心電圖操作及識別課件

心電圖做法及快速識別心電圖11、胸前導聯(lián)與電極的位置紅、黃、綠、棕、黑、紫1、胸前導聯(lián)與電極的位置紅、黃、綠、棕、黑、紫2肢體導聯(lián)右-紅與黑左-黃與綠肢體導聯(lián)3（一）心電圖各波段的組成（3波3期）1、P波

2、P-R間期3、QRS波群

4、ST段5、T波6、Q－T間期（一）心電圖各波段的1、P波2、P-R間期4R心臟除、復極與心電圖關系示意圖R心臟除、復極與心電圖關系示意圖5（二）心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián)

6個肢體導聯(lián)

6個胸導聯(lián)（二）心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián)61、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。1、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aV7與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與其六軸關系8V1（心房）、V2（房室結）右胸導聯(lián)V3、V4對著室間隔V5（左心室）、V6左胸導聯(lián)一般來說，前胸皮膚導聯(lián)均為正極，患者的背面是負極。V1（心房）、V2（房室結）右胸導聯(lián)9如何快速閱讀心電圖一、理解以下心電生理

1速率2節(jié)律3心電軸4心臟肥大、阻滯5心肌梗塞二、如何看心電圖？如何快速閱讀心電圖一、理解以下心電生理10口訣：齊：高右和雙左，花邊也亂撲V1和V5，區(qū)分右和左V1上為右，V5上為左都寬選全束，高尖為室肥下壁向下為左前，高側向下是左后還有一三竇速緩，心梗預激缺血來不齊：房早室早一眼看，室撲室顫最簡單房速無P室上速，規(guī)不規(guī)則莫區(qū)分日落二度有ⅠⅡ，一延二落文莫分口訣：11心電圖波形、波段的命名及測量心電圖波形、波段的命名及測量12一、速率1、竇房結位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。

竇房結是“市長”（正常心臟起博點）3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結成為起博點，我們稱之為“代理市長”4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”一、速率1、竇房結位于右心房的后壁；13心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動）但在緊急或病理情況下，一個異位心房起博點能突然以150～250次/min的極快速率激動！心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率14同樣道理，房室結、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好或者緊急情況下，異位起博點能以150～250次/min極快速率激動！復習：1、竇房結是正常起博點，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房內(nèi)、房室結、心室內(nèi)潛在的異位起博點就會取而代之。補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患同樣道理，房室結、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好15心率快速估算法一個RR間期大格(5小格)數(shù)心率130021503100475560650走紙速度25mm/s，每小格1mm也就是0.04s每個大格就是5小格，也就是0.2s

心率快速估算法一個RR間期大格(5小格)數(shù)16竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導聯(lián)P波直立。通常P波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最高，

2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P17二、節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等復習心臟傳導系統(tǒng)：竇房結（p）結間束房室結（停留1/10s形成

PR段）

心室（QRS）

左右束支

房室束二、節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的18竇房結發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。當心房除極的興奮通過房室結時，有一個停留間歇，約1/10s，心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結激動后將電沖動下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！心室復極是產(chǎn)生T波竇房結發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。19當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就記錄了一個心律失常！當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）20心律失常因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類：a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博

c結性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a陣發(fā)性心動過速（房性、室性）b心房纖顫心房撲動

c心室纖顫心室撲動4、無規(guī)律節(jié)律

竇性心律失常、游走心律心律失常因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，211.1房性早搏

特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。1.1房性早搏221.2室性早搏

特點：1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇1.2室性早搏231.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P’波，P’－R<0.12s2、常有完全性代償間歇1.3（房室）交界性早搏24二、陣發(fā)性心動過速

來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成1、陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動過速心動過速3、陣發(fā)性室性心動過速二、陣發(fā)性心動過速252.1、陣發(fā)性房性心動過速：

特點：

1、連續(xù)3個以上房性早博

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，

常見于有肺動脈疾患的病人2.1、陣發(fā)性房性心動過速：

特點：

1、連續(xù)262.2、陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。2.2、陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160272.3、陣發(fā)性室性心動過速

A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分2.3、陣發(fā)性室性心動過速283.1心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導

較易識別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對不等（脈搏短絀）3.1心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和29心房顫動心房顫動303.2心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）

2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430bpm，

3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。3.2心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈31心房撲動（呈2∶1下傳）心房撲動（呈2∶1下傳）323.3心室撲動與顫動：

A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。

B、室撲常不能持久，很快便會轉為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。3.3心室撲動與顫動：33心室撲動與顫動心室撲動與顫動34三、心電軸心電軸心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的強度！換言之：電軸就是電興奮的合力方向三、心電軸心電軸心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的35正常心電軸與其偏移正常心電軸與其偏移36平均心電軸的目測法尖對尖向右偏背道而馳向左偏（口對口向左走）

