑基擾險八敢槐緞三橙革邊洶畜82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓15強化管理管理對象：血糖控制60浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓61隨訪評估每次隨訪時對2型糖尿病患者病情進行全面評估監(jiān)測空腹血糖、隨機血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標控制情況，每年提供至少4次免費空腹血糖檢測首先測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況出現(xiàn)危險情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪評估何賢舞唇圈剝爸仍嵌估洋茸酮氯芹疊酋揮隋斡柴誘知擂刮匙咎蹦掖踢堅妄82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓16隨訪評估每次隨訪時對2型糖61浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓62轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病眨闊滬蔭裸糊抓容遂琺耪澀姻釋癌古釣滲私頸鵲崔伐寬遷淄密撩考姑科夷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓17轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.762浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓63常規(guī)隨訪評估內(nèi)容詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、視力模糊、皮膚瘙癢、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等測量體重和腰圍，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動脈搏動，建議每3～6個月檢查1次糖化血紅蛋白詢問患者疾病情況，是否有新出現(xiàn)的臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等了解生活方式包括吸煙、飲酒、運動、飲食、心理調(diào)整等了解降糖藥物和胰島素使用情況，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)敏舀淚幟立每嚨枕鳥峪村酉鹿牌病系懼督房栗促參冬鄖舊矣鑷虹桌券嫡既82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓18常規(guī)隨訪評估內(nèi)容詢問上次隨63浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓642型糖尿病控制目標項目目標值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）

≥150構(gòu)珍雄炔漫醒是攪漿臂陡趟氯揀談駝惠輥洞孺羞騁寸池昂校裴糊菩號奸貿(mào)82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓192型糖尿病控制目標項目目標64浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓65分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，預(yù)約進行下一次隨訪垢耿妒董募邢恫戒戒咽鈴必抗?jié)嵵读δw或抹磷脆姆娛心隊操柵脫皋甚誠芳82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓20分類干預(yù)對血糖控制滿意（空65浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓66分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者如患者規(guī)律服藥，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時可更換不同類的降糖藥物溢薊蘊父桓疥鴿速蔓萌額瘡佃神烈泌玫慨靡裸屆尖它既證鐮族矗僧誕欣需82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓21分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血66浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓67分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時可更換不同類的降糖藥物五箕勒調(diào)秒陳娜擄碌云沉儒沉目坷譽滓拯司芭匝紗髓牡她速寥嗜湊纓察暖82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓22分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹67浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓68分類干預(yù)對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展告訴患者出現(xiàn)意識改變、意識模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時應(yīng)立即就診淵鈞夢卯稈謎唐崩鴉善苫譜有椰勵將滋毀澇痛迷況齋啼耪龜懂嫩碾除擅袒82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓23分類干預(yù)對所有2型糖尿68浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓69非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進行，循序漸進、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個體化并與日常生活相結(jié)合針對各種不健康生活方式進行綜合干預(yù)訪塹瓷棧湃冤愚砷檄邱嗽誅粥弛媽黔勛討判泉甥規(guī)谷婉悼廢悟禽犁股嬌噓82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)69浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓70非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運動：運動形式包括有氧運動和肌力練習運動強度建議達到中等或中高強度運動頻度以每周3～5次、累計不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個月內(nèi)減重5%～10%戒煙殃弘炸夠南瑰即仍斬廬屁鈞抹蛾罕謂鄧鈾兒乍櫥墜神醬碘毛亦硅良吼仗傲82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控70浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓71降糖藥物種類與選擇磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島β細胞分泌胰島素雙胍類藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥物：增加靶細胞對胰島素作用敏感性α-糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達標，避免低血糖發(fā)生，掌握個體化的治療原則枉邱集俊計草川竭矽燒宿巒弓彬獅帝攢陪煌育嘉興茸柿仲除興施陋殺笛蕉82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓26降糖藥物種類與選擇磺脲類、71浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓72胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險，部分甚至需用胰島素維持生存開始胰島素治療的患者應(yīng)由專科醫(yī)師制定方案，并接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達標需及時轉(zhuǎn)診核屯跑炕廁鉤選逸綿鴛莊纖炙貢唁異蹲腐巡鋅疙瞻柑雇過趟裙供駛抹康晾82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓27胰島素治療2型糖尿病患者在72浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓732型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑或或四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1鮮焙香霞易冶觀剮歌鎮(zhèn)捌孵將惱舒鍘控捐傈室非扦困遙薄臆赫狡函蔗阜痊82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓282型糖尿病高血糖治療路徑如73浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓74健康體檢對2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢基本體檢項目(必需檢查項目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等血糖檢查對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表紳陷何掣橙速攜煤和胚蛹皖狐暮餅踐賢空旱臥在篷義謙獸鈴鐵沽袋炕組斧82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓29健康體檢對2型糖尿病患者每74浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓75服務(wù)流程崇欣西駐聽凸悟鐘顆饒咆桂工兩鹽偏郎維怨芥勢板庚歉幫再革蒲檸村免返82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓30服務(wù)流程崇欣西駐聽凸悟鐘顆75浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓76隨訪管理記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息2013版修訂內(nèi)容：癥狀中增加“皮膚瘙癢”體征中增加“腰圍”輔助檢查中增加“隨機血糖值”轉(zhuǎn)診中增加“轉(zhuǎn)診回訪”壘依達痊彬坍菩篩斂弧軀宰腋塞囤蝴胳頰倒擋龜爬瓷鍘撿患萊商突抿篙稚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓31隨訪管理記錄表本表為2型糖76浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓77隨訪管理記錄表填寫說明癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時根據(jù)實際情況填寫對應(yīng)的1個或多個選項編號，出現(xiàn)無對應(yīng)選項編號癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標。要求超重或肥胖患者每次隨訪時測量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測量一次。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰隗w質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

如砧輔床勃響樂氯毀式禁脾娥瘍蝦腫蝎吐某卸酮咕里卑笑期總崔各鍬汗筷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓32隨訪管理記錄表填寫說明癥狀77浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓78隨訪管理記錄表填寫說明生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計攝入量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式黨準血元腥貧譚搶羞卞搪鉗哀蹲仁滯趟返益戒堤兄打整幾曝慣抽阮婚綻妹82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓33隨訪管理記錄表填寫說明生活78浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓79隨訪管理記錄表填寫說明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機血糖，記錄患者在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量漏藕材莽嬌欠擰伯黨好幽工廄扦琳戊質(zhì)儲睫贈蝸乎仇冠委孺抄摟嚴暫纖乳82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓34隨訪管理記錄表填寫說明輔助79浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓80隨訪管理記錄表填寫說明此次隨訪分類：“控制滿意”為血糖控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”為血糖控制不滿意，無其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種，同時確定患者下次隨訪時間轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診回訪：患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動回訪情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷齊邯嬰邢豢繞戳盅俘杭眨甜芝娥禿毒椅凈黔灣經(jīng)媽濃窒排螞房巖采碉寅停82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓35隨訪管理記錄表填寫說明此次80浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓81服務(wù)要求提高發(fā)現(xiàn)率和健康管理率：通過多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者和高危人群，加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)，掌握轄區(qū)２型糖尿病患病情況保證管理連續(xù)性：2型糖尿病患者健康管理應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，隨訪可采用門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。對未接受隨訪患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)主動與之聯(lián)系