癲癇的護(hù)理查房詳解

癲癇的護(hù)理查房詳解演示文稿第一頁，共四十五頁。（優(yōu)選）癲癇的護(hù)理查房第二頁，共四十五頁。病史匯報321男14歲，因診斷癲癇十四年走路不穩(wěn)十余天入院于2016-02-21患兒出生四天因抽搐在上海兒童中心醫(yī)院診斷癲癇，予口服維生素B6苯巴比妥鈉，奧卡西平及中藥治療，近2-3年來患兒抽搐次數(shù)較前增加，約一天2次，抽搐是神智不清，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，口角歪向一邊，四肢抖動，伴小便失禁第三頁，共四十五頁。病史匯報一分鐘可緩解，無明顯晝夜規(guī)律。近十余天前患兒稍有鼻塞、流涕，偶有咳嗽，無咳痰，出現(xiàn)走路不穩(wěn)，家人至附近診所給予輸液治療三天，鼻塞流涕減輕，仍走路不穩(wěn)，且不能獨(dú)站，進(jìn)食減少，現(xiàn)家人為求進(jìn)一步診治來我院。第四頁，共四十五頁。病史匯報入院查體：T37.0℃BP118/71mmHg神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，呼吸尚平，面色蒼黃，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，眼神不靈活，對光反射存在。無心前區(qū)隆起，心率86次/分，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無脹氣。第五頁，共四十五頁。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞11.2610^9/l磷酸肌酸461IU/l30-200IU/lVD12.54ng/nl成人<20小兒<15缺乏鈉134mmol/l鈣1.4mmol/l1.42-1.9mmol/l鐵6.82mmol/l7.6-9.85mmol/l血糖5.9mmol第六頁，共四十五頁。初步診斷：1.癲癇2.上呼吸道感染。診療計(jì)劃：給予單磷酸阿糖腺苷抗感染，甘露醇降顱壓、補(bǔ)液等對癥支持治療。第七頁，共四十五頁。病情發(fā)展2016-2-2209：23患兒夜間未再抽搐，有時進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，打噴嚏，無咳痰及呼吸困難，無腹痛腹瀉，無抽搐發(fā)作。2016-2-2212：47患兒突發(fā)出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻凝視，四肢強(qiáng)直抖動，立即給予魯米那鎮(zhèn)靜，抽搐約1分鐘逐漸緩解。2016-2-2214：20患兒再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻凝視，四肢強(qiáng)直抖動，口吐白沫，持續(xù)約40s后自行緩解，口腔分泌物較多，予吸痰保持呼吸道通暢。第八頁，共四十五頁。2016-2-2301：19患兒于1：15左右睡眠中出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻凝視，四肢抖動，稍有口吐白沫，持續(xù)約30s后自行緩解，暫未予特殊處理。2016-2-2305：58患兒于5:50左右睡眠中再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻凝視，雙上肢強(qiáng)直抖動，稍有口吐白沫，予魯米那鎮(zhèn)靜，持續(xù)約1分鐘漸緩解。第九頁，共四十五頁。2016-2-2309：54患兒昨日陣發(fā)性抽搐，發(fā)作時間短，抽搐程度不重，體溫正常，食欲好。神志清楚，癡呆貌，呼吸平穩(wěn)，面色如常，全身皮膚無皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜及全身皮膚無黃染，彈性可。25羥維生素D12.54ng/ml.肌注維生素D第十頁，共四十五頁。2016-2-2411：10今董建華副主任醫(yī)師查房，患兒白天未見抽搐發(fā)作，夜間仍陣發(fā)性抽搐，發(fā)作時間短，抽搐程度不重，約于幾秒鐘可自行緩解。抽搐間歇期精神反應(yīng)尚可，體溫正常，食欲好，無嘔吐，無腹瀉，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，大小便正常。患兒檢查25羥維生素D12.54ng/ml，明顯低于正常，昨日已經(jīng)給予維生素D肌注補(bǔ)充，微量元素檢查：鈣元素1.40mmol/L,銅元素：9.36微mol/L,鐵元素：6.82mmol/L，鉛元素：76.24微mol/L，鋅元素：76.2微mmol/L，鎂元素：1.25mmol/L，稍有異常。追問病史，患兒自出生后反復(fù)抽搐，外院已反復(fù)使用多種抗癲癇藥物，但控制一直不理想，屬于難治性癲癇。第十一頁，共四十五頁。2016-2-2509：21患兒昨日仍陣發(fā)性抽搐，大多數(shù)發(fā)作時間短，抽搐程度不重，約于幾秒鐘可自行緩解，僅一次在靜推安定后不久出現(xiàn)抽搐發(fā)作程度較重，體溫平，無嘔吐腹瀉，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，大小便正常。查體：神志清楚，癡呆貌，呼吸平穩(wěn)，鼻翼無煽動。今日抗癲癇藥卡馬西平聯(lián)合丙戊酸鈉應(yīng)用，加入?yún)Ⅺ溁钛?，增加維生素B6劑量。第十二頁，共四十五頁。02.29患兒精神好轉(zhuǎn)，體溫正常，四肢可自主活動，昨日出現(xiàn)兩次小抽發(fā)作時間短，無嘔吐腹瀉，無咳嗽痰鳴第十三頁，共四十五頁。知識回顧；癲癇發(fā)作和癲癇癲癇發(fā)作

