2022年醫(yī)學(xué)專題-合理用血-成分省廳會議輸血科人員

科學(xué)合理用血華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(yīyuàn)輸血科

魏晴

第一頁，共五十四頁。近代(jìndài)輸血醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)不斷提高輸血療效成分輸血科學(xué)合理用血血液細(xì)胞的體外誘導(dǎo)、修飾不斷降低輸血風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)層面發(fā)展經(jīng)血傳播(chuánbō)病原體及免疫血液學(xué)檢測技術(shù)發(fā)展血液病原體滅活、白細(xì)胞濾除、γ-射線照射等血液處理技術(shù)2.管理層面實(shí)施無償獻(xiàn)血，根除利益驅(qū)動性供血實(shí)施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕失誤事件的發(fā)生第二頁，共五十四頁。臨床合理(hélǐ)用血原則“不可替代時選擇”原則滿足(mǎnzú)生理需要原則風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則第三頁，共五十四頁。血液成分(chéngfèn)的臨床應(yīng)用

懸浮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿(FFP)普通(pǔtōng)冰凍血漿冷沉淀機(jī)采血小板白細(xì)胞------少用第四頁，共五十四頁。紅細(xì)胞制品(zhìpǐn)的適應(yīng)證慢性貧血患者(huànzhě)急性貧血患者第五頁，共五十四頁。急性(jíxìng)失血患者的紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥①血紅蛋白>100g/L,可以不輸。② 血紅蛋白<70g/L，或血紅蛋白<60g/L,應(yīng)考慮輸注。③血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺(xīnfèi)代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3（手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南）第六頁，共五十四頁。急性失血(shīxuè)患者紅細(xì)胞輸注指征及劑量小量失血中度失血大量失血重癥失血估計(jì)失血量（ml）＜10001000-20002000-4000＞4000占全身血量（%）＜2020-4040-80＞80

輸血指征－＋＋＋RBC輸注劑量（200ml/單位）3-5單位5-15單位15單位其它制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體＋膠體FFP、冷沉淀、血小板晶體＋膠體FFP、冷沉淀、血小板第七頁，共五十四頁。慢性(mànxìng)貧血患者的紅細(xì)胞輸血指征只需要將血紅蛋白水平提高到能保持足夠的組織供氧就可以了，不需要通過紅細(xì)胞輸血將血紅蛋白水平恢復(fù)到正常水平。廣泛接受的觀點(diǎn)是，患者(huànzhě)的血紅蛋白水平降至正常的50％以下時，才是輸注紅細(xì)胞的指征。第八頁，共五十四頁。紅細(xì)胞制品(zhìpǐn)的輸注劑量根據(jù)患者的病情和癥狀而定慢性貧血患者：使其血紅蛋白(xuèhóngdànbái)水平升至正常值的50％（60-80g/L)以上急性貧血患者：使其血紅蛋白水平升至100g／L以上第九頁，共五十四頁。慢性(mànxìng)貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量用量核算：

Wt×V×（期望(qīwàng)Hb值－輸注前Hb值）輸注紅細(xì)胞單位數(shù)＝每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt患者體重（Kg）

V每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.

BW，嬰幼兒0.08L/Kg.

BW每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)（200ml全血制備）。

第十頁，共五十四頁。紅細(xì)胞制品輸注的療效(liáoxiào)判斷體重60kg，血容量正常的貧血患者，輸注400ml全血制備的紅細(xì)胞制品理論上提高血紅蛋白(xuèhóngdànbái)濃度10g/L，或紅細(xì)胞壓積0.03。第十一頁，共五十四頁。紅細(xì)胞輸注療效(liáoxiào)的評估輸注紅細(xì)胞后24小時核查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)(huīfù)值Wt×V×（輸注后Hb值－輸血前Hb值）

血紅蛋白恢復(fù)率＝×100%

輸入Hb總量療效評估

血紅蛋白恢復(fù)率＞80%

顯效血紅蛋白恢復(fù)率＞50－79%有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49%效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率＜20%無效第十二頁，共五十四頁。紅細(xì)胞輸注的文獻(xiàn)(wénxiàn)報(bào)道838名危重患者分成(fēnchénɡ)兩組輸血前Hb維持Hb范圍30天死亡率

<10g/dL10-12g/dL23.3%

<7g/dL

7-9g/dL18.7%兩組患者長期死亡率和感染的并發(fā)癥無顯著性差異(P=0.10)NEnglJMed,1999;340:409-417第十三頁，共五十四頁。臨床(línchuánɡ)存在的問題適應(yīng)癥掌握(zhǎngwò)不嚴(yán)輸血量過多,Hb提升過高與血漿搭配使用與輸血科溝通不夠第十四頁，共五十四頁。新鮮(xīnxiān)冰凍血漿的輸注FFP含有全部凝血因子,特別是不穩(wěn)定(wěndìng)的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)第十五頁，共五十四頁。FFP的適應(yīng)癥

