肺功能在慢阻肺中的應(yīng)用

關(guān)于肺功能在慢阻肺中的應(yīng)用第1頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五2內(nèi)容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義注意事項(xiàng)第2頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五3肺功能檢查醫(yī)學(xué)計(jì)量測試技術(shù)(計(jì)量儀+計(jì)算機(jī))其原理是通過對呼吸容量、流速、壓力等的測定和呼吸氣體成分的分析，了解呼吸系統(tǒng)器官、組織的功能狀態(tài)。臨床常用的肺功能檢查項(xiàng)目肺容量測定肺通氣功能測定（肺量計(jì)檢查）肺換氣功能測定氣道阻力測定支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)氣體分布測定運(yùn)動心肺功能測定呼吸肌肉功能……

第3頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五4肺通氣功能的決定因素胸肺順應(yīng)性胸廓的骨性結(jié)構(gòu)呼吸肌肉的力量胸腔容積的大小肺臟組織的彈性氣道通暢性上氣道（咽喉部-氣管分叉）中心氣道（直徑大于2mm）小氣道（直徑小于2mm）吸氣呼氣第4頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五5肺通氣功能障礙的類型胸肺順應(yīng)性(容量因素)氣道通暢性（流量因素）肺通氣功能√√×√√×××正常限制性障礙阻塞性障礙混合性障礙第5頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五6FVC(用力肺活量)：最大吸氣至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼氣肺活量達(dá)RV位的容量。FEV1(第一秒量)：最大吸氣至TLC位后1秒內(nèi)的快速呼出量FEV1/FVC(一秒率)MMEF、MEF、FEF25~75%

(最大呼氣中段流量)：

在F-V曲線上計(jì)算獲得用力呼出肺活量25%~75%的平均流量aMMEF=bc/abbcFEV1FVCFEV1/FVC時間（秒）012

3456容量（升）RVTLC肺量計(jì)檢查常用指標(biāo)（1）第6頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五7PEF：呼氣峰值流速FEF50%（V50）、FEF75%（V25）：用力呼氣50%(或75%)時的瞬間流速FIVC：用力吸氣肺活量其他肺功能檢查常用指標(biāo)TLC(肺總量)：盡最大可能吸入肺部的氣體總量RV(殘氣量)：盡可能呼氣后肺部剩余的氣體量RV/TLC:殘總比DLco(CO彌散量)：經(jīng)肺泡間隔進(jìn)入肺毛細(xì)血管的CO量PEFFEF25%FEF50%FEF75%肺量計(jì)檢查常用指標(biāo)（2）第7頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五8阻塞性通氣障礙的機(jī)制上氣道阻塞：氣管腫瘤、甲狀腺腫、氣管結(jié)核中心氣道阻塞：支氣管擴(kuò)張癥小氣道阻塞：慢支炎、慢阻肺、支氣管哮喘氣道通暢性下降流量曲線變化：F-V曲線呼氣相降支向橫軸凹陷V-T曲線顯示呼氣時間延長流量指標(biāo)下降：FEV1/FVC下降氣道阻塞，呼吸流量的下降第8頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五9阻塞性通氣功能障礙的特征呼吸流量減少的表現(xiàn)：F-V曲線呼氣相降支向橫軸凹陷V-T曲線顯示呼氣時間延長流量指標(biāo)FEV1/FVC下降FEV1正常或下降第9頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五10氣道陷閉不同嚴(yán)重程度的阻塞曲線第10頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五11限制性通氣障礙的機(jī)制胸廓的骨性結(jié)構(gòu)異常：雞胸、漏斗胸、脊柱畸形呼吸肌肉的力量：重癥肌無力、膈肌癱瘓胸腔容積的大?。盒厍环e液、氣胸、腹水、妊娠肺臟組織的彈性：間質(zhì)性肺疾病胸肺順應(yīng)性下降容量曲線變化:F-V曲線縮窄，V-T曲線平臺提前出現(xiàn)

容量指標(biāo)下降:FVC(VC)下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛟龈咝胤螖U(kuò)張或回縮受限，呼吸容量的減少第11頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五12限制性通氣障礙的特征呼吸容量減少的表現(xiàn)：F-V曲線橫軸縮窄，曲線呈狹長型V-T曲線縱軸下降，呼氣平臺提前出現(xiàn)容量指標(biāo)VC（FVC）下降FEV1正?；蛳陆档?2頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五13混合性通氣功能障礙同時兼有呼吸容量和呼吸流量減少的表現(xiàn)：F-V曲線橫軸縮窄，呼氣相降支向橫軸凹陷V-T曲線顯示縱軸下降，呼氣時間延長容量指標(biāo)和流量指標(biāo)FVC、FEV1和FEV1/FVC均下降第13頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五14肺量計(jì)結(jié)果診斷思路FVC（VC）FEV1FEV1/FVC正常下降正常下降正常下降正常阻塞限制非典型障礙大氣道阻塞小氣道阻塞支氣管舒張?jiān)囼?yàn)第14頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五15肺通氣功能損害的程度分度FEV1占預(yù)計(jì)值百分比輕度≥70中度69-60中重度59-50重度49-35極重度<35中華結(jié)核和呼吸雜志2014,37(7):481-6.第15頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五16肺功能測試質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與評級1.單次操作標(biāo)準(zhǔn)2.重復(fù)測定標(biāo)準(zhǔn)3.報告評級標(biāo)準(zhǔn)可接受的操作：圖形符合要求呼吸迅速，起始無猶豫（外推容積＜0.15L或5%FVC）有效的FEV6（呼氣時間＞6s，如呼氣時間<6s，則要求其時間容量曲線須顯示呼氣相平臺出現(xiàn)且超過2秒）測試質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)：A：獲得至少3次可接受的操作，且

FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.1L

FEV6最佳值與次佳值間差異少于0.1LB：獲得至少2次可接受的操作，且

FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.15LC：獲得至少2次可接受的測試，且

FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.2LD：僅獲得1次可接受的操作F：未獲得可接受的操作2.重復(fù)性測定標(biāo)準(zhǔn)：a)測定過程中要求受試者至少測定3次（一般最多不超過8次）；b)可接受的操作中，F(xiàn)EV1和FVC最佳值與次佳值兩者間差異少于0.2L；c)可接受的操作中，PEF最佳值與次佳值兩者間差異少于0.67L/s。3)結(jié)果報告：報告各次FVC和FEV1和FEV6中的最大值，F(xiàn)EF25-75以FVC＋FEV1最大且曲線平滑的該次測量值為最佳值。1.單次操作標(biāo)準(zhǔn)：a)流速容量曲線顯示受試者呼氣達(dá)到最大努力，PEF尖峰迅速出現(xiàn)，外推容量＜5％FVC或0.15L；b)呼氣相降支曲線平滑，至少呼氣6秒，若受試者呼氣時間＜6秒，其時間容量曲線須顯示呼氣相平臺出現(xiàn)且超過2秒；c)呼氣過程無中斷，無咳嗽，無舌頭阻塞口器、無漏氣、無影響測試的聲門閉合等情況。第16頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五17肺功能檢查的臨床意義第17頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五18內(nèi)容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義注意事項(xiàng)第18頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五19192011版以后對COPD定義COPD,是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。2006版

對COPD定義COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣流受限是慢阻肺的關(guān)鍵特征COPD是一種常見的以氣流受限為特征的不完全可逆的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。2001年GOLD指南COPD定義2018版對COPD定義COPD,是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是由氣道及肺泡異常所致的持續(xù)的呼吸道癥狀及氣流受限。這種異常通常由于暴露于有害顆粒或氣體而引起。第19頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五20慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、呼氣時間延長呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷FVC正常或↓、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓（<0.7)FlowVolume

NormalRVTLCCOPD吸入支氣管擴(kuò)張劑后第20頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五21正常過度充氣ImagescourtesyofDenisO’Donnell,Queen’sUniversity,Kingston,Canada氣體陷閉(AirTrapping)發(fā)生于各個程度的COPD患者因氣流受限而發(fā)生導(dǎo)致呼吸功增加，呼吸肌疲勞加重呼吸困難的感覺第21頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五22慢阻肺的運(yùn)動肺容積反應(yīng)IRV=補(bǔ)吸氣量；IC=深吸氣量EELV=呼氣末肺容積；EILV：吸氣末肺容積EELVTLCRV慢阻肺患者ICICTLCICICEELVRV健康人IRV安靜EELVEELVEILVTLCEILVTLCVTVT運(yùn)動ICIC第22頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五23支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

常用藥物：β2激動劑

萬托林0.2mg－0.4mg

M拮抗劑

異丙托溴銨40~160ug基礎(chǔ)肺功能測定（基礎(chǔ)值）支氣管舒張劑吸入吸入后15～30分鐘復(fù)查肺功能比較吸藥前后肺功能指標(biāo)的變化第23頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五24陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1和(或)FVC改善率≥12%,且絕對值增加≥200mlFEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1FEV1變化值＝用藥后FEV1-用藥前FEV1支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果評價第24頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五25用藥后FEV1－用藥前FEV1改變率=×100%

用藥前FEV1支氣管舒張劑吸入試驗(yàn)吸入藥物：β2激動劑萬托林200～400ug

特布他林250～500ugM拮抗劑異丙托溴銨40～80ug方法：

1.基礎(chǔ)肺功能測定(MEFV)2.舒張劑吸入

3.吸入后15～30分（beta激動劑）

或30～60分（M拮抗劑）測定肺功能

4.比較吸藥前后肺功能指標(biāo)值及改變率正常舒張前舒張后RVTLC流速-容量曲線時間-容量曲線

改變值=用藥后FEV1－用藥前FEV1舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1或/和FVC較舒張前增加≥12%，且≥200ml第25頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五26不同嚴(yán)重程度慢阻肺患者舒張?jiān)囼?yàn)前后

