如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理

如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理xxx公司如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理慢性病是當(dāng)今社會影響人們生命健康的主要疾病之一，慢性病的規(guī)范化管理即是對慢性病采取綜合防治管理措施而達(dá)到預(yù)防慢性病發(fā)生與發(fā)展為目的的一種健康工作方式，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)防治慢性病的主要工作方式之一。實(shí)施基層綜合醫(yī)療改革后，高血壓、糖尿病等慢性病防治作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)工作內(nèi)容，那么如何對慢性病病人日常的就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理成為工作中的重中之重?，F(xiàn)就慢性病病人日常就醫(yī)規(guī)范化管理淺析如下：一、成立組織，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)組織是做好慢性病防治管理工作的根本保證，應(yīng)成立了以院長為組長的慢性病規(guī)范化管理領(lǐng)導(dǎo)組，成員包括鎮(zhèn)村公共衛(wèi)生人員和高年資臨床醫(yī)生，制定工作方案和工作制度，明確工作職責(zé)和任務(wù)，實(shí)行專人管理，指定專人督促建立健康檔案，審核、錄入健康檔案。開設(shè)慢性病門診，結(jié)合新農(nóng)合慢性病申報，積極開展慢性病規(guī)范化治療和指導(dǎo)。二、建立居民健康檔案，是開展慢性病防治工作最基本、最重要的保證。1、盡力提高建檔率，通過走村入戶，面對面開展建檔工作，廣泛宣傳建立居民健康檔案對保障居民健康的意義，積極宣傳慢性病防治工作的具體措施、工作要求和內(nèi)容。

2、確保健康檔案的真實(shí)性和完整性，健康檔案包括家庭檔案和個人檔案，要如實(shí)記錄家庭環(huán)境和生活習(xí)慣等影響健康的因素，如實(shí)詢問記錄個人一般健康狀況、飲食習(xí)慣、既往史、現(xiàn)病史等。

3、確保盤活健康檔案，健康檔案必須是“動態(tài)”的，隨時記錄居民家庭、個人習(xí)慣信息的變化，人口的變動，環(huán)境改變等情況，不能成為“死檔”。4、規(guī)范運(yùn)行健康檔案信息平臺，及時將已建檔案和慢性病隨訪、指導(dǎo)干預(yù)記錄完整的錄入信息系統(tǒng)，實(shí)行資源共享，有利于同行交流，便于上級主管部門隨時掌握情況。三、規(guī)范開展高血壓、糖尿病等慢性病篩查工作開展35歲及以上居民每年首診測血壓和測血糖；居民診療過程測量血壓、血糖；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等，通過一系列措施提高慢性病發(fā)現(xiàn)率和登記管理率。四、健康教育，是確保城鄉(xiāng)居民全面了解和重視慢性病防治的根本方式，是國家實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化主要內(nèi)容之一，也是社區(qū)慢性病防治工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。1、要有針對性，從我們開展建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的居民健康意識較強(qiáng)，高血壓、糖尿病等慢性病防治知識、危害性知曉率較高，年輕人也能認(rèn)識到其危害性，但重視程度很低，特別是30-40歲居民，普遍輕視慢性病問題，一般自我感覺良好，生活習(xí)慣我行我素。2、要規(guī)范化，健康教育內(nèi)容和時間要做到規(guī)范化，每月一次健康教育，內(nèi)容選擇要因時因事，要淺顯易懂，不能隨心所欲，要通過規(guī)范化健康教育，大造氛圍，讓城鄉(xiāng)居民逐步提高慢性病防治意識和防治能力。健康教育的內(nèi)容主要包括：1）合理膳食制定一個飲食計劃，根據(jù)每日所需能量合理搭配，多吃新鮮的蔬菜、水果等，少吃或不吃動物油，熏制品，每日鹽的攝入量要控制在6g以下。2）適量運(yùn)動最好做有氧運(yùn)動，如散步、慢跑、騎自行車、游泳和打太極拳等，并且應(yīng)該在飯后兩小時進(jìn)行，要循序漸進(jìn)。3）戒煙限酒一定要戒煙，可少量飲酒，以葡萄酒為宜。4）心理平衡情緒不穩(wěn)是導(dǎo)致高血壓病的誘因之一，要經(jīng)常保持一個寬容、良好的心態(tài)，不要事事都和人爭高低。5）自我管理按時睡覺，早睡早起。定期測量血壓，并做好記錄。定時服用降壓藥，不能隨便停藥。應(yīng)堅持三心：即信心、決心、恒心。6）按時就醫(yī)高血壓病是一種長期慢性疾病，治療過程比較漫長，需要按時去醫(yī)院找醫(yī)生配藥，即便血壓正常也要堅持服藥，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑增減藥量[1]。

3、形式多樣化，采取多種形式，廣泛開展健康教育，1）一對一指導(dǎo)，根據(jù)不同需求，制定個體化健康教育計劃，發(fā)放宣傳資料和健康教育處方，通過定期隨訪，針對個體進(jìn)行病情評估，按照血壓、血糖情況實(shí)行分級管理，隨訪中及時教會其自測血壓和血糖，告知其飲食、生活注意事項和參加鍛煉的方式、方法，同時密切注意病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時上報簽約醫(yī)生，實(shí)施對癥處理或轉(zhuǎn)診；利用門診、住院、手術(shù)前后、治療過程等對患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育。2）健康講座，為提高病人或高危人群的自我保護(hù)意識和防病能力，鎮(zhèn)村至少每季度組織開展一次健康講座，重點(diǎn)講解高血壓、糖尿病基礎(chǔ)知識、危害性、飲食和運(yùn)動知識，通過開展健康講座增長防病知識，提供相互交流機(jī)會，促進(jìn)形成相關(guān)意識。開展健康講座活動，要選擇在群眾中由一定威望、業(yè)務(wù)水平較高的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，要讓城鄉(xiāng)居民聽得懂、學(xué)得到、用得上、得收益；3）開設(shè)健康宣傳欄，根據(jù)季節(jié)性防治需求，每月刊發(fā)宣傳欄，鎮(zhèn)村聯(lián)合，廣泛宣傳，形成氛圍；利用各種節(jié)假日，張貼宣傳標(biāo)語，制作懸掛橫幅，醫(yī)院利用電子顯示屏，每天進(jìn)行慢病防治知識宣傳。4）組織病人參加社區(qū)公益活動，鎮(zhèn)村公衛(wèi)人員利用節(jié)假日組織病人參加公益性活動，參加“高血壓日”、“糖尿病日”、慢性病免費(fèi)體檢等衛(wèi)生宣傳活動，發(fā)放宣傳資料、健康教育處方，現(xiàn)身說法，對病人起到較好的教育作用[2]。

五、慢性病患者管理和高危人群干預(yù)

1、對確診的高血壓、糖尿病患者，由鎮(zhèn)村公衛(wèi)人員每年提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪都詢問病情、進(jìn)行血壓、血糖測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。每年至少進(jìn)行一次健康檢查，與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，同時開展肝腎功能、B超、心電圖檢查；每年進(jìn)行一次干預(yù)措施和藥物治療效果評估。

2、對確診的高血壓、糖尿病并申請納入慢性病管理，由鎮(zhèn)村公衛(wèi)人員每年提供4次隨訪外，督促二級及以上高血壓和II型糖尿病至少2個月來一次慢性病門診接受指導(dǎo)和評估，確保接受規(guī)范化的藥物治療和健康指導(dǎo)