2型糖尿病和胰島素共74張課件

2型糖尿病和胰島素41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾2型糖尿病和胰島素2型糖尿病和胰島素41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾2型糖尿病的胰島素治療為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強(qiáng)化治療不確定的領(lǐng)域初中語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的橫向溝通就是在實(shí)施語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)在做好小學(xué)、初中、高中三個(gè)學(xué)段縱向銜接的基礎(chǔ)上，從橫向上做好溝通與關(guān)聯(lián)，在抓住語(yǔ)文與自然、語(yǔ)文與社會(huì)、語(yǔ)文與自我這三條主線的基礎(chǔ)上，注重課內(nèi)與課外、校內(nèi)與校外、學(xué)校與社區(qū)、學(xué)校與自然、語(yǔ)文與其他學(xué)科的溝通，探索初中語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)橫向溝通的策略，構(gòu)建初中語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)橫向溝通的立體實(shí)施模式。一、策略探索課題組主要從如下方面進(jìn)行了探索（一）立足教材，切實(shí)搞好教材安排的語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)人教版初中語(yǔ)文教材6冊(cè)，每?jī)?cè)6個(gè)單元，共計(jì)36個(gè)單元，即共安排有語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)36個(gè)，內(nèi)容包羅萬(wàn)象。上至天文，下至地理，上下五千年，縱橫九萬(wàn)里，大致可分為六個(gè)版塊：自然探究，藝術(shù)探究，社會(huì)探究，生活探究，學(xué)習(xí)探究，歷史人物與動(dòng)物探究。通過(guò)這六個(gè)板塊的有效教學(xué)設(shè)計(jì)，培養(yǎng)學(xué)生搜集資料、篩選信息、研究問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及綜合實(shí)踐能力，通過(guò)自主活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生合作和探究能力。課題組結(jié)合實(shí)際，盡量將每單元活動(dòng)落到實(shí)處，重點(diǎn)注意以下幾個(gè)結(jié)合：精與粗相結(jié)合，每學(xué)期重點(diǎn)組織2——3個(gè)活動(dòng)；實(shí)與虛相結(jié)合，根據(jù)實(shí)際情況，有些活動(dòng)需要實(shí)做，有些可以虛做，有些可以實(shí)做，有些只能虛做；常規(guī)與變通相結(jié)合，在常規(guī)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)實(shí)際情況，隨時(shí)增減一些活動(dòng)，可以增加一些符合當(dāng)?shù)厍闆r的校本活動(dòng)，可以刪減一些不符合本地或本校實(shí)際的活動(dòng)。（二）課內(nèi)活動(dòng)與課外活動(dòng)相結(jié)合由于課時(shí)及條件所限，實(shí)際上，課內(nèi)只能進(jìn)行部分活動(dòng)，大量的活動(dòng)需要在課外進(jìn)行。可以是課內(nèi)安排的活動(dòng)課外搞，可以是課外學(xué)生的小組自主活動(dòng)，可以是配合教研組、年級(jí)組、團(tuán)委、學(xué)校其他各處室或上級(jí)部門安排的活動(dòng)?？傊?，采取多種形式的活動(dòng)，如演講賽、誦讀賽、課本劇表演、手抄報(bào)展評(píng)、廣播站播報(bào)、調(diào)查研究、參觀訪問(wèn)、網(wǎng)絡(luò)查詢。（三）校內(nèi)活動(dòng)與校外活動(dòng)、社區(qū)活動(dòng)相結(jié)合單憑校內(nèi)活動(dòng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的需要，要盡量將活動(dòng)延伸到學(xué)校外面去，去郊游、去野炊、去參觀訪問(wèn)、去旅游觀光、去街頭調(diào)查研究?？梢允菍W(xué)生的自主活動(dòng)，可以是小組的合作探究活動(dòng)，也可以是利用雙休日由班級(jí)、學(xué)校集體組織的活動(dòng)。比如，2013年春季，由學(xué)校安排，分年級(jí)以班為單位分別集體組織了七年級(jí)、八年級(jí)各一次野炊活動(dòng)，地點(diǎn)為學(xué)校附近的二郎山風(fēng)景名勝區(qū)，活動(dòng)組織緊湊有序，內(nèi)容豐富多彩，回校后同學(xué)們都以此次活動(dòng)為題材進(jìn)行了文學(xué)寫作，收到了極佳的效果。另外，學(xué)校還組織部分班級(jí)參觀了位于縣城中心的“中國(guó)梯田化模范縣”——莊浪縣梯田紀(jì)念館，讓學(xué)生受到愛(ài)國(guó)主義教育。2013年秋季，學(xué)校為配合全縣“國(guó)家三類城市語(yǔ)言文字規(guī)范化達(dá)標(biāo)”活動(dòng)，組織全校學(xué)生上街調(diào)查、搜集不規(guī)范用字情況，一方面作為校本語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的材料，組織學(xué)生討論學(xué)習(xí)；一方面整理匯總，上交縣有關(guān)部門，作為縣城規(guī)范用字整改的決策依據(jù)。