平均心電軸的目測法尖對尖向右偏37電軸的意義

患一側心室肥厚者，該側較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側；

心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)；總結：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。電軸的意義患一側心室肥厚者，該側較強的電活動，電軸38四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。復習：P波：代表兩側心房的收縮QRS波：代表兩個心室同時的激動V1在心房、V2對著房室結V5、V6對著心室四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。394.1、右房肥大特點：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。4.1、右房肥大特點：40右心房肥大右心房肥大414.2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬>0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補充知識：該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。4.2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：42左心房肥大左心房肥大43小結：出現(xiàn)雙向p波心房肥大！特點：P波增寬>0.12s，呈雙向型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。P波的初始部分比較大而寬右房肥大P波的終末部分比較大而寬左房肥大小結：444.3、雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。4.3、雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，45雙側心房擴大雙側心房擴大464.4右室肥大V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導聯(lián)中QRS波一般以負波為主。右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)較大的正向波！

4.4右室肥大V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V47右室肥大的表現(xiàn)1、V1導聯(lián)出現(xiàn)正向波，R>S。2、V1導聯(lián)的大R波在V2～V6逐漸變小，V5導聯(lián)中S>R

。（右胸至左胸導聯(lián)逐漸變?。?、電軸右偏右室肥大的表現(xiàn)48右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損494.5左室肥大1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除極的方向是由竇房結指向左心室，而背離右心房、右心室。

左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導聯(lián)中最明顯。4.5左室肥大1、左心室是所有心腔中最厚的。50V5導聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導聯(lián)移動，結果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S波！具體數(shù)字：V5的R波高度＋V1的S波深度>35mm時，就存在左心室肥厚。心電圖操作及識別課件51左心室肥大左心室肥大52總結：閱讀心電圖，要想知道是否存在某側心腔肥厚。怎么辦？？首先，要檢查V1中P波是否是雙向；第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波?？偨Y：53五、傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯。五、傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳54就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）55（一）竇房傳導阻滯

竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動。（一）竇房傳導阻滯56竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯57（二）房室傳導阻滯（二）房室傳導阻滯581、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導阻滯。1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若P59I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）602、II度房室傳導阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室）莫氏Ⅰ型莫氏II型2、II度房室傳導阻滯61莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。周而復始。稱為“文氏現(xiàn)象”。莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-62II度房室傳導阻滯（莫氏I型）II度房室傳導阻滯（莫氏I型）63莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴重的房室結問題或者結性傳導進行性加重。莫氏II型（MorbizII）64II度房室傳導阻滯（莫氏II型）II度房室傳導阻滯（莫氏II型）653、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。66III度房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯67（三）束支傳導阻滯束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。任何一束支存在阻滯都會導致該側心室的激動延遲。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

（三）束支傳導阻滯68一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側心室存在阻滯，該側除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。正常的QRS波：0.06～0.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”≥0.12s

（3小格），則證明存在阻滯！一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側心室存在691、右束支傳導阻滯（RBBB）：（1）QRS波群時限≥0.12s（3小格）；（2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導聯(lián)。最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR’型的M波。1、右束支傳導阻滯（RBBB）：（1）QRS波群時限≥070完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯71心電圖操作及識別課件722、左束支傳導阻滯（LBBB）：（1）QRS時限≥0.12s（3小格）（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈R－R’導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯。（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。2、左束支傳導阻滯（LBBB）：（1）QRS時限≥0.12s73完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯74左前分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯75左后分支傳導阻滯左后分支傳導阻滯76六、心肌缺血在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。六、心肌缺血在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)776.1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常78如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；

下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；796.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）6.2、心外膜下心肌缺血80心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉，即心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，此時膜外尚未復極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負波）。心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉，即心內(nèi)膜復極在先而心81如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波，

下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波，82心外膜面缺血T對稱性倒置心外膜面缺血T對稱性倒置836.3、心肌損傷－ST段異常改變心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。6.3、心肌損傷－ST段異常改變心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變84（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙85（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由866.4心肌梗塞

6.4心肌梗塞

876.4.1“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；6.4.1“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，886.4.2“損傷性”改變?nèi)毖獣r間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。6.4.2“損傷性”改變?nèi)毖獣r間進一步延長，缺血程度進一步892、內(nèi)膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。2、內(nèi)膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時906.4.3“壞死性”改變