是由于腦部神經(jīng)元發(fā)作性異常放電引起腦功能障礙的一組臨床癥狀，表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、精神行為異常等，多數(shù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間短暫呈自限性。第十四頁，共四十五頁。癲癇

由多種原因引起的腦部慢性疾患，是腦內(nèi)神經(jīng)元反復(fù)發(fā)作性異常放電導(dǎo)致突發(fā)性、暫時性腦功能失常，臨床出現(xiàn)意識、運(yùn)動、感覺、精神或自主神經(jīng)運(yùn)動障礙。多數(shù)癲癇在兒童期發(fā)病。第十五頁，共四十五頁。病因1遺傳因素多數(shù)為單基因遺傳，病例基因影響到神經(jīng)細(xì)胞膜的例子通道，使癲癇發(fā)作閾值降低而發(fā)作。第十六頁，共四十五頁。病因2腦內(nèi)結(jié)構(gòu)異常多種先天后天性腦損傷產(chǎn)生異常放電的致病灶或降低了閾值發(fā)作3誘發(fā)因素如年齡內(nèi)分泌，睡眠等均勻與癲癇發(fā)作有關(guān)第十七頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)-一癲癇發(fā)作

一癲癇發(fā)作1局灶性發(fā)作1）單純局灶性發(fā)作：臨床以據(jù)造型發(fā)作最為常見，表現(xiàn)為面頸四肢某部分的強(qiáng)直或陣攣性抽動，頭，眼持續(xù)同向偏斜，無意識喪失

第十八頁，共四十五頁。2）復(fù)雜局灶性發(fā)作：意識部分喪失，精神行為異常，如吞咽，摸索，自語，咀嚼等。局灶性發(fā)作時局部的神經(jīng)元異常放電可向腦的其他部位擴(kuò)散甚至波及全腦而繼發(fā)全身性發(fā)作。第十九頁，共四十五頁。2全面性發(fā)作

1）強(qiáng)直--陣攣發(fā)作又稱大發(fā)作，以意識障礙，全身抽搐為特點(diǎn)，占癲癇發(fā)作的81%發(fā)作時突然意識喪失，全身骨骼肌出現(xiàn)劇烈的強(qiáng)直性收縮，呼吸機(jī)的強(qiáng)直收縮將肺內(nèi)空氣壓出，發(fā)出尖叫聲，呼吸暫停，發(fā)紺，常有舌咬傷，尿失禁發(fā)生。強(qiáng)直癥狀持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒后出現(xiàn)較長時間反復(fù)的痙攣，即全身肌肉節(jié)律性抽搐，口吐白沫，持續(xù)約1-5分鐘，發(fā)作后深睡，醒后頭痛，嗜睡，乏力等第二十頁，共四十五頁。