臨床上少數(shù)情況需要輸注FFP補(bǔ)充多種凝血因子缺乏肝臟疾病大量輸血，輸血量＞1.5倍血容量(róngliàng)

PT和APTT＞正常對照1.5倍以上DICTTP第十六頁，共五十四頁。凝血因子的生物學(xué)數(shù)據(jù)(shùjù)凝血因子血漿濃度生物學(xué)的半衰期止血的濃度

mg/mlt1/2(小時) 凝血因子Ⅴ0.06812-3610-30%凝血因子Ⅹ0.0123310-40%凝血因子Ⅶ0.0005510-20%凝血因子Ⅷ0.0002413±330-100%凝血因子Ⅸ0.00523±220-60%凝血因子Ⅺ0.0063120-30%凝血因子ⅩⅢ0.02928210%纖維蛋白原2.899±31mg/ml凝血酶原0.1373±740-50%vWF凝血因子0.00620-4020-50%

第十七頁，共五十四頁。體內(nèi)(tǐnèi)凝血因子的特征30%凝血因子水平，凝血功能可維持正常水平置換量達(dá)1倍,2倍,3倍全身血液總量時,體內(nèi)(tǐnèi)保留原來的血液量為37%,15%,5%第十八頁，共五十四頁。FFP的禁忌癥容量擴(kuò)充劑作為營養(yǎng)劑補(bǔ)充免疫球蛋白與濃縮紅細(xì)胞搭配使用促進(jìn)(cùjìn)傷口愈合第十九頁，共五十四頁。輸注FFP的不良反應(yīng)傳播病毒性疾病的風(fēng)險(xiǎn)變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)和過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)第二十頁，共五十四頁。國內(nèi)外新鮮冰凍(bīngdòng)血漿使用情況英國核實(shí)患者相關(guān)(xiāngguān)的檢查結(jié)果獲血液學(xué)專家的批準(zhǔn)德國我國第二十一頁，共五十四頁。對FFP認(rèn)識(rènshi)上存在的誤區(qū)

目前新鮮冰凍(bīngdòng)血漿有濫用趨勢，用量過多的原因主要是用于補(bǔ)充血容量、作為營養(yǎng)劑、搭配濃縮紅細(xì)胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。第二十二頁，共五十四頁。冷沉淀的主要(zhǔyào)成分主要含有豐富的Ⅷ因子(200ml新鮮冰凍血漿制備:≥80IU)

纖維蛋白原(100ml新鮮冰凍血漿制備:≥150mg)血管性血友病因子(vWF)、纖維結(jié)合(jiéhé)蛋白以及因子ⅩⅢ。第二十三頁，共五十四頁。冷沉淀(chéndiàn)的適應(yīng)癥輕型血友病A、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥及ⅩⅢ因子缺乏的患者；也可用于手術(shù)后出血(chūxiě)、嚴(yán)重外傷及DIC等患者的替代治療。第二十四頁，共五十四頁。輸注FFP、冷沉淀(chéndiàn)注意事項(xiàng)劑量：FFP首次10-15ml/kg，

維持5-10ml/kg冷沉淀(chéndiàn)

1u/10kg原則：⑴ABO血型相同或相容⑵Rh血型第二十五頁，共五十四頁。輸注時的注意事項(xiàng)原則(yuánzé)：

ABO同型

O→OA→AB→BAB→ABABO血型相容OABAA→OB→OB

Rh血型問題第二十六頁，共五十四頁。輸注FFP、冷沉淀(chéndiàn)注意事項(xiàng)融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快輸注.因故融化后未能及時輸注的新鮮冰凍血漿，可在4℃儲血冰箱(bīngxiāng)暫時保存，但不超過24小時，更不可再冰凍保存.

融化后冷沉淀盡快輸注,6小時內(nèi)輸注完畢.第二十七頁，共五十四頁。濃縮(nónɡsuō)血小板輸注第二十八頁，共五十四頁。血小板的適應(yīng)癥預(yù)防性輸注慢性血小板減少的病人Plt<10×109/L

眼部或顱內(nèi)手術(shù)的病人Plt<100×109/L手術(shù)或侵入性檢查Plt<50×109/L

預(yù)防性輸注不必使用大劑量使血小板計(jì)數(shù)維持在高水平。治療性輸注用于活動性出血(chūxiě)，大于WHO出血標(biāo)準(zhǔn)2級第二十九頁，共五十四頁。輸注血小板制品(zhìpǐn)的劑量1個人份的血小板數(shù)為2-3×1011個，將其輸給體重70㎏的患者（血容量5.6L）時，理論(lǐlùn)上循環(huán)中血小板應(yīng)上升35.7×109/L，循環(huán)中血小板含量>20-50×109/L時，出血一般可得以控制。（2×1011個）÷5.6L＝35.7×109/L第三十頁，共五十四頁。輸注血小板注意事項(xiàng)ABO血型血小板上有A,B抗原