一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導聯(lián)1/3R波。6.4.3“壞死性”改變一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極916.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。6.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖92發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超93（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）94（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。95急性心肌梗塞的圖形演變急性心肌梗塞的圖形演變966.4.5、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）6.4.5、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定97心電圖操作及識別課件98心電圖操作及識別課件99急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波：本圖為急性下壁心肌梗死當天記錄心電圖，V2-V4導聯(lián)T波高達1.4-1.9mV。急性心肌梗死，細胞內(nèi)鉀大量出細胞外，使局部血鉀明顯升高，從而出現(xiàn)類似高鉀T波。急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波：本圖為急性下壁心肌梗死當天100Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯101竇性心率，室早竇性心率，室早102室上速室上速103心電圖操作及識別課件104心電圖診斷

a圖：心房顫動伴完全性房室阻滯

b圖：Ⅱ度（2:1）房室傳導阻滯

c圖：完全性（Ⅲ度）房室傳導阻滯

心電圖特點

a圖:未見P波,基線不穩(wěn);QRS波增寬,慢而規(guī)則;本圖為心房顫動伴完全性房室阻滯。

b圖:當P波能夠下傳時,PR間期固定,本圖為竇性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滯。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。

c圖:P波和QRS波之間無固定關系,故為完全性（Ⅲ度）房室阻滯。

心電圖診斷

a圖：心房顫動伴完全性房室阻滯

b圖：Ⅱ度（2:105謝謝！謝謝！106心電圖做法及快速識別心電圖1071、胸前導聯(lián)與電極的位置紅、黃、綠、棕、黑、紫1、胸前導聯(lián)與電極的位置紅、黃、綠、棕、黑、紫108肢體導聯(lián)右-紅與黑左-黃與綠肢體導聯(lián)109（一）心電圖各波段的組成（3波3期）1、P波

2、P-R間期3、QRS波群

4、ST段5、T波6、Q－T間期（一）心電圖各波段的1、P波2、P-R間期110R心臟除、復極與心電圖關系示意圖R心臟除、復極與心電圖關系示意圖111（二）心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián)

6個肢體導聯(lián)

6個胸導聯(lián)（二）心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián)1121、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。1、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aV113與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與其六軸關系114V1（心房）、V2（房室結）右胸導聯(lián)V3、V4對著室間隔V5（左心室）、V6左胸導聯(lián)一般來說，前胸皮膚導聯(lián)均為正極，患者的背面是負極。V1（心房）、V2（房室結）右胸導聯(lián)115如何快速閱讀心電圖一、理解以下心電生理

1速率2節(jié)律3心電軸4心臟肥大、阻滯5心肌梗塞二、如何看心電圖？如何快速閱讀心電圖一、理解以下心電生理116口訣：齊：高右和雙左，花邊也亂撲V1和V5，區(qū)分右和左V1上為右，V5上為左都寬選全束，高尖為室肥下壁向下為左前，高側向下是左后還有一三竇速緩，心梗預激缺血來不齊：房早室早一眼看，室撲室顫最簡單房速無P室上速，規(guī)不規(guī)則莫區(qū)分日落二度有ⅠⅡ，一延二落文莫分口訣：117心電圖波形、波段的命名及測量心電圖波形、波段的命名及測量118一、速率1、竇房結位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。

竇房結是“市長”（正常心臟起博點）3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結成為起博點，我們稱之為“代理市長”4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”一、速率1、竇房結位于右心房的后壁；119心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動）但在緊急或病理情況下，一個異位心房起博點能突然以150～250次/min的極快速率激動！心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率120同樣道理，房室結、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好或者緊急情況下，異位起博點能以150～250次/min極快速率激動！復習：1、竇房結是正常起博點，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房內(nèi)、房室結、心室內(nèi)潛在的異位起博點就會取而代之。補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患同樣道理，房室結、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好121心率快速估算法一個RR間期大格(5小格)數(shù)心率130021503100475560650走紙速度25mm/s，每小格1mm也就是0.04s每個大格就是5小格，也就是0.2s

心率快速估算法一個RR間期大格(5小格)數(shù)122竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導聯(lián)P波直立。通常P波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最高，

2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P123二、節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等復習心臟傳導系統(tǒng)：竇房結（p）結間束房室結（停留1/10s形成

PR段）

心室（QRS）

左右束支

房室束二、節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的124竇房結發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。當心房除極的興奮通過房室結時，有一個停留間歇，約1/10s，心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結激動后將電沖動下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！心室復極是產(chǎn)生T波竇房結發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。125當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就記錄了一個心律失常！當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）126心律失常因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類：a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博

c結性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a陣發(fā)性心動過速（房性、室性）b心房纖顫心房撲動

c心室纖顫心室撲動4、無規(guī)律節(jié)律

竇性心律失常、游走心律心律失常因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，1271.1房性早搏

特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。1.1房性早搏1281.2室性早搏

特點：1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇1.2室性早搏1291.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P’波，P’－R<0.12s2、常有完全性代償間歇1.3（房室）交界性早搏130二、陣發(fā)性心動過速

來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成1、陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動過速心動過速3、陣發(fā)性室性心動過速二、陣發(fā)性心動過速1312.1、陣發(fā)性房性心動過速：