強(qiáng)直--陣攣發(fā)作分為幾期：A先兆期：約15%有先兆，上腹部不適、情緒不穩(wěn)及感覺異常B強(qiáng)直期：突然意識喪失，全身肌肉強(qiáng)直收縮，瞳孔散大，光反應(yīng)消失，口唇青紫，約10~20秒C陣攣期：全身肌肉有節(jié)律的收縮，約1~3分鐘D恢復(fù)期：呈昏睡狀態(tài)，經(jīng)數(shù)分鐘~數(shù)小時不等第二十一頁，共四十五頁。2）失神發(fā)作意識喪失未主要癥狀，雙眼凝視，正在進(jìn)行的活動突然停止，持續(xù)數(shù)秒后恢復(fù)，對所發(fā)生的情況并無記憶。發(fā)作次數(shù)頻繁，每天可發(fā)生數(shù)十次。第二十二頁，共四十五頁。3）失張力發(fā)作發(fā)作時肌肉張力突然短暫性意識喪失，同時伴有意識障礙。若累計(jì)全身肌肉，可暈倒，傷及頭部。4）陣攣性發(fā)作，最常見的嬰兒發(fā)作，表現(xiàn)為點(diǎn)頭，伸臂、彎腰、踢腿。第二十三頁，共四十五頁。二癲癇綜合癥部分患兒具有一組相同的癥狀與體征1）良性癲癇2-14歲多見，其中9-10歲為發(fā)病高峰，多數(shù)患兒于入睡后或覺醒前呈局灶性發(fā)作，從口面部開始，如喉頭發(fā)聲面部抽搐，唾液增多等，很快發(fā)展至全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作意識喪失?；純褐橇Πl(fā)育正常，體檢無異常，有家族史，藥物控制良好。一般15-19歲前停止發(fā)作。第二十四頁，共四十五頁。2失神癲癇起病3-13歲，6-7歲為高峰，女孩發(fā)病多于男孩。常因過度換氣、情緒及注意力改變而誘發(fā)，表現(xiàn)為頻繁而短暫的失神發(fā)作。每日數(shù)次甚至數(shù)十次，每次發(fā)作數(shù)秒，意識障礙突然發(fā)生，突然恢復(fù)。發(fā)作時不跌到，發(fā)作后不能回憶發(fā)作情況，無頭痛嗜睡等癥狀。體檢無異常。預(yù)后良好，用藥容易控制。第二十五頁，共四十五頁。3嬰兒痙攣又稱WEST綜合癥多在嬰兒生后4-7個月為發(fā)病高峰，頻繁的強(qiáng)直痙攣發(fā)作，表現(xiàn)為屈曲性、伸展性和混合性。屈曲性發(fā)作時嬰兒呈點(diǎn)頭屈腿狀，伸展性發(fā)作表現(xiàn)為角弓反張、肢體頻繁顫動，在入睡不久和剛醒時加重。若患兒病前有腦損傷，精神運(yùn)動發(fā)育異常。多數(shù)患兒可能遺留智力障礙。若患兒病前無腦損傷，早期接受治療后，約40%患兒的智力與運(yùn)動發(fā)育可基本正常。第二十六頁，共四十五頁。癲癇一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)達(dá)30分鐘以上者。臨床多見強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)，為兒科急癥。三）癲癇持續(xù)狀態(tài)第二十七頁，共四十五頁。四睡眠障礙：

癲癇患兒睡眠習(xí)慣多較差，發(fā)生睡眠障礙的可能性很大。睡眠障礙可導(dǎo)致睡眠降低，影響癲癇的控制及患兒的行為、神經(jīng)心理發(fā)育、診斷和解決睡眠問題可促進(jìn)癲癇發(fā)作的控制。第二十八頁，共四十五頁。幾個名詞1暈厥是一種廣泛腦供血不足導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而引起短暫意識喪失的綜合征。常見原因有反射性，心源性，腦源性等。2癔病見下表第二十九頁，共四十五頁。

