腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎

關(guān)于腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎第1頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

定義腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染.多有腸外結(jié)核引起，臨床表現(xiàn)有腹痛，腹部腫塊，腹瀉便秘交替及全身中毒癥狀。第2頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

經(jīng)口感染－吞下含結(jié)核桿菌的痰液血行播散－粟粒性結(jié)核直接蔓延－女性生殖器結(jié)核1、腸結(jié)核的感染途徑腸結(jié)核的病因和機(jī)制第3頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五主要好發(fā)于回盲部因此常有右下腹疼痛和壓痛2、病理特點(diǎn)第4頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸結(jié)核增生型易致腸道梗阻潰瘍型易致穿孔粘連腹瀉粘液便包塊梗阻便秘包塊腸結(jié)核分型免疫力強(qiáng)，感染輕，肉芽組織增生和纖維化細(xì)菌量多，毒力大，發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍第5頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五潰瘍型腸結(jié)核－感染菌量多、毒力大充血、水腫、炎癥滲出性病變干酪樣壞死第6頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

增生型腸結(jié)核：①腸壁因大量結(jié)締組織增生而增厚，同時(shí)因瘢痕性收縮而致腸腔狹窄，近端腸管明顯擴(kuò)張；②腸粘膜增生形成許多息肉狀突起；③有些區(qū)域腸粘膜有壞死及潰瘍形成。第7頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五癥狀腹痛：多位于右下腹常有上腹或臍周疼痛多為隱痛或鈍痛有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)伴便意，排便后即有不同程度緩解并發(fā)腸梗阻——腹絞痛，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍性腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)大便次數(shù)：一般2～4次/日，重者達(dá)10余次/日，不伴有里急后重。大便性狀：糞便呈糊狀，一般不含有粘液或膿血，重者含少量粘液、膿液，但便血少見(jiàn)。腹瀉與便秘交替：這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。

增生型腸結(jié)核——以便秘為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五全身癥狀腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核1、結(jié)核毒血癥：長(zhǎng)期發(fā)熱（熱型不同），伴有盜汗、倦怠、消瘦、貧血等表現(xiàn)。2、腸外結(jié)核表現(xiàn)，如活動(dòng)性肺結(jié)核癥狀。

增生型腸結(jié)核1、全身情況一般較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱。2、多不伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)。第9頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五體征--腹部腫塊常位于右下腹，固定，中等質(zhì)地，輕度或中度壓痛增生型腸結(jié)核——多見(jiàn)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎潰瘍型腸結(jié)核合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核第10頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五并發(fā)癥腸梗阻——多見(jiàn)慢性穿孔——腸瘺腸出血——較少見(jiàn)急性腸穿孔——偶有第11頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：中度貧血，無(wú)并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。血沉：多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷大便常規(guī)：多為糊樣，一般無(wú)肉眼粘液和膿血，但顯微鏡下可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。

X線胃腸鋇餐造影對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值第12頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

腸結(jié)核（潰瘍型）:盲腸及鄰近升結(jié)腸和回腸末端粘膜皺襞破壞，邊緣不規(guī)則，充填不佳、腸腔狹窄。鋇劑到達(dá)回盲部即排入升結(jié)腸遠(yuǎn)端和橫結(jié)腸，病變區(qū)只有少量鋇劑殘留。

橫結(jié)腸回腸升結(jié)腸盲腸正常結(jié)腸潰瘍型腸結(jié)核第13頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五橫結(jié)腸盲腸升結(jié)腸腸結(jié)核（增殖型）：回腸末端、盲腸及鄰近升結(jié)腸邊緣不規(guī)則，粘膜紊亂，并有大小不等的透亮區(qū)，腸腔亦較狹窄、縮短。一年后復(fù)查:升結(jié)腸輪廓規(guī)則，僅盲腸明顯縮小，回腸末端有擴(kuò)大，表示有所好轉(zhuǎn)。

回腸末端第14頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五病變主要在回盲部病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。

活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。結(jié)腸鏡檢查第15頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五診斷①中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；③X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；④結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義）；第16頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五1、消除癥狀2、改善全身情況3、促使病灶愈合4、防治并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。

治療第17頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

（一）、休息與營(yíng)養(yǎng)休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。（二）、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵。治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五（三）、對(duì)癥治療腹痛可用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。對(duì)不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

四、手術(shù)治療(適應(yīng)證)

①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。

第20頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五護(hù)理診斷1、疼痛：與結(jié)核桿菌侵犯腸道感染有關(guān)2、腹瀉：與潰炎性腸結(jié)核有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與結(jié)核桿菌毒性作用有關(guān)4、焦慮：第21頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五護(hù)理措施一、一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)急性發(fā)作期臥床休息，緩解期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力。2、飲食:高蛋白、高維生素、高熱量的易消化的半流質(zhì)或軟食。戒煙酒，忌牛奶和乳制品。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五護(hù)理措施二、病情觀察密切觀察腹痛腹脹的程度、性質(zhì)、腹瀉次數(shù)、量，結(jié)核毒血癥狀。三、用藥護(hù)理治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。四、心理護(hù)理第23頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五預(yù)后

本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。第24頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五結(jié)核性腹膜炎概述

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病以中青年多見(jiàn)，男女比例約為1:2。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五病因和發(fā)病機(jī)制

由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核等，其感染途徑有：

1、直接蔓延：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，較常見(jiàn)。

2、血行播散：活動(dòng)性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核），骨、睪丸結(jié)核等，少見(jiàn)。第26頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五病理

可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型最多見(jiàn)。上述二型或三型可并存，稱為混合型。滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時(shí)可為血性腹水，偶見(jiàn)乳糜樣腹水。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五臨床表現(xiàn)

因病理類型和機(jī)體反應(yīng)性不同而異。一般起病緩慢，癥狀較輕；少數(shù)病人起病急驟，以腹痛、高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀。1、全身癥狀結(jié)核毒血癥常見(jiàn)，發(fā)熱與盜汗。后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。2、腹痛腹脹可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并發(fā)不全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥。3、腹瀉多見(jiàn)，一般不超過(guò)3-4次/日，為糊狀便。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝脾可腫大。第29頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五體征3、腹部觸診腹壁柔韌感常見(jiàn)；腹部壓痛多輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重（干酪性），且有反跳痛。4、腹水以少量至中量多見(jiàn)，常有腹脹感（滲出性）。5、腹部腫塊常位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動(dòng)。腫塊多由增厚的

大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五并發(fā)癥腸梗阻：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于粘連型。腸瘺：干酪型多見(jiàn)，可伴腹腔膿腫形成。第31頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn)：

Hb↓、WBC多正常、可升高；

ESR↑：病變活動(dòng)；

PPD（+++）。2、腹水常規(guī)：滲出液草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見(jiàn)乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)含量大于30g/L；

WBC＞500/mm3，以淋巴細(xì)胞為主。第32頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五4、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。5、腹腔鏡檢查：有確診價(jià)值，適用于游離腹水患者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。第33頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五第34頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)

中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診

第35頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五治療

關(guān)鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1、抗結(jié)核化療：強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療。對(duì)粘連型、干酪型病例，應(yīng)聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上2、大量腹水，可適當(dāng)放腹水減輕癥狀3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：