肺功能參數(shù)測量值變化情況不同嚴(yán)重程度慢阻肺患者吸入支氣管舒張劑后FEV1和FVC改善的程度不同。嚴(yán)重程度越重者其FEV1增加越少，與之相反，F(xiàn)VC卻增加越多張富強(qiáng)、鄭勁平，等。中華結(jié)核和呼吸雜志2010ml第26頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五27支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性結(jié)果分析

輕度氣道縮窄者，氣道可逆性低

分泌物堵塞舒張藥物的吸入方法不當(dāng)

對吸入藥物不敏感臨床用藥的停藥時間不足，檢查前已用舒張劑氣道炎癥嚴(yán)重

狹窄的氣道無可舒張性第27頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五28變量哮喘COPDACOSBD使用前或后

FEV1/FVC正常可存在不存在不存在(除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7氣流受限(可自行或治療后改善）需要診斷

(GOLD)常存在FEV1>80%預(yù)計(jì)值可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度氣流受限-GOLD分類中A&B類)輕度ACOS中可存在FEV1<80%預(yù)計(jì)值可存在(是哮喘急性加重的危險因素）提示氣流受限的嚴(yán)重程度&未來事件風(fēng)險提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來事件風(fēng)險BD使用后

FEV1較基線增量

>12%&200ml常在某些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1低時更常見BD使用后FEV1較基線增量

>12%&400ml更高幾率為哮喘通常為COPD但也要考慮ACOS可存在ACOS=重疊綜合征，BD=支氣管舒張劑舒張?jiān)囼?yàn)在慢性氣道疾病診斷

和鑒別診斷中的應(yīng)用第28頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五29慢阻肺的肺功能特點(diǎn)歸納氣流阻塞FEV1↓、FEV1/FVC↓

、PEF↓氣道阻力增加Raw↑、sGaw↓、R5-R20↑、X5↓不可逆或部分可逆性改變擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC<0.7；FEV1↑，F(xiàn)VC↑氣道反應(yīng)性輕度增加PD20-FEV1↑肺容量改變FRC、RV、TLC、RV/TLC↑；VC（FVC）↓彌散能量下降DLco↓、DLco/VA↓氣體分布不均N2／L>2.5％運(yùn)動心肺功能下降VO2max↓、6MWT↓第29頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五30內(nèi)容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義診斷金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重度分級療效評估依據(jù)隨訪及預(yù)后判斷注意事項(xiàng)第30頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五31GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

慢阻肺的診斷金標(biāo)準(zhǔn)GOLD2011～2016具有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相關(guān)高危因素的患者都應(yīng)考慮COPD的臨床診斷出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時需要進(jìn)行肺量計(jì)檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70

，則可進(jìn)一步確認(rèn)持續(xù)氣流受限的存在，繼而明確COPD的診斷GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56Normal

Obstructive癥狀慢性咳嗽呼吸困難暴露在危險因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/室外污染必須進(jìn)行肺功能檢查確診è

咳痰

第31頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五32020406080100120FEV1/FVC<70%FEV1/FVC=>70%氣流受限嚴(yán)重度分級——基于FEV1

重度中度限制性障礙正?；蚋呶］p度FEV1%預(yù)計(jì)值極重度第32頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五33GOLD指南慢阻肺嚴(yán)重程度評估ACDB風(fēng)險（GOLD氣流受限分類）4321≥210mMRC<2mMRC≥2CAT<10CAT≥10風(fēng)險（急性加重史）癥狀（mMRC或CAT評分）GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(2011).SummaryHandout.第33頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五34FletcherCandPetoR.BMJ1977;1:164慢阻肺的肺功能變化VestboJ,etal.NEJM2011肺功能衰減率平均約40ml/年，最快可達(dá)180ml/年第34頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五35LangeP,etal.NEnglJMed2015;373:111-22.輕癥慢阻肺的肺功能衰減率高于肺功能已明顯減退者基線FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：非慢阻肺基線FEV1<80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：非慢阻肺基線FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：慢阻肺基線FEV1<80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：慢阻肺第35頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五36FletcherCandPetoR.BMJ1977;1:164慢阻肺發(fā)病的肺功能變化軌跡提示慢阻肺的個體化差異的肺功能變化趨向LangeP,etal.NEJM2015;373:第36頁，共44頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)52分，星期五37肺功能檢查

可用于對治療效果的評價及病情追蹤Scanlonetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:381-390.一年中不同隨診時間(AV)727476788082Baseline第1次隨診第2次隨診第3次隨診第4次隨診第5次隨診FEV1測值(%)持續(xù)戒煙持續(xù)吸煙13437231525420814623352059181816522682840507541599673124肺臟健康研究1（LHS1）為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)