ABO不同型輸注所產(chǎn)生的輸注無效機(jī)率明顯高于ABO同型(69%與8%；P=.001)一般

同型輸注；特殊(tèshū)相容輸注Rh血型血小板上無Rh抗原，但血小板制品中含有的微量紅細(xì)胞足以使機(jī)體致敏第三十一頁，共五十四頁。⑴輸注前要輕輕搖動血袋使血小板懸起；⑵從輸血科取來的血小板應(yīng)盡快輸注；⑶用輸血器以受者可以耐受的最快速度輸入；⑷若因故未能即時輸注，則應(yīng)在室溫下（22℃-25℃）放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋（防止血小板聚集(jùjí)），不能放入4℃冰箱暫存。血小板的輸注方法(fāngfǎ)第三十二頁，共五十四頁。血小板輸注無效(wúxiào)

定義：連續(xù)兩次輸注ABO同型的血小板沒有達(dá)到(dádào)合適的CCI值。原因：1.非免疫學(xué)原因主要腫瘤和血液病人非免疫因素為72-88%，HLA抗體為25-39%。2.免疫學(xué)原因與HLA抗體聯(lián)系較強(qiáng)，與血小板特異性抗體聯(lián)系較弱3.血小板質(zhì)量不合格第三十三頁，共五十四頁。血小板輸注無效(wúxiào)非免疫學(xué)的原因臨床因素藥物(yàowù)病人情況脾臟腫大兩性霉素性別感染萬古霉素身高發(fā)熱環(huán)丙沙星體重出血肝素DIC第三十四頁，共五十四頁。血小板輸注無效(wúxiào)免疫學(xué)的原因(yuányīn)（抗體）HLA抗體血小板特異性抗體紅細(xì)胞抗體第三十五頁，共五十四頁。血小板輸注無效(wúxiào)處理措施免疫因素(yīnsù)所致輸注無效的處理措施：1．

選擇HLA相配的供者。2．選擇血小板交叉配合相合的血小板（受者血清+供者血小板）

第三十六頁，共五十四頁。白細(xì)胞輸注適應(yīng)證

輸注的劑量

注意(zhùyì)的問題第三十七頁，共五十四頁。白細(xì)胞適應(yīng)癥

1.中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109/L

2.嚴(yán)重的細(xì)菌感染3.強(qiáng)有力的抗生素治療(zhìliáo)48小時無效第三十八頁，共五十四頁。白細(xì)胞輸注劑量(jìliàng)輸注的劑量(jìliàng)要大于1×1010/L，每天輸注，連續(xù)4-5天

第三十九頁，共五十四頁。白細(xì)胞輸注的療效(liáoxiào)判斷白細(xì)胞輸注后粘附于血管壁或移動至炎癥部位，因此輸注效果不是(bùshi)看白細(xì)胞記數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)第四十頁，共五十四頁。急性出血(chūxiě)和大量輸血

大量輸血的定義機(jī)體對急性失血的反應(yīng)人體對各種(ɡèzhǒnɡ)血液成分丟失的耐受情況機(jī)體的生理學(xué)代償機(jī)制

急性大量失血治療步驟輸血原則

大量輸血的并發(fā)癥第四十一頁，共五十四頁。大量(dàliàng)輸血定義24小時內(nèi)輸入血液(xuèyè)>

全身血量3小時內(nèi)輸入血液>

1/2全身血量注：體重70kg成人血容量約5000毫升適應(yīng)癥大血管創(chuàng)傷性斷裂外科手術(shù)及手術(shù)意外產(chǎn)后出血第四十二頁，共五十四頁。機(jī)體對急性(jíxìng)失血的反應(yīng)第四十三頁，共五十四頁。手術(shù)或外傷等急性失血時，

人體對各種血液成分的耐受(naishòu)情況

血容量10%紅細(xì)胞20%血漿(xuèjiāng)蛋白40%凝血因子65%血小板75%

第四十四頁，共五十四頁。大量(dàliàng)失血的救治程序首要目標(biāo)：維持循環(huán)容量第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(wěndìng)

美國麻醉學(xué)會1997第四十五頁，共五十四頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇晶體液或膠體液7000例病人用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)與4%人體白蛋白進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)兩種補(bǔ)液方法有同樣的臨床效果（Finfer等，2004）第四十六頁，共五十四頁。血液(xuèyè)成分的輸注

——血小板大量輸血的病人，血小板低是凝血功能紊亂最常見的原因(yuányīn)。血小板計(jì)數(shù)達(dá)50,000/μL能維持機(jī)體正常的止血功能，大量出血的病人，血小板計(jì)數(shù)>75,000/μL(Stehling1996)。第四十七頁，共五十四頁。大量(dàliàng)輸血的并發(fā)癥⑴凝血功能異常(yìchán