特點：

1、連續(xù)3個以上房性早博

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，

常見于有肺動脈疾患的病人2.1、陣發(fā)性房性心動過速：

特點：

1、連續(xù)1322.2、陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。2.2、陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在1601332.3、陣發(fā)性室性心動過速

A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分2.3、陣發(fā)性室性心動過速1343.1心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導

較易識別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對不等（脈搏短絀）3.1心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和135心房顫動心房顫動1363.2心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）

2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430bpm，

3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。3.2心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈137心房撲動（呈2∶1下傳）心房撲動（呈2∶1下傳）1383.3心室撲動與顫動：

A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。

B、室撲常不能持久，很快便會轉為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。3.3心室撲動與顫動：139心室撲動與顫動心室撲動與顫動140三、心電軸心電軸心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的強度！換言之：電軸就是電興奮的合力方向三、心電軸心電軸心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的141正常心電軸與其偏移正常心電軸與其偏移142平均心電軸的目測法尖對尖向右偏背道而馳向左偏（口對口向左走）

平均心電軸的目測法尖對尖向右偏143電軸的意義

患一側心室肥厚者，該側較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側；

心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)；總結：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。電軸的意義患一側心室肥厚者，該側較強的電活動，電軸144四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。復習：P波：代表兩側心房的收縮QRS波：代表兩個心室同時的激動V1在心房、V2對著房室結V5、V6對著心室四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。1454.1、右房肥大特點：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。4.1、右房肥大特點：146右心房肥大右心房肥大1474.2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬>0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補充知識：該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。4.2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：148左心房肥大左心房肥大149小結：出現(xiàn)雙向p波心房肥大！特點：P波增寬>0.12s，呈雙向型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。P波的初始部分比較大而寬右房肥大P波的終末部分比較大而寬左房肥大小結：1504.3、雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。4.3、雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，151雙側心房擴大雙側心房擴大1524.4右室肥大V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導聯(lián)中QRS波一般以負波為主。右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)較大的正向波！

4.4右室肥大V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V153右室肥大的表現(xiàn)1、V1導聯(lián)出現(xiàn)正向波，R>S。2、V1導聯(lián)的大R波在V2～V6逐漸變小，V5導聯(lián)中S>R

。（右胸至左胸導聯(lián)逐漸變小）3、電軸右偏右室肥大的表現(xiàn)154右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損1554.5左室肥大1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除極的方向是由竇房結指向左心室，而背離右心房、右心室。

左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導聯(lián)中最明顯。4.5左室肥大1、左心室是所有心腔中最厚的。156V5導聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導聯(lián)移動，結果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S波！具體數(shù)字：V5的R波高度＋V1的S波深度>35mm時，就存在左心室肥厚。心電圖操作及識別課件157左心室肥大左心室肥大158總結：閱讀心電圖，要想知道是否存在某側心腔肥厚。怎么辦？？首先，要檢查V1中P波是否是雙向；第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波。總結：159五、傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯。五、傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳160就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）161（一）竇房傳導阻滯

竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動。（一）竇房傳導阻滯162竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯163（二）房室傳導阻滯（二）房室傳導阻滯1641、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導阻滯。1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若P165I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）1662、II度房室傳導阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室）莫氏Ⅰ型莫氏II型2、II度房室傳導阻滯167莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。周而復始。稱為“文氏現(xiàn)象”。莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-168II度房室傳導阻滯（莫氏I型）II度房室傳導阻滯（莫氏I型）169莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴重的房室結問題或者結性傳導進行性加重。莫氏II型（MorbizII）170II度房室傳導阻滯（莫氏II型）II度房室傳導阻滯（莫氏II型）1713、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。172III度房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯173（三）束支傳導阻滯束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。任何一束支存在阻滯都會導致該側心室的激動延遲。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

（三）束支傳導阻滯174一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側心室存在阻滯，該側除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。正常的QRS波：0.06～0.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”≥0.12s

（3小格），則證明存在阻滯！一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側心室存在1751、右束支傳導阻滯（RBBB）：（1）QRS波群時限≥0.12s（3小格）；（2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導聯(lián)。最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR’型的M波。1、右束支傳導阻滯（RBBB）：（1）QRS波群時限≥0176完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯177心電圖操作及識別課件1782、左束支傳導阻滯（LBBB）：（1）QRS時限≥0.12s（3小格）（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈R－R’導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯。（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。2、左束支傳導阻滯（LBBB）：（1）QRS時限≥0.12s179完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯180左前分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯181左后分支傳導阻滯左后分支傳導阻滯182六、心肌缺血在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。六、心肌缺血在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)1836.1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常184如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；

下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；1856.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）6.2、心外膜下心肌缺血186心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉，即心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，此時膜外尚未復極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T