通過(guò)這些活動(dòng)，學(xué)生的語(yǔ)文學(xué)習(xí)的興趣被極大地激發(fā)出來(lái)了，同學(xué)們都認(rèn)識(shí)到，語(yǔ)文學(xué)習(xí)不光在學(xué)校，更在校外、在社區(qū)，在活動(dòng)中。（四）學(xué)校語(yǔ)文活動(dòng)與家庭語(yǔ)文活動(dòng)相結(jié)合家庭是學(xué)生教育的啟蒙地，也是學(xué)生的第二課堂，課題組注意引導(dǎo)學(xué)生利用家庭生活開(kāi)展語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)。家庭活動(dòng)開(kāi)展措施有三：（1）課堂布置具體活動(dòng)任務(wù)，學(xué)生在家庭完成；（2）老師引導(dǎo)，學(xué)生在家庭自主完成一些語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)任務(wù)；（3）老師通過(guò)家長(zhǎng)會(huì)、通家書、談話交流等方式，告知家長(zhǎng)，注意引導(dǎo)孩子，與孩子一起在家庭多開(kāi)展一些與語(yǔ)文有關(guān)的活動(dòng)。在活動(dòng)方式上，完全不必像學(xué)校搞活動(dòng)那樣正規(guī)、集中、高效，可以形式活潑、靈活多樣。比如生日晚會(huì)上讓孩子給長(zhǎng)輩祝詞；舉行餐桌辯論賽，讓孩子發(fā)表見(jiàn)解，舉辦家庭文藝晚會(huì)，舉行家庭故事會(huì)，春節(jié)貼對(duì)聯(lián)，可以讓孩子嘗試撰寫春聯(lián)，等等。（五）語(yǔ)文學(xué)科與其他學(xué)科滲透，橫向溝通融合語(yǔ)文學(xué)科與其他學(xué)科的界限，加強(qiáng)學(xué)科之間的整合，豐富語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)內(nèi)容?！墩Z(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“提倡跨領(lǐng)域?qū)W習(xí)，與其他課程相配合?！闭Z(yǔ)文學(xué)科不再是其他學(xué)科工具性學(xué)科，而是能整合其他學(xué)科的綜合性學(xué)科。學(xué)生語(yǔ)文知識(shí)的獲得，學(xué)習(xí)能力的提高，語(yǔ)文素養(yǎng)的養(yǎng)成，不僅僅是通過(guò)語(yǔ)文課本，而且是通過(guò)與其他學(xué)科的結(jié)合，與學(xué)生生活體驗(yàn)、社會(huì)生活的聯(lián)系。因此，教師要有意識(shí)地突破學(xué)科界限，加強(qiáng)與各學(xué)科的聯(lián)系。通過(guò)“自主、合作、探究”的學(xué)習(xí)方式，全面提高語(yǔ)文素養(yǎng)。課題研究實(shí)施中，要非常注意在實(shí)施語(yǔ)文綜合性實(shí)踐活動(dòng)中，將語(yǔ)文學(xué)科與地理、生物、歷史、政治、物理、化學(xué)等文理性學(xué)科，音樂(lè)、美術(shù)、體育等藝術(shù)性學(xué)科的滲透交融。比如在開(kāi)展《戲曲大舞臺(tái)》《探索月球的奧秘》這些專業(yè)化比較強(qiáng)、比較冷僻、資料較難查找的綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)，課題組邀請(qǐng)音樂(lè)老師、學(xué)校戲曲愛(ài)好者參與活動(dòng)，邀請(qǐng)地理老師、科普愛(ài)好者舉辦專題講座，這樣，活動(dòng)在充分體現(xiàn)語(yǔ)文性的基礎(chǔ)上，突出了學(xué)科間的滲透融合，使語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)具有了廣度、深度。（六）立足教材，立足學(xué)校實(shí)際，積極開(kāi)發(fā)地方校本語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)課程資源《語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)語(yǔ)文課程資源有這樣的表述：“語(yǔ)文課程資源包括課堂教學(xué)資源和課外學(xué)習(xí)資源，例如：教科書、教學(xué)掛圖、工具書、其他圖書、報(bào)刊，電影、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)，報(bào)告會(huì)、辯論會(huì)、研討會(huì)、表演戲劇，圖書館、展覽館，布告欄、報(bào)欄、各種標(biāo)牌廣告，等等?！闭n題組在指導(dǎo)教師用好這些課程資源外，尤其利用當(dāng)?shù)刈匀伙L(fēng)光、名勝古跡、歷史傳說(shuō)、民俗文化、當(dāng)代英杰等這些有形無(wú)形的課程資源，開(kāi)發(fā)語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的校本課程資源。生活處處皆語(yǔ)文，“生活的空間有多大，語(yǔ)文學(xué)習(xí)的空間就有多大”，一切“自然風(fēng)光、人物古跡、風(fēng)俗民情”等“都可以成為語(yǔ)文課題的資源”，我們莊浪，是中華五千年文明的發(fā)源地之一，是五千年中華文明史的源頭。這里有新石器晚期文化遺址——徐家碾文化遺址；這里有遐邇聞名的自然景觀、人文景觀：二郎山生態(tài)公園、水上公園、云崖寺水庫(kù)、陳家洞石窟、葛家洞石窟、關(guān)山風(fēng)景、關(guān)山天池、梯田紀(jì)念館等；這里有北宋因抗旨修筑水洛城而名動(dòng)京師的劉滬將軍的傳說(shuō)故事，有南宋抗金名將吳璘的歸宿地——吳王墳山；有春節(jié)、元宵、端午、重陽(yáng)、荷包、剪紙、皮影戲等民俗、戲曲文化；這里有活躍在古今，在當(dāng)?shù)?、隴原都有一定知名度的書法繪畫等藝術(shù)家；更有當(dāng)代或轟動(dòng)一時(shí)、或默默無(wú)聞的風(fēng)流人物、無(wú)私奉獻(xiàn)著……這些自然、社會(huì)、人文等地方資源，構(gòu)成了我們組織學(xué)生開(kāi)展綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)取之不盡、用之不絕的源泉。二、模式構(gòu)建在實(shí)際研究中，課題組總結(jié)歸納出了語(yǔ)文綜合性實(shí)踐活動(dòng)橫向溝通的兩種立體實(shí)施模式（一）課內(nèi)為主，引申到課外的橫向輻射模式主要措施為：在立足教材，切實(shí)搞好教材安排的語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)基礎(chǔ)上，堅(jiān)持課內(nèi)活動(dòng)與課外活動(dòng)相結(jié)合；校內(nèi)活動(dòng)與校外活動(dòng)、社區(qū)活動(dòng)相結(jié)合；學(xué)校語(yǔ)文活動(dòng)與家庭語(yǔ)文活動(dòng)相結(jié)合；學(xué)科滲透，橫向溝通；立足教材，立足學(xué)校實(shí)際，積極開(kāi)發(fā)地方校本語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)課程資源。（二）以活動(dòng)促活動(dòng)模式。主要策略為：2.校內(nèi)開(kāi)展大語(yǔ)文活動(dòng)。即利用課外活動(dòng)時(shí)間、以校園為陣地，開(kāi)展全校性的“書畫展”、“作文競(jìng)賽”、“手抄報(bào)大賽”、“古詩(shī)詞測(cè)試”、“節(jié)日燈謎慶?；顒?dòng)”等。3.走進(jìn)自然社會(huì)的語(yǔ)文實(shí)踐活動(dòng)。走進(jìn)自然大課堂，開(kāi)展“社會(huì)調(diào)查”、“自然識(shí)趣”等活動(dòng)。體現(xiàn)了“生活處處有語(yǔ)文，生活即語(yǔ)文”的新理念。如一位老師執(zhí)教的“到民間采風(fēng)去”——“走進(jìn)甘肅”綜合實(shí)踐活動(dòng)課，讓學(xué)生帶著《中學(xué)生了解甘肅情況調(diào)查問(wèn)卷》走入家庭，進(jìn)入社區(qū)，翻閱文獻(xiàn)資料，詢問(wèn)甘肅發(fā)展史，了解甘肅各民族生活飲食習(xí)慣，了解甘肅黃土風(fēng)情……活動(dòng)開(kāi)展的扎實(shí)有序，取得了極佳的效果。（本文系甘肅省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2011年度立項(xiàng)課題“大班額下初中語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)縱向銜接與橫向溝通的立體實(shí)施模式、策略研究”的階段性成果，課題立項(xiàng)編號(hào)：GS（2011）GHB378）（苗菁甘肅省莊浪縣水洛中學(xué)744600）陶行知說(shuō)：“教育只有通過(guò)生活才能產(chǎn)生作用并真正成為教育?！闭Z(yǔ)文最貼近生活，最能體現(xiàn)學(xué)生綜合素質(zhì)的發(fā)展要求，對(duì)于學(xué)生將來(lái)的工作、生活也是必不可少的。真正讓語(yǔ)文生活化，將生活真正納入教育，這既是教育之源，也是教育之本。一、轉(zhuǎn)變教師教育意識(shí)是前提在生活中學(xué)語(yǔ)文，這是“大語(yǔ)文教學(xué)觀”的需要。生活是學(xué)生學(xué)習(xí)的源泉，是課堂教學(xué)生活化的延伸，識(shí)字、閱讀、習(xí)作、口語(yǔ)交際都與現(xiàn)實(shí)生活緊密相連。語(yǔ)文教學(xué)必須讓學(xué)生回歸生活，回歸自然，回到語(yǔ)文的本真。教師應(yīng)本著服務(wù)的意識(shí)來(lái)從事教學(xué)工作。教學(xué)中學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教者服務(wù)學(xué)生，旨在點(diǎn)撥、引導(dǎo)、創(chuàng)設(shè)情境，必須運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段、精湛教學(xué)藝術(shù)、科學(xué)的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生探究獲取知識(shí)、學(xué)會(huì)思考。但現(xiàn)在很多語(yǔ)文教師整天捧著書本、教參進(jìn)課堂，覺(jué)得上完一堂課就算完成任務(wù)，照本宣科是很多老師常做的事。甚至有的上語(yǔ)文課就讀讀教參，離開(kāi)教參就不會(huì)教語(yǔ)文了。而且現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境比較復(fù)雜，對(duì)網(wǎng)絡(luò)的依賴程度越來(lái)越高，語(yǔ)文教師本身就脫離生活，遠(yuǎn)離社會(huì)，教的學(xué)生語(yǔ)文視野當(dāng)然就很窄，根本不可能深入生活、體驗(yàn)社會(huì)。語(yǔ)文教師必須要有大語(yǔ)文觀，以生活教育的眼光進(jìn)行教學(xué)，讓學(xué)生進(jìn)入生活的角色，真正體驗(yàn)到生活的本真，體會(huì)到生活的樂(lè)趣。而要做到這些，教師就必須更新知識(shí)，增加閱歷，用先進(jìn)的理念充實(shí)自己的頭腦，做一個(gè)會(huì)反思、有品位、懂專業(yè)、有智慧的專家型教師。因此，轉(zhuǎn)變教師的教育意識(shí)是語(yǔ)文生活化的前提，教師在教育教學(xué)中的主導(dǎo)作用才能充分發(fā)揮出來(lái)，學(xué)生也才能真正地走向生活，才能真正掌握語(yǔ)文知識(shí)并運(yùn)用到生活中去。二、調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性是基礎(chǔ)現(xiàn)行教材是精心挑選出來(lái)的，不但文字文本兼美，而且生活化程度也比較高，有的就是來(lái)源于生活，而且這幾年蘇教版語(yǔ)文課文也在不斷地更新，力求做到和生活貼近，和生活相關(guān)。學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)，其能動(dòng)性、主體性得到調(diào)動(dòng)，課堂氣氛活躍，學(xué)習(xí)興趣盎然。其實(shí)語(yǔ)文就是一種工具，其目的就是要學(xué)會(huì)運(yùn)用，我們不是培養(yǎng)只會(huì)做題的機(jī)器，而是讓學(xué)生能運(yùn)用所學(xué)的語(yǔ)文知識(shí)轉(zhuǎn)化成一種語(yǔ)文能力。我們?cè)诮虒W(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)于課本的興趣越來(lái)越淡，究其原因他們慢慢失去了學(xué)語(yǔ)文的樂(lè)趣。教師必須將語(yǔ)文中最有魅力最為實(shí)用的地方展示給學(xué)生去觀察，去欣賞，去體會(huì)，逐漸地讓學(xué)生體會(huì)到語(yǔ)文的美，體會(huì)到語(yǔ)文與生活結(jié)合得是多么緊密，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文的積極性和主動(dòng)性。另外，要大膽將生活中的語(yǔ)文學(xué)習(xí)及現(xiàn)象搬到課堂。比如，中央電視臺(tái)有很多優(yōu)秀節(jié)目，像《子午書簡(jiǎn)》《焦點(diǎn)訪談》之類的，就可以讓學(xué)生參與，甚至可模仿主持人進(jìn)行這方面的體驗(yàn)活動(dòng)。我們還可以把交通警察執(zhí)勤搬到課堂，讓課堂成為交通法規(guī)宣傳陣地。課堂不再僅僅是一個(gè)老師、一本書、一支粉筆畫到頭，而是有聲有色，有感有悟，有靜有動(dòng)，充滿生機(jī)和活力。三、走出課堂是基本途徑生活中處處皆學(xué)問(wèn)，語(yǔ)文課堂就是要拓寬教學(xué)的寬度和廣度，尋找生活與語(yǔ)文教學(xué)的結(jié)合點(diǎn)，讓生活成為學(xué)生學(xué)習(xí)的教材。語(yǔ)文生活化的研究較重視學(xué)生知識(shí)的前伸后延、推動(dòng)遷移，因而我們?cè)谶M(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)的時(shí)候，必須在課前做大量的工作，讓學(xué)生準(zhǔn)備豐富的素材，甚至于去多閱讀優(yōu)美的語(yǔ)段，課堂再交流自己所看到的，聽(tīng)到的內(nèi)容。大家進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，課后再進(jìn)行體會(huì)、實(shí)踐和反思，這樣的過(guò)程學(xué)生學(xué)到的語(yǔ)文知識(shí)應(yīng)該是十分豐富的。課余生活學(xué)語(yǔ)文更重要，我們不能束縛在課堂。生活中的語(yǔ)文處處皆有，走社區(qū)、逛商場(chǎng)、進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，去主動(dòng)和別人交流，鍛煉自己的能力，尋找生活中的語(yǔ)文痕跡，品味生活的語(yǔ)文味。這樣的學(xué)生，他的課外生活才會(huì)豐富起來(lái)。同時(shí)同學(xué)間還可以交流，思想上的碰撞也可產(chǎn)生火花，更能培養(yǎng)語(yǔ)文能力，將自己讀到的、想到的和大家分享，在交流中掌握更多的生活知識(shí)，明白更多的道理。蘇霍姆林斯基說(shuō)過(guò)：“在人的心靈深入都有一種根深蒂固的需要，這就是希望感到自己是一個(gè)發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者，而在兒童的精神世界上，這種需要特別強(qiáng)烈?！彪S著社會(huì)對(duì)人才的要求越來(lái)越高，對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)越來(lái)越明顯。語(yǔ)文作為基礎(chǔ)學(xué)科，必須和生活接軌，要求學(xué)生做生活中的有心人。在語(yǔ)文課堂中，就是讓學(xué)生走進(jìn)社會(huì)生活、走進(jìn)自然生活、走進(jìn)時(shí)代生活，語(yǔ)文生活化就是要讓語(yǔ)文始終伴隨著孩子成長(zhǎng)，讓語(yǔ)文始終成為他們生活中的一部分，成為他們一生的朋友。總的來(lái)說(shuō)，作為一名教師，要引導(dǎo)學(xué)生善于思考生活中的語(yǔ)文，加強(qiáng)知識(shí)與實(shí)際聯(lián)系，讓課堂真正成為生活化的課堂，這樣的語(yǔ)文教學(xué)才有生機(jī)和活力。走出課堂是一種改革，要敢于突破現(xiàn)有語(yǔ)文課堂教學(xué)的模式，真正的語(yǔ)文老師都會(huì)意識(shí)到這一點(diǎn)。讓語(yǔ)文走出課堂，成為我們生活中必不可少的工具吧！2型糖尿病和胰島素41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律2型糖尿病的胰島素治療2型糖尿病的胰島素治療為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強(qiáng)化治療不確定的領(lǐng)域?yàn)槭裁葱枰葝u素治療2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細(xì)胞功能障礙Saltiel&Olefsky

Diabetes

1996;45:16612型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）?2000國(guó)際糖尿病中心.版權(quán)所有胰島素抵抗胰島素水平空腹血糖β細(xì)胞衰竭餐后血糖可能發(fā)展成糖尿病血糖(mg/dL)胰島功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530發(fā)病2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）?2000國(guó)際糖尿病中2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中

誰(shuí)主沉??？胰島素抵抗β細(xì)胞衰退?2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中

誰(shuí)主沉??？胰島素β細(xì)胞?胰島素的分泌曲線

胰島素濃度（μu/mL)153045609012015018050100150200250非糖尿病肥胖者2型糖尿病正常人1型糖尿病0時(shí)間（小時(shí)）朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)第一版35.胰島素的分泌曲線胰島素1530456090120150182型糖尿病和胰島素共74張課件2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰島素平均濃度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240時(shí)間(分鐘)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG<8mmoWardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖 –30 0 30 60 90 120120100806040200時(shí)間(分鐘)Plasmainsulin(μU/ml)20g

葡萄糖 –30 0 30 60 90 120時(shí)間(分鐘)120100806040200Plasmainsulin(μU/ml)2型糖尿病胰島素一相分泌缺失WardWKetal.DiabetesCare1PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康對(duì)照IRIμU/ml6040200-601005分鐘精氨酸2.5g葡萄糖20g-6010052型糖尿病患者靜注葡萄糖

后的血漿胰島素應(yīng)答減低PolonskyKSet.alN.Engl.J.PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am時(shí)間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康對(duì)照者(n=14)胰

島

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病人的胰島素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.UKPDS證實(shí)：

β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭100806040HOMA,diet-treated

n=376時(shí)間(年)100-細(xì)胞功能

(%)806040200每年下降4%HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–5.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–11234560診斷時(shí)β-細(xì)胞的功能UKPDS證實(shí)：

β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭100806040胰島素分泌波動(dòng)小而不規(guī)則缺乏進(jìn)餐后第一時(shí)相胰島素分泌應(yīng)答餐后胰島素第二時(shí)相分泌緩慢上升，峰值降低兩餐間不能恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素原分泌在早期增加晚期胰島素的分泌缺乏2型糖尿病患者胰島素分泌特點(diǎn)胰島素分泌波動(dòng)小而不規(guī)則2型糖尿病患者胰島素分泌特點(diǎn)為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強(qiáng)化治療不確定的領(lǐng)域?yàn)槭裁葱枰葝u素治療

胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長(zhǎng)效胰島素胰島素的發(fā)展史19201930194019正規(guī)胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810121416182022240中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴起始作用時(shí)間:0.5至1小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8至10小時(shí)GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS達(dá)峰時(shí)間2-4hr正規(guī)胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用速效類似物（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810121416182022240門冬氨酸胰島素、賴脯胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴起始作用時(shí)間:5分鐘最大作用時(shí)間:1小時(shí)作用維持時(shí)間:4小時(shí)達(dá)峰時(shí)間1hr速效類似物（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用24NPH（諾和靈N、優(yōu)泌林N）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810121416182022240始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作起用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)低精蛋白鋅人胰島素白色混懸溶液皮下注射NPH（諾和靈N、優(yōu)泌林N）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用24預(yù)混胰島素（諾和靈30R、50R,優(yōu)泌林70/30）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810121416182022240始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作起用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸溶液皮下注射預(yù)混胰島素（諾和靈30R、50R,優(yōu)泌林70/30）時(shí)間（小預(yù)混胰島素類似物（諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810121416182022240始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作起用時(shí)間：1至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)雙時(shí)相胰島素類似物白色混懸溶液皮下注射預(yù)混胰島素類似物（諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810121416182022240胰島素類似物無(wú)色澄清溶液皮下注射始作用時(shí)間：2小時(shí)最大作起用時(shí)間：作用平穩(wěn)作用維持時(shí)間：24小時(shí)甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用246810為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強(qiáng)化治療不確定的領(lǐng)域?yàn)槭裁葱枰葝u素治療2型糖尿病胰島素治療指征

口服降糖藥后仍持續(xù)高血糖（HbA1c>7.5%）無(wú)法控制的體重減輕成人隱襲性自身免疫性糖尿病(LADA)腎病或肝病進(jìn)展期對(duì)口服藥有過(guò)敏反應(yīng)并發(fā)事件:心梗,腦血管意外,急性病,外科手術(shù)預(yù)備懷孕的婦女以及妊娠糖尿病嚴(yán)重感染難以分型的消瘦患者2型糖尿病胰島素治療指征 口服降糖藥后仍持續(xù)高血糖（HbA1CODIC：目前的口服降糖藥

無(wú)法達(dá)到HbA1C的良好控制控制良好<6.5%7.657.417.557.477.547.44METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.56.5控制一般6.5~7.5%控制差>7.5%ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均HbA1C

(%)n=2729CODIC：目前的口服降糖藥

無(wú)法達(dá)到HbA1C的良好控制CODIC：目前的口服降糖藥

無(wú)法達(dá)到血糖的良好控制控制佳4.4~6.1mmol/L9.027.968.458.538.748.24METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.06.1控制一般≤7.0mmol/L控制差>7.0mmol/LISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均FPG(mmol/L)n=2729CODIC：目前的口服降糖藥

無(wú)法達(dá)到血糖的良好控制控制佳9RoadMaptoAchieveGlycemicGoals:Na?vetoTherapy(Type2)InitialA1C%AchieveACEGlycemicGoals?(FPG,PPG,andA1C)InterventionContinuousTitrationofRx(2-3months)If≤6.5%A1CGoalNotAchievedAssessFPGandPPGInitialTherapyMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsIntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx

includingincretinmimetic*1Target:PPGandFPGMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsCombineTherapies

6,7IntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx,includingincretinmimeticwithSU,TZD,and/ormetformin

6-77-8LifestyleModificationLifestyleModificationIf≤6.5%A1CGoalNotAchievedAlternativesGlinidesSU(lowdose)Prandialinsulin5,8Preferred:Metformin4TZD10,11AGIDPP-4InhibitorAlternativesPrandialinsulin5,8Premixedinsulin preparations8Basalinsulin

analog9MetforminGlinidesAGITZDSUDPP-4InhibitorACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForcePaulS.Jellinger,MD,MACE,Co-ChairJaimeA.Davidson,MD,FACE,Co-ChairLawrenceBlonde,MD,FACP,FACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEGeorgeGrunberger,MD,FACP,FACEYehudaHandelsman,MD,FACP,FACERichardHellman,MD,FACP,FACEHaroldLebovitz,MD,FACEPhilipLevy,MD,FACEVictorL.Roberts,MD,MBA,FACP,FACE

EndocrPract.2007;13:260-268?ACEGlycemicGoals≤6.5%A1C<110mg/dLFPG<110mg/dLPreprandial<140mg/dL2-hrPPGAccessRoadmapat:

aace/pub

* Availableasexenatide 1 IndicatedforpatientsnotatgoaldespiteSUand/or

metforminorTZDtherapy;incretinmimeticisnot

indicatedforinsulin-usingpatients4 Preferredfirstagentinmostpatients5 Rapid-actinginsulinanalog(availableaslispro,aspartand glulisine),inhaledinsulin,orregularinsulin6 Appropriateformostpatients7 2ormoreagentsmayberequired8 Analogpreparationspreferred 9 Availableasglargineanddetemir10 Arecentreport(NEJM;6/14/07)suggestsapossiblelinkof rosiglitazonetocardiovasculareventsthatrequiresfurtherevaluation.11 CannotbeusedinNYHACHFClass3or4? 2007AACE.Allrightsreserved.NoportionoftheRoadmapmaybealtered,reproducedordistributedinanyformwithouttheexpresspermissionofAACE.RoadMaptoAchieveGlycemicG為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強(qiáng)化治療不確定的領(lǐng)域?yàn)槭裁葱枰葝u素治療胰島素治療的原則遵循治療達(dá)標(biāo)的原則應(yīng)盡可能恢復(fù)生理性胰島素分泌模式應(yīng)簡(jiǎn)便易行，克服傳統(tǒng)方案的復(fù)雜性正確掌握開(kāi)始胰島素治療的時(shí)機(jī)通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素制劑和方案最大限度地避免低血糖要讓患者自身在糖尿病管理的綜合團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用制定有效的胰島素劑量調(diào)整方案胰島素治療的原則遵循治療達(dá)標(biāo)的原則治療方法胰島素的補(bǔ)充治療胰島素的替代治療治療方法胰島素的補(bǔ)充治療2型糖尿病胰島素治療的補(bǔ)充療法

原來(lái)足量口服降糖藥的基礎(chǔ)上加睡前（或早晨應(yīng)用）注射一次中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素能使大部分病人的空腹血糖迅速達(dá)到嚴(yán)格的控制水平，又不致發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。體重增加較少,所用胰島素劑量因人而異，按空腹血糖來(lái)調(diào)整。2型糖尿病胰島素治療的補(bǔ)充療法原來(lái)足量口服降糖藥的基礎(chǔ)上胰島素和OHA聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、心血管并發(fā)癥等低血糖危險(xiǎn)性減低胰島素和OHA聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍然得空腹血糖正?；褐委熯_(dá)標(biāo)A1C<7%的核心MonnierL,etal,DiabetesCare.2003;26(3):881-5餐后血糖空腹血糖HbA1C貢獻(xiàn)率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2空腹血糖空腹血糖正?；篗onnierL,etal,Dia加用NPH或Glargine-TREATTOTARGETRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.本研究是一項(xiàng)針對(duì)756例肥胖型2型糖尿病人進(jìn)行的為期24周臨床研究入組時(shí)病人已應(yīng)用一種或二種口服藥(磺脲類,雙胍類,噻唑烷二酮類,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑)加用NPH或Glargine-TREATTOTARGET分組甘精胰島素＋OHA(n=367)人NPH胰島素＋OHA(n=389)糖尿病病程(年)8.4±5.559.0±5.57入組時(shí)FPG(mmol/L)11.0±2.7110.8±2.61FPG控制目標(biāo)≤5.6mmol/L入組時(shí)HbA1c(%)8.61±0.98.560.9HbA1c控制目標(biāo)<7%調(diào)整胰島素劑量加用NPH或Glargine，起始劑量為10IU根據(jù)2次空腹血糖(SMBG)的平均值進(jìn)行劑量調(diào)整定期復(fù)診醫(yī)生每周隨訪，每周調(diào)整一次劑量RiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.分組甘精胰島素＋OHA人NPH胰島素＋OHA糖尿病病程(年)開(kāi)始治療12周后FPG和HbA1c明顯下降BG;timeRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.開(kāi)始治療12周后FPG和HbA1c明顯下降BG;t24周后的結(jié)果：FPG和HbA1cRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.24周后的結(jié)果：FPG和HbA1cRiddleMC,NPH或Glargine與二甲雙胍合用-LANMETstudy本研究比較口服二甲雙胍的2型糖尿病患者分別聯(lián)合應(yīng)用NPH胰島素或甘精胰島素(Glargine)對(duì)血糖控制狀況的影響及相關(guān)的低血糖危險(xiǎn)。本研究為持續(xù)36周的隨機(jī)公開(kāi)的多中心平行試驗(yàn)，共觀察110名血糖控制較差(HbA1c>8%)的患者。Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.NPH或Glargine與二甲雙胍合用-LANMETstu分組二甲雙胍+甘精胰島素(n=61)二甲雙胍+NPH胰島素(n=49)糖尿病病程(年)9±19±1入組時(shí)FPG(mmol/L)13.0±0.312.9±0.3FPG控制目標(biāo)4.0-5.5mmol/L入組時(shí)HbA1c(%)9.5±HbA1c控制目標(biāo)<7%胰島素劑量加用NPH或Glargine，起始劑量分別為10IU(只使用二甲雙胍的患者)和20IU(使用二甲雙胍+磺脲類藥物的患者)。根據(jù)連續(xù)三天的血糖值調(diào)整劑量，如果連續(xù)三天的FPG>5.5mmol/L，則調(diào)整胰島素劑量Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.分組二甲雙胍+甘精胰島素二甲雙胍+NPH胰島素糖尿病病程(年0-36周FPG與HbA1c的變化Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.GlargineNPHGlargineNPHFPG結(jié)果：Glargine+MET組(n=16,180)，從11.3mmol/L下降到5.7mmol/L；NPH+MET組(n=13,106)，從11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。HbA1c結(jié)果：Glargine+MET組，從9.13%下降到7.14%；NPH+MET組，從9.26%下降到7.16%。0-36周FPG與HbA1c的變化Yki-Jarvinen來(lái)得時(shí)組比預(yù)混胰島素組更有效地降低A1c*Intent-to-treatanalysis.OAD=oralanti-diabeticdrug.JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.83%8.85%7.49%7.2%56789來(lái)得時(shí)+OAD預(yù)混胰島素基線24周P<0.0005HbA1c(%)來(lái)得時(shí)組降A(chǔ)1C的作用優(yōu)于每天二次

預(yù)混胰島素（LAPTOP研究）來(lái)得時(shí)組比預(yù)混胰島素組更有效地降低A1c*Intent-to替代治療的方法（一）每日兩次預(yù)混早餐前約2/3日總劑量，70％NPH覆蓋白天；晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)適應(yīng)癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島素功能2型DM－自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好禁忌癥：內(nèi)生胰島素功能差的DM

替代治療的方法（一）每日兩次預(yù)混預(yù)混兩次注射模式圖時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用810121416182022242466早餐前晚餐前預(yù)混兩次注射模式圖時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用8101214替代治療的方法（二）四次注射RRR甘精胰島素（或NPH）睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療適應(yīng)證：基礎(chǔ)胰島素缺乏者

替代治療的方法（二）四次注射四次注射模式圖時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用810121416182022242466早餐前晚餐前中餐前四次注射模式圖時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用810121416生理性的胰島素分泌朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰島素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00時(shí)間正常游離胰島素(平均)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐生理性的胰島素分泌朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)第一版胰島素102替代治療的方法（三）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥

胰島素泵治療替代治療的方法（三）五次注射基礎(chǔ)量胰島素劑量調(diào)整策略連續(xù)3天監(jiān)測(cè)FPG（mg/dl）調(diào)整劑量>1808160-1806140-1594120-1392100-119180-99保持當(dāng)前劑量60-79－2<60－4基礎(chǔ)量胰島素劑量調(diào)整策略連續(xù)3天監(jiān)測(cè)FPG（mg/dl）預(yù)混胰島素劑量調(diào)整策略連續(xù)3天監(jiān)測(cè)FPG（mg/dl）晚餐前胰島素劑量調(diào)整連續(xù)3天監(jiān)測(cè)晚餐前血糖（mg/dl）早餐前胰島素劑量調(diào)整>1806>1806141-1804141-1804111-1402111-140288-110保持當(dāng)前劑量80-110保持當(dāng)前劑量60-79-260-79-2<60-4<60-4預(yù)混胰島素劑量調(diào)整策略連續(xù)3天監(jiān)測(cè)FPG（mg/dl）晚餐前為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強(qiáng)化治療不確定的領(lǐng)域?yàn)槭裁葱枰葝u素治療胰島素強(qiáng)化治療重癥監(jiān)護(hù)病房的強(qiáng)化治療早期糖尿病的強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療重癥監(jiān)護(hù)病房的強(qiáng)化治療研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

常規(guī)治療組：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在10.0~11.1mmol/L

強(qiáng)化治療組：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

IntensIntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatientsVandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinC研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

常規(guī)治療組：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在10.0~11.1mmol/L

強(qiáng)化治療組：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

IntensIntensiveInsulinTherapyintheMedicalICUVandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-461.IntensiveInsulinTherapyintDIGAMI研究胰島素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中應(yīng)用研究研究目的研究靜脈輸入胰島素－葡萄糖是否能夠通過(guò)改善代謝狀態(tài)而降低糖尿病心?；颊叩某跏妓劳雎?，以及在心梗后早期進(jìn)行調(diào)節(jié)代謝能否改善預(yù)后620名患者（306人進(jìn)行靜脈輸入胰島素－葡萄糖，314人進(jìn)行傳統(tǒng)治療）

DIGAMI研究胰島素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中DIGAMI:FollowupglycemiccontrolDIGAMI:FollowupglycemicconCopyright?1997BMJPublishingGroupLtd.Malmberg,K.BMJ1997;314:1512Fig1Actuarialmortalitycurvesduringlongtermfollowupinpatientsreceivinginsulin-glucoseinfusionandincontrolgroupamong