癲癇癔病無明顯誘因精神因素發(fā)作突然緩慢意識喪失神清瞳孔散大正常小便失禁無持續(xù)時間短相對較長可自然恢復(fù)暗示可停止第三十頁，共四十五頁。

輔助檢查典型腦電圖

棘波、尖波、棘-慢復(fù)合波等癲癇樣波

影像學(xué)檢查

CT、MRI第三十一頁，共四十五頁。第三十二頁，共四十五頁。治療要點(diǎn)1、抗癲癇藥物先選單種藥物，從小劑量開始至完全控制發(fā)作，如單種藥物不能控制，可選用多種藥物聯(lián)合治療。一般在服藥后2-4年完全不發(fā)作，再經(jīng)3-6月的逐漸減量可停藥。抗癲癇的藥物丙戊酸鈉、氯硝西泮。新型抗癲癇藥物左乙拉西坦作為添加治療對4歲以上兒童部分性發(fā)作和難治性癲癇兒童安全有效。第三十三頁，共四十五頁。治療要點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)時，可靜脈注射足量的安定（地西泮），可于1-2分鐘內(nèi)止驚，必要時0.5-1小時后重復(fù)使用，24小時內(nèi)可用2-4次。用藥同時采取支持療法，維持正常生病體征。發(fā)作停止后，立即開始長期抗癲癇治療。第三十四頁，共四十五頁。治療要點(diǎn)手術(shù)治療首先患兒必須被診斷為抗癲癇藥物治療無效的難治性癲癇，然后在充分進(jìn)行術(shù)前評估的前提下實(shí)施手術(shù)治療。如顳葉病灶切除等，可安全治愈或不同程度地改善癲癇狀態(tài)。但伴有進(jìn)行性大腦疾病、嚴(yán)重精神障礙等患兒禁忌手術(shù)。第三十五頁，共四十五頁。發(fā)作時治療：安定10mg/支iv、魯米那0.g/至im或iv癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：立即給予安定10mgiv，必要時可重復(fù)給藥。不能糾正者用米達(dá)唑侖泵入其它：吸氧、脫水、抗感染、補(bǔ)液、注意電解質(zhì)口服丙戊酸鈉，德巴金等。該患兒應(yīng)用丙戊酸鈉口服我們科室常用治療第三十六頁，共四十五頁。常用抗癲癇藥及不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)特異反應(yīng)苯妥英鈉（PHT）腸道癥狀、毛發(fā)增多、齒齦增生、面容粗糙、復(fù)視、精神癥狀、小腦癥骨髓、肝、心損害、皮疹卡馬西平（CBZ）腸道癥狀、復(fù)視、嗜睡、體重增加、小腦癥骨髓與肝損害、皮疹苯巴比妥（PB）復(fù)視、嗜睡、認(rèn)知與行為異常少見丙戊鹽酸（VPA）肥胖、毛發(fā)減少、嗜睡、震顫、踝腫脹、肝功能異常骨髓與肝損害、胰腺炎托吡酯（TPM）震顫、頭痛、頭暈、胃腸道癥狀、精神癥狀、體重減輕、小腦癥拉莫三嗪（LTG）頭暈、嗜睡、惡心兒童多見第三十七頁，共四十五頁。常見護(hù)理診斷/問題有窒息的危險與喉痙攣、呼吸道分泌物增多有關(guān)。有受傷的危險與癲癇發(fā)作時抽搐有關(guān)。

焦慮恐懼與癲癇突然發(fā)作以及對病情的不了解有關(guān)潛在并發(fā)癥腦水腫、酸中毒、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。知識缺乏：患兒家長缺乏癲癇發(fā)作的急救知識及正確服用的藥物的知識。四、癲癇發(fā)作和癲癇第三十八頁，共四十五頁。護(hù)理措施--有窒息的危險保持呼吸道通暢：患者癲癇發(fā)作時應(yīng)幫助其取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前；松解領(lǐng)帶、衣扣和褲帶；及時清理口鼻分泌物；立即放置壓舌板，防止舌咬傷，必要時用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利呼吸道通暢。o：患兒發(fā)作后可恢復(fù)，沒有發(fā)生窒息，呼吸道通暢第三十九頁，共四十五頁。病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等；觀察發(fā)作的類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時間與頻率；觀察發(fā)作停止后病人意識是否完全恢復(fù)，有無頭痛、疲乏及行為異常。第四十頁，共四十五頁。護(hù)理措施—有受傷的危險安全防護(hù)護(hù)理作時勿強(qiáng)行按壓患兒肢體，以免引起骨折?；純喊d癇發(fā)作時要保護(hù)患兒肢體，防止抽搐時造成皮膚破損，骨折或脫臼，墜床等。移開周圍可能造成患兒受傷的物品，拉好床欄，專人守護(hù)。意識恢復(fù)后仍要加強(qiáng)保護(hù